經(jīng)皮氣管切開(kāi)術(shù)醫(yī)護(hù)配合

廊坊市第四人民醫(yī)院急診科榮廣成經(jīng)皮氣管切開(kāi)術(shù)

PDT臨床提示患者機(jī)械通氣超過(guò)10-14d嚴(yán)重多神經(jīng)病和肌病，患者嚴(yán)重肌無(wú)力，一定時(shí)間內(nèi)無(wú)法恢復(fù)；或者中度肌無(wú)力，一定時(shí)間內(nèi)無(wú)法脫機(jī)痰多、粘稠、咳嗽反射低下，不能拔管者病態(tài)肥胖和嚴(yán)重的睡眠窒息患者2次脫機(jī)失敗，或者第一次拔管后合并嚴(yán)重的并發(fā)癥如：心律失常、咽喉炎、重新插管困難等嚴(yán)重神經(jīng)功能缺損，比如呼吸中樞或者高頸髓受累?；蛘呱疃然杳缘幕颊哐屎聿磕[脹，勺狀軟骨骨折或者聲帶麻痹導(dǎo)致的上呼吸道梗阻1但PDT只適用于選擇性病例絕對(duì)相對(duì)2禁忌癥經(jīng)皮氣管切開(kāi)經(jīng)皮擴(kuò)張鉗氣管切開(kāi)經(jīng)皮擴(kuò)張器氣管切開(kāi)經(jīng)皮旋轉(zhuǎn)氣管切開(kāi)實(shí)際？切開(kāi)過(guò)程看似簡(jiǎn)單！這就要求我們理論扎實(shí)01動(dòng)手能力強(qiáng)02良好的醫(yī)護(hù)協(xié)作能力03什么是01良好的醫(yī)護(hù)02協(xié)作能力？03PDT的醫(yī)護(hù)配合操作后的醫(yī)護(hù)配合操作中的醫(yī)護(hù)配合操作前的醫(yī)護(hù)配合010203操作前的醫(yī)護(hù)配合醫(yī)生根據(jù)患者病情、身體情況等多方面資料決定行氣管切開(kāi)治療。向患者家屬詳細(xì)交代患者病情，為什么要做PDT，有哪些風(fēng)險(xiǎn)，出現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)如何處理等情況，并簽署知情同意書(shū)。01醫(yī)生評(píng)估患者氣管切開(kāi)困難程度。觀察患者是否有短頸，頸部活動(dòng)受限，下頜骨骨折等情況。02醫(yī)生下達(dá)PDT手術(shù)醫(yī)囑。03護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑準(zhǔn)備PDT各項(xiàng)事宜準(zhǔn)備經(jīng)皮氣管切開(kāi)套裝、聽(tīng)診器、繃帶、簡(jiǎn)易呼吸器、凡士林紗布、紗布、手套、藥品（利多卡因、生理鹽水、咪達(dá)唑侖或丙泊酚等）。準(zhǔn)備好吸痰裝置、吸氧裝置、備好呼吸機(jī)及插管裝置，搶救車推到床邊抽吸好丙泊酚或咪達(dá)唑侖，根據(jù)患者病情準(zhǔn)備好其他搶救藥物。對(duì)意識(shí)清醒的患者，護(hù)士應(yīng)有針對(duì)性的對(duì)其進(jìn)行有效的心理疏導(dǎo)。操作PDT可由一名或兩名護(hù)士和醫(yī)生配合進(jìn)行。1.護(hù)士協(xié)助患者取仰臥位，肩下墊枕，充分后仰，使頸部盡量伸展，口、咽、氣管在一條直線上。躁動(dòng)患者護(hù)士于患者頭部固定患者頭部。2.護(hù)士對(duì)患者進(jìn)行保護(hù)性約束。持續(xù)監(jiān)測(cè)患者心率、血壓、血氧等情況。3.未經(jīng)口或鼻氣管插管接呼吸機(jī)的患者應(yīng)用儲(chǔ)氧面罩給高濃度氧至少30min。4.機(jī)械通氣的患者應(yīng)用呼吸機(jī)給予100%氧氣至少15min。操作中的醫(yī)護(hù)配合231術(shù)前3-5min遵醫(yī)囑給予適量咪達(dá)唑侖或丙泊酚，使患者放松、鎮(zhèn)靜，避免術(shù)中躁動(dòng)。醫(yī)生進(jìn)行消毒鋪巾，同時(shí)護(hù)士打開(kāi)準(zhǔn)備好的套裝，麻藥等物品。醫(yī)生進(jìn)行相關(guān)物品的檢查。護(hù)士充分吸痰后，醫(yī)生于前正中線第二與第三氣管軟骨環(huán)間隙處，進(jìn)行局麻并作皮膚切口（橫向？縱向？）護(hù)士將經(jīng)口氣管插管部分退出，使其末端位于切口上。同時(shí)醫(yī)生將套管針經(jīng)氣管軟骨間隙穿入氣管內(nèi)，回吸有氣證實(shí)進(jìn)入氣管，退出針芯，置入導(dǎo)絲。依次應(yīng)用擴(kuò)張器擴(kuò)張皮下及氣管軟骨間隙，沿導(dǎo)絲置入氣切套管，與此同時(shí)護(hù)士充分吸痰并將原氣管插管拔出，醫(yī)生迅速拔出氣切套管管芯及導(dǎo)絲，將氣囊充氣并固定套管。護(hù)士再次充分吸痰后接呼吸機(jī)或給氧氣吸入。操作后的醫(yī)護(hù)配合護(hù)士嚴(yán)密觀察患者病情及氣管切開(kāi)處的情況，隨時(shí)報(bào)告醫(yī)生，以便及時(shí)予以處理。01術(shù)后護(hù)理出血觀察套管脫出的預(yù)防及護(hù)理氣道管理02PDT操作中的注意事項(xiàng)一定沿中線穿刺，確認(rèn)穿刺針已進(jìn)入氣管（注射器回抽可見(jiàn)大量氣體，但有時(shí)患者氣管內(nèi)分泌物較多，不一定有氣泡，可有痰液或血液）后往氣管內(nèi)注入少許麻藥以減輕導(dǎo)絲刺激，再進(jìn)行下一步操作。04擺好體位，確定穿刺點(diǎn)05術(shù)前評(píng)估01擴(kuò)張器浸水03術(shù)前檢查器械02PDT操作中的注意事項(xiàng)01皮膚切口可稍大些，如果切口過(guò)小，旋進(jìn)時(shí)皮膚隨之一起轉(zhuǎn)動(dòng)，增加了操作時(shí)的阻力，可以造成術(shù)者過(guò)度用力。02旋入擴(kuò)張器時(shí)，與地面約成45°，尖端指向足端。這樣可以使擴(kuò)張器走行于氣管腔內(nèi)，使容納旋轉(zhuǎn)擴(kuò)張器的空間延長(zhǎng)，而不是直接朝向氣管后壁。PDT操作中的注意事項(xiàng)旋入擴(kuò)張器時(shí)，助手一定要固定好導(dǎo)絲的位置，使其一直處于氣管腔內(nèi)。并不時(shí)檢驗(yàn)導(dǎo)絲是否能自由抽動(dòng)，如已抵住氣管后壁，則導(dǎo)絲不能抽動(dòng)。避免導(dǎo)絲受壓彎折繼而對(duì)后壁產(chǎn)生損傷。在旋入同時(shí)間斷輕輕向外提拉擴(kuò)張器，而不要一味下壓，可以降低后壁損傷發(fā)生率，當(dāng)感覺(jué)阻力較大時(shí)，可逆時(shí)針稍旋出一些，再順時(shí)針旋入，切不可使用蠻力。PDT操作中的注意事項(xiàng)擴(kuò)張器應(yīng)充分?jǐn)U張氣管前壁，（擴(kuò)張器旋出后見(jiàn)有氣泡從擴(kuò)張口冒出提示擴(kuò)張器已經(jīng)充分?jǐn)U張了氣管前壁）否則擴(kuò)張口過(guò)小不利于氣切套管置入。置入氣切套管時(shí)同樣需注意不可使用暴力，以免發(fā)生損傷。如置入困難，應(yīng)考慮到：插入氣管前間隙，需調(diào)整方向和深度氣管前壁擴(kuò)張不夠，需充分?jǐn)U張氣管塌陷或嚴(yán)重偏斜，需行常規(guī)氣管切開(kāi)術(shù)0102PDT操