急診和急救醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的感染與抗生素治療

急診和急救醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的

感染與抗生素治療復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院復(fù)旦大學(xué)呼吸病研究所上海市院內(nèi)感染質(zhì)控中心何禮賢12按學(xué)科專業(yè)分：內(nèi)科、外科、婦科、兒科、 皮膚科……按發(fā)病學(xué)分：急性、亞急性、慢性、原發(fā)、 繼發(fā)12急診和急救醫(yī)學(xué)領(lǐng)域感染按嚴(yán)重性和緊迫性分（最有意義）急診和急救醫(yī)學(xué)領(lǐng)域感染按嚴(yán)重性和緊迫性分（最有意義）不危及生命的感染：上呼吸道輕、中度下呼吸道感染泌尿道感染可能危及生命的感染：中、重度感染高危病原體感染（MDR菌、病毒、真菌）明顯危及生命的感染：可能危及生命的感染+下列情形之一嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病、免疫抑制生命體征異?；虺霈F(xiàn)SIRS累及多器官的感染或系統(tǒng)性感染Friedman報(bào)道1958~1997急診科

1069例嚴(yán)重感染平均年齡：57y，高峰無(wú)變化病死率：49.7%，早期死亡居多，隨時(shí)間延長(zhǎng)病死率有所下降部位：肺部感染增加病原體：G+菌增加復(fù)合感染和雙重感染增加：58~79年10%，80~97年31%0304050102上海某區(qū)中心醫(yī)院1991.1~2000.12

急診病例分析5年間202852例急診，老年（>60歲）占34.8%，呈逐年上升趨勢(shì)；老年感染性疾病占急診老年就診病例的32.2%老年感染組病死率27.5%，老年非感染組病死率3.0%感染類型：

AECOPD構(gòu)成比47.9%，病死率61.7%

肺炎 11.0%15.2%

感染性腹瀉8.2% 3.3%

泌尿道感染7.8%6.1%

膽道感染 6.4% 2.0%

其他 18.7% 17.7%急診科中、重癥感染診治要點(diǎn)診斷和鑒別診斷：開(kāi)闊思路，調(diào)動(dòng)一切可能的技術(shù)手段高度重視病原學(xué)診斷抗菌治療前或調(diào)整抗菌治療前留取微生物診斷標(biāo)本重癥感染病例要抽血培養(yǎng)有腔隙積液者必須作診斷性穿刺抗菌治療早期、廣譜、足量經(jīng)驗(yàn)性治療與目標(biāo)治療的統(tǒng)一優(yōu)化抗生素治療的新策略：輪換、循環(huán)用藥或策略性換藥、降階梯、短程……中、重度下呼吸道感染優(yōu)選頭孢吡肟治療的臨床支持證據(jù)較其他頭孢菌素類抗菌譜更廣，更均衡，全面覆蓋中重度下呼吸道感染常見(jiàn)G+和G-菌。01對(duì)多耐藥菌如PRSP、PA和產(chǎn)AmpC和大部分產(chǎn)ESBLs的腸桿菌科細(xì)菌有良好抗菌活性02對(duì)β-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定性高，且不容易誘導(dǎo)β-內(nèi)酰胺酶的?生。03主要經(jīng)腎排泄，而腎毒性低。04經(jīng)腸道排泄少，對(duì)腸道菌群影響很少，副作用發(fā)生率低05頭孢吡肟的作用特點(diǎn)頭孢吡肟治療下呼吸道感染的臨床研究

治療CAP頭孢吡肟治療中、重度細(xì)菌感染的多中心對(duì)照研究南美(巴西、墨西哥、秘魯、阿根廷)：多中心、開(kāi)放、對(duì)照研究(Ⅱ)病例CAI肺炎(N=196)UTI(N=65)IAI(N=38)Sepsis(N=18)APACHⅡ>5~19分方法吡肟1～2gIVbid

對(duì)照藥(氨芐青、唑啉、曲松±AMG)

根據(jù)需要聯(lián)和萬(wàn)古、MAL、甲硝唑結(jié)果結(jié)論吡肟治療中、重度CAI與廣譜聯(lián)合治療比較作為初始經(jīng)驗(yàn)性治療高效安全BragJInfectDis2002;6:206臨床成功率細(xì)菌學(xué)成功率不良反應(yīng)率吡肟90％97％16％對(duì)照藥83％96％19％頭孢吡肟與頭孢曲松治療住院CAP的比較美國(guó)：多中心、隨機(jī)、開(kāi)放、對(duì)照研究(10個(gè)中心、12個(gè)月)(Ⅱ)病人≥18y按標(biāo)準(zhǔn)住院的CAP，中度81.4％～82.1％，余為輕度。方法吡肟2.0IVq12h曲松1.0IVq12h結(jié)果臨床療效吡肟95％(38/40)

曲松97.8％(45/46) 95%CI-5.1%~10.8%結(jié)論吡肟和曲松治療住院CAP一樣有效AAC1998;42:729頭孢吡肟治療老年人CAP加拿大：多中心、隨機(jī)、雙盲研究(15個(gè)中心)(Ⅰ)病人和方法吡肟(N=67)曲松(N=61)年齡77.7±7.077.9±7.1(65～98)(66～93)COPD59.7%54.1%哮喘25.4%19.7%心血管病86.6%83.6%糖尿病14.9%21.3%吸煙史43.3%31.1%藥物2.0q12h1.0q12h療程5.8±2.4d6.7±2.7d(P=0.06)結(jié)果結(jié)論：治療老年人CARTIs，頭孢吡肟是一 種合適的選擇JAC1999;43:549吡肟曲松臨床成功率79.1％75.4％隨訪成功率91.7％86.5％頭孢吡肟與頭孢他啶治療CARTIs的比較研究

(Ⅱ)法國(guó)：多中心、隨機(jī)、開(kāi)放、對(duì)照研究(2:1)吡肟他啶滿意不滿意滿意不滿意細(xì)菌學(xué)證明肺炎38(88%)5(12%)19(90%)2(10%)無(wú)細(xì)菌學(xué)證明肺炎20(83%)4(17%)9(82%)2(18%)AECOPD7031中葉膿腫0100合計(jì)65(87%)10(13%)31(86%)5(14%)細(xì)菌清除率95%97%結(jié)論：吡肟1.0bid與他啶1.0tid治療CARTIs同樣有效和良好耐受性JAC1993;31:165中國(guó)上海：多中心、開(kāi)放、隨機(jī)、對(duì)照研究(Ⅰ-Ⅱ)

研究特色：增加生命質(zhì)量評(píng)估指標(biāo)表1生命質(zhì)量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)分級(jí)咳嗽胸痛食欲生活自理能力神志及精神狀態(tài)每項(xiàng)評(píng)分-無(wú)無(wú)佳完全自理,輕松完成清楚,反應(yīng)敏捷,樂(lè)觀10+輕輕(隱痛,偶有)一般基本自理,費(fèi)力尚清,較敏捷,較樂(lè)觀20++中(咳嗽較頻，不影響睡眠)中(較劇)差,食無(wú)味大部分需別人幫助時(shí)有模糊,較遲鈍,對(duì)疾病治療信心不足30+++重(頻咳，影響睡眠)重(劇,持續(xù)時(shí)間長(zhǎng))不思飲食完全不能自理神志不清40表2二組病例治療前一般情況及病情嚴(yán)重程度比較組別例數(shù)一般情況嚴(yán)重程度基礎(chǔ)疾病曾用抗生素性別年齡(歲)體重(kg)中度重度有無(wú)有無(wú)男女CFP組62412159±1961±10451434283923CTZ組59401963±1659±10401940193623檢驗(yàn)值X2＝0.04#t＝1.240*t＝0.994*X2＝0.33#X2＝2.14#X2＝0.05#P值0.8450.2170.3220.5650.1440.830注：?？ǚ綑z驗(yàn)，*獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)表2二組病例治療前一般情況及病情嚴(yán)重程度比較注：?？ǚ綑z驗(yàn)，*獨(dú)立樣本t檢驗(yàn),^Ridit檢驗(yàn)組別體溫白細(xì)胞總數(shù)(×109/l)生命質(zhì)量總評(píng)分APACHⅡ評(píng)分療程(d)37.5~39℃<39~40℃≥40℃<1010~14.915~19.9≥20CFP組44162203291111±223.6±2.48.2±1.7CTZ組44132153473116±213.4±2.98.6±2.2檢驗(yàn)值Z＝0.421^Z=0.720^t=1.397*t=0.393*t=0.913*P值0.6740.4720.1650.6950.363表3二組病例臨床療效比較組別例數(shù)痊愈顯效進(jìn)步無(wú)效痊愈率(%)有效率(%)Ridit檢驗(yàn)P值CFP中度肺炎組452715306093.3Z＝1.2220.222CTZ中度肺炎組4019152447.585CFP重度肺炎組17472423.564.7Z＝0.1480.882CTZ重度肺炎組19566226.357.9合計(jì)CFP組6231225450.085.5Z＝1.2810.200CTZ組5924218640.776.3表4二組病例治療前后生命質(zhì)量評(píng)分比較組別例數(shù)治療前第3d第7d結(jié)束時(shí)治療前后比較P值CFP組62111±2289±2172±2065±18t＝14.950.000CTZ組59116±21102±2480±2273±23t=14.080.000組間比較t＝1.397t＝3.160t＝2.131t＝2.054P=0.165P=0.002P=0.035P=0.042何禮賢等.中華結(jié)核和呼吸雜志2000;23:689HAP治療

多中心前瞻、單盲、隨機(jī)研究

270例進(jìn)入評(píng)價(jià)(96%)，66%MV，細(xì)菌學(xué)評(píng)價(jià)180例(67%)，綠膿70例，ESBLs28例臨床成功率 CFP59% IMP57%

細(xì)菌清除率52% 44%頭孢吡肟(馬斯平)與亞胺培南治療ICU內(nèi)HAP(Ⅱ)

由于耐藥導(dǎo)致失敗 CFP 5.3% IMP5.8%

療程中出現(xiàn)耐藥 4.1% 6.9%

方案完成后30天病死率 31% 27% HAP導(dǎo)致死亡 11/132 8/138

不良反應(yīng)發(fā)生率 57%48%

結(jié)論：馬斯平(頭孢吡肟)和IMP單藥治療ICU內(nèi)HAP一樣有效頭孢吡肟(馬斯平)與亞胺培南治療ICU內(nèi)HAP13thECCMIDAECOPD治療

頭孢吡肟治療COPD下呼吸道感染的研究中國(guó)青島：?jiǎn)沃行?、開(kāi)放、隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(Ⅱ-Ⅲ)

病例：65例中/重度＝13/52，平均年齡61±6歲頭孢吡肟(N=32)頭孢他啶(N=33)T>38℃28(87.5%)26(78.8%)合并肺炎24(75%)26(78.8%)雙側(cè)肺炎1012COPD病程13±513±5有效率90.6％87.8％痊愈率68.8％60.6％細(xì)菌清除率31/34(91%)28/31(90%)結(jié)果：中國(guó)抗感染化療雜志2003;3:1432003Aids頭孢吡肟治療

青霉素類或其他頭孢菌素?zé)o效的肺炎(一)頭孢吡肟治療青霉素類或其他頭孢菌素?zé)o效肺炎患者的臨床療效(n=325)70.877.466.175.848.3020406080100總體女性男性中度重度臨床有效率(%)P=0.026P<0.001對(duì)于青霉素類和其他頭孢菌素治療無(wú)效的肺炎患者，頭孢吡肟總臨床有效率為71%(n＝325)。Saitl

A,etal.JpnJChemother2002;50(1):29-462003Aids頭孢吡肟治療

青霉素類或其他頭孢菌素?zé)o效的肺炎(二)頭孢吡肟治療青霉素類或其他頭孢菌素?zé)o效肺炎患者的微生物學(xué)療效(186株)對(duì)于青霉素類和其他頭孢菌素治療無(wú)效的肺炎患者，頭孢吡肟治療后細(xì)菌清除率仍可達(dá)80%以上。87.978.692.682.6020406080100曾應(yīng)用青霉素類者曾應(yīng)用其他頭孢菌素者產(chǎn)β內(nèi)酰胺酶菌株不產(chǎn)β內(nèi)酰胺酶菌株細(xì)菌清除率(%)頭孢吡肟安全性（1）NeuHC.AmJMed.1996Jun24;100(6A):68S-75S.馬斯平?腎毒性低，即使高劑量用藥（>2000mg/天）出現(xiàn)BUN上升（≥50mg/dl）的只有0.2%頭孢吡肟與頭孢他啶對(duì)腎功能的影響0.2%0.5%00.10.20.30.40.50.6頭孢吡肟頭孢他啶患者比例（%）BUN≥50mg/dl頭孢吡肟安全性（2）M.L.VANOGTROP,H.F.L.GUIOT,ANTIMICROBIALAGENTSANDCHEMOTHERAPY,May1991,p.976-982馬經(jīng)胃腸道分泌少，不影響胃腸道正常菌群

藥物劑量mg/kg胃腸道排泄糞便內(nèi)白色念珠菌糞便內(nèi)弗氏檸檬酸桿菌馬斯平1000.2%——頭孢他啶1603%—↑頭孢曲松8011%↑↑頭孢哌酮40037%↑↑頭孢吡肟安全性（3）NeuHC..AmJMed.1996Jun24;100(6A):68S-75S.CornelyOA,etal.AnnHematol2002;81(1):37-43.

副作用發(fā)生率低，腹瀉發(fā)生率低

1.7%3.2%6.5%17%05101520頭孢吡肟頭孢他啶頭孢吡肟頭孢曲松患者比例（%）ATS關(guān)于最初經(jīng)驗(yàn)性治療（Ⅳ組A）病原體治療肺炎鏈球菌（包括DRSP）軍團(tuán)菌流感嗜血桿菌腸道GNB金葡菌肺炎衣原體呼吸道病毒其它靜脈應(yīng)用β－內(nèi)酰胺類，（頭孢噻肟、頭孢曲松）＋靜脈大環(huán)內(nèi)酯類(阿奇霉素)或靜脈氟喹諾酮類ATS關(guān)于最初經(jīng)驗(yàn)性治療（Ⅳ組B）病原體治療前述所有病原體＋銅綠假單孢菌選擇性靜脈內(nèi)抗假單孢菌β－內(nèi)酰胺類（頭孢吡肟、亞胺培南、美羅培南、哌拉西林/三唑巴坦＋靜脈內(nèi)抗假單孢菌喹諾酮（環(huán)內(nèi)）或選擇性靜脈內(nèi)抗假單孢菌β－內(nèi)酰胺類＋靜脈內(nèi)氨糖苷類＋大環(huán)內(nèi)酯（阿奇）/肺抗假單孢菌喹諾酮類2005ATS指南

MDR引起HAP、HCAP和VCA的危險(xiǎn)因素先前90d內(nèi)接受過(guò)抗菌藥物住院≥5d在社區(qū)或特殊醫(yī)院病房中存在高頻率耐藥HCAP存在危險(xiǎn)因素最近90d內(nèi)住院≥2次居住在護(hù)理之家或擴(kuò)大護(hù)理機(jī)構(gòu)家庭靜脈治療（包括抗菌素藥物）

30d內(nèi)慢性透析治療家庭傷口護(hù)理家庭成員攜帶、MDR病原體免疫抑制性疾病和/或治療無(wú)MDR已知危險(xiǎn)因素、早發(fā)性、任何嚴(yán)重度

HAP、VAP的最初經(jīng)驗(yàn)型治療可能病原體推薦抗菌藥物肺鏈頭孢曲松、或左氧、莫西、環(huán)丙、或氨芐青/舒巴坦，或艾他培南流桿MSSA敏感的腸道GNB大腸肺克變形沙雷晚發(fā)、MDR危險(xiǎn)因素和所有重癥肺炎經(jīng)驗(yàn)治療MDR銅綠（PA）產(chǎn)ESBL肺克不動(dòng)桿菌抗PA頭孢（CEF、CTD），或抗PA碳青霉烯類，或β-lact/酶抑制劑（P/T）

+抗PA-FQs（環(huán)丙、左氧），或AMG（阿米卡星、慶大、妥布）MRS利奈唑烷或萬(wàn)古軍團(tuán)菌MAL或FQsAJRCCM2005；171：38801關(guān)于初始治療、優(yōu)化治療和MDR病02原菌抗生素應(yīng)用的要點(diǎn)和推薦03特殊抗生素選擇應(yīng)根據(jù)當(dāng)?shù)匚⑸鷮W(xué)資料、費(fèi)用、有效性和處方限制等因素考慮（II）。04HCAP治療應(yīng)考慮耐藥病原菌可能性，而不必考慮住院發(fā)生肺炎的時(shí)間（II）。05不確當(dāng)治療（病原菌對(duì)所用藥物不敏感）是增加病死率和延長(zhǎng)住院時(shí)間的主要危險(xiǎn)因素，也是造成耐藥后最常見(jiàn)相關(guān)因素（II）。1對(duì)于最近接受過(guò)抗生素治療的病人選擇經(jīng)驗(yàn)性治療應(yīng)選擇不同類的藥物。2初始經(jīng)驗(yàn)性治療不能延誤。參考指南選擇治療可以使抗生素治療更確當(dāng)，但應(yīng)結(jié)合本地情況（II）。3經(jīng)驗(yàn)性治療需要使用合理劑量，以保證最大療效（I）。應(yīng)該靜脈給藥，在有良好治療反應(yīng)和胃腸功能耐受患者可改用轉(zhuǎn)換治療（II）。氣霧吸入抗生素沒(méi)有證明其在治療VAP中的價(jià)值（I），但在MDR－GNB感染全身抗生素不起反應(yīng)者可考慮作為輔助治療（III）。01可能為MDR感染者應(yīng)采用聯(lián)合治療（II）。除了可以增加初始經(jīng)驗(yàn)性治療的合理性外，沒(méi)有資料表明聯(lián)合治療優(yōu)于單藥治療（I）。聯(lián)合AMG方案如果有效，AMG應(yīng)在5-7d后停用（III）。選擇性藥物單藥治療可以用于沒(méi)有耐藥的嚴(yán)重HAP和VAP。在存在耐藥危險(xiǎn)的患者初始經(jīng)驗(yàn)性治療應(yīng)聯(lián)合用，直至下呼吸道病原菌培養(yǎng)結(jié)果確認(rèn)可單一用藥時(shí)（II）。02確當(dāng)?shù)某跏冀?jīng)驗(yàn)性治療應(yīng)努力將療程從傳統(tǒng)的14-21d縮短至7d，只要證明病原體不是PA，而且具有良好治療反應(yīng)（I）。01PA感染推薦聯(lián)合用藥，因?yàn)閱嗡幹委熞装l(fā)生耐藥。雖然聯(lián)合用藥不一定能防止耐藥，但可以避免治療不當(dāng)和無(wú)效（II）。02抗生素限制政策可以減少特殊耐藥菌的流行?？股靥幏降亩鄻踊╤eterogeneity）包括循環(huán)用藥可以減少整體耐藥率。但是遠(yuǎn)期效果尚不清楚（II）。03如果分離到產(chǎn)ESBL腸桿菌科細(xì)菌應(yīng)避免使用III-CS，最有效的藥物是碳青霉烯類（II）。Ⅳ-CS尚有爭(zhēng)議，酶抑制劑復(fù)方制劑尚待研究04全面覆蓋該類感染的主要病原菌臨床研究表明良好的療效和較高安全性(循證醫(yī)學(xué)Ⅰ-Ⅱ級(jí)證據(jù))不增加原有耐藥，不產(chǎn)生新的耐藥突變或選擇，最好還能降低現(xiàn)有耐藥頭孢吡肟符合上述要求！優(yōu)化抗生素經(jīng)驗(yàn)化治療的基本要求四、評(píng)述頭孢吡肟降低Ⅲ-CS耐藥率，適合策略性換藥或循環(huán)用藥，并有助于改善醫(yī)院內(nèi)微生物的生態(tài)平衡。分離耐藥株換用馬斯平2年以