慢性每日頭痛與中樞敏化(頭痛年會(huì))

慢性每日頭痛與中樞敏化蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)科趙紅如慢性每日頭痛的概念及分類(ICHD-3β)01慢性每日頭痛的危險(xiǎn)因素及發(fā)病機(jī)制02中樞敏化與慢性每日頭痛03慢性每日頭痛的治療04慢性每日頭痛(Chronicdailyheadache,CDH)是指一組慢性頭痛性疾病，頭痛頻率每月≥15天，未經(jīng)治療平均每日頭痛時(shí)間≥4小時(shí)，病程≥3個(gè)月[1-2]。CDH占世界總?cè)丝诘?1.0-3.9)%[3-4]。

新發(fā)每日頭痛新發(fā)每日持續(xù)頭痛（Newdailypersistentheadache,NDPH)：頭痛突然發(fā)生但一直持續(xù)，頭痛缺乏特殊的特征，可以是偏頭痛樣或者是緊張型頭痛樣的，或二者兼有。近1/2的患者有促使頭痛發(fā)展的因素，最常見有上呼吸道感染、頭外傷、手術(shù)和生活應(yīng)激事件。NDPH有兩個(gè)亞型：1自發(fā)緩解型未經(jīng)治療數(shù)月內(nèi)自發(fā)緩解；2難治型各種治療手段均無效。12NDPH的診斷標(biāo)準(zhǔn)(ICDH-3β)持續(xù)頭痛，符合B~D項(xiàng)01發(fā)病時(shí)間明確，疼痛24小時(shí)內(nèi)持續(xù)不間斷02超過3個(gè)月03除外其他原因引起的頭痛04持續(xù)偏側(cè)頭痛（hemicraniacontinua,HC):一種少見、女性多發(fā)、吲哚美辛治療有特效的中重度單側(cè)頭痛。疼痛側(cè)往往固定，呈針刺樣，疼痛過程中程度可有陣發(fā)性加重或緩解，但從不消失，可伴有結(jié)膜充血、流淚、鼻部充血、流涕、前額和面部出汗，上瞼下垂和/或眼瞼水腫，和/或不安和激動(dòng)等?；颊叱Ｒ娪形饭饣蛭仿暋Ｓ跋裱芯刻崾鞠虑鹉X后部灰質(zhì)顯著激活。分類于TACs（ICDH-3β）A單側(cè)頭痛，符合B-D項(xiàng)B頭痛存在至少3個(gè)月，伴有中-重度加重C滿足以下1-2項(xiàng)

1頭痛側(cè)至少有以下一個(gè)癥狀或體征

a）結(jié)膜充血和/或流淚

b）鼻部充血和/或流涕

c）眼瞼水腫

d)前額和面部出汗

e)耳脹滿感

f)瞳孔縮小和/或眼瞼下垂

2不安或激動(dòng)，或疼痛因運(yùn)動(dòng)而加重D治療劑量的吲哚美辛(150-225mg/d)絕對(duì)有效E除外其他原因引起的頭痛慢性偏頭痛（chronicmigraine,CM)：頭痛平均每月發(fā)作≥15天，至少持續(xù)3個(gè)月。A（緊張型樣的或偏頭痛樣的）頭痛發(fā)作平均每月發(fā)作≥15天，至少持續(xù)3個(gè)月；滿足B和C頭痛發(fā)生在以往無先兆偏頭痛和/或先兆型偏頭痛患者中；至少3個(gè)月以上，每個(gè)月至少8天頭痛發(fā)作符合以下任一標(biāo)準(zhǔn)：無先兆偏頭痛先兆型偏頭痛病人發(fā)病之初就認(rèn)為是偏頭痛，并且服用曲坦類或麥角類衍生物能緩解不歸因于其他疾病

慢性緊張型頭痛慢性緊張型頭痛（Chronictensiontypeheadache,CTTH）chronictensiontypeheadachewithpericranialtenderness多由頻繁發(fā)作的緊張型頭痛轉(zhuǎn)化而來，表現(xiàn)為每天或很頻繁的頭痛發(fā)作，性質(zhì)為雙側(cè)緊縮性，程度為輕到中度，持續(xù)數(shù)小時(shí)至數(shù)日無緩解。頭痛不因日常活動(dòng)而加重，但可伴隨有輕度的惡心、畏光或畏聲。包括：chronictensiontypeheadachewithoutpericranialtenderness2341A頭痛每月平均≧15天，持續(xù)三個(gè)月以上（≧180ds/y),滿足標(biāo)準(zhǔn)B-DB持續(xù)數(shù)小時(shí)至數(shù)日，或無緩解C至少滿足以下四個(gè)特點(diǎn)中的兩項(xiàng)

1雙側(cè)

2壓迫感或緊縮感（非搏動(dòng)性）

3輕到中度

4不因日常體力活動(dòng)如行走或爬樓梯加重D滿足以下兩項(xiàng)

1畏光、畏聲或輕度惡心中不超過一項(xiàng)

2既沒有中/重度的惡心，也沒有嘔吐E排除其他原因?qū)е碌念^痛藥物過度使用性頭痛（medication-overuseheadache,MOH):患者既往患有原發(fā)性頭痛，因頭痛急性治療和/或?qū)ΠY治療藥物的過度使用而發(fā)展為一種新型的頭痛，或原有的頭痛明顯加重。每月頭痛≧15天，持續(xù)三個(gè)月以上。頭痛通常（但不總是）因停用過度使用的藥物而復(fù)原。MOH診斷標(biāo)準(zhǔn)（ICHD-3β)01原有頭痛的患者，現(xiàn)每月頭痛≧15天05Headacheattributedtoasubstanceoritswithdrawal03排除其他原因?qū)е碌念^痛02超過三個(gè)月規(guī)律的過度使用一種或多種頭痛急性治療和/或?qū)ΠY治療藥物04歸屬于:原有頭痛的患者，現(xiàn)在頭痛發(fā)作≥15天/月；超過3個(gè)月規(guī)律地過量使用一種或多種頭痛急性治療和/或?qū)ΠY治療藥物；麥角胺、曲普坦、阿片類藥物或復(fù)合鎮(zhèn)痛藥或任何急性藥物混合使用（麥角胺、曲普坦、復(fù)方止痛藥和/或阿片類藥物）≥10天/月，規(guī)律使用>3月；單方鎮(zhèn)痛藥≥15天/月，規(guī)律使用>3月；在過度用藥期間頭痛進(jìn)展或明顯加重。慢性每日頭痛的概念及分類(ICHD-3β)慢性每日頭痛的危險(xiǎn)因素及發(fā)病機(jī)制中樞敏化與慢性每日頭痛慢性每日頭痛的治療1女性（CDH,CTTH)2肥胖3打鼾&OSAS3基線期患有偏頭痛4基線期頭痛頻率高（CDH,CM,CTTH)5生活中應(yīng)激事件6咖啡因、藥物過度使用7合并其他慢性疼痛綜合征8共?。ㄒ钟艉徒箲]）1LuSR,FuhJL,WangSJ,etal.Pediatrics.2013:132(1):e9-e162QingqingHuang,WangwenLi,NanLietal.TheJournalofHeadacheandPain2013,14:51.CDH的發(fā)病機(jī)制周圍傷害性感受傳入纖維異常興奮(CM)三叉神經(jīng)次級(jí)神經(jīng)元的閾值降低：中樞敏化(CM)中樞阿片肽系統(tǒng)功能下降(CDH)下丘腦功能障礙(TACs)下行疼痛控制系統(tǒng)異常（5-HT)(CTTH,MOH)0102030405慢性每日頭痛的概念及分類(ICHD-3β)01慢性每日頭痛的危險(xiǎn)因素及發(fā)病機(jī)制02中樞敏化與慢性每日頭痛03慢性每日頭痛的治療0401一級(jí)敏化：三叉神經(jīng)節(jié)與血管發(fā)生敏化，導(dǎo)致搏動(dòng)性頭痛偏頭痛發(fā)作期間外周敏化：02二級(jí)敏化：敏化逐漸擴(kuò)展到脊髓背角的三叉神經(jīng)尾核，產(chǎn)生了皮膚痛覺超敏及肌肉觸痛三級(jí)敏化：敏化擴(kuò)展到丘腦，導(dǎo)致頭以外的敏感性增加(如軀體或四肢的痛覺超敏)偏頭痛發(fā)作期間的中樞敏化顱骨膜肌筋膜組織持續(xù)的疼痛傳入產(chǎn)生維持中樞敏化(如正常無害性刺激產(chǎn)生疼痛)慢性每日頭痛的概念及分類(ICHD-3β)中樞敏化與慢性每日頭痛慢性每日頭痛的危險(xiǎn)因素及發(fā)病機(jī)制慢性每日頭痛的治療01030204因病因不明，且自然史變化很大，目前認(rèn)為是最難治的頭痛類型，指南尚無無明確推薦方案。以下藥物可能有效：曲坦類抗抑郁藥物：三環(huán)類（阿米替林）及SSRIs抗癲癇藥物：托吡酯、丙戊酸、加巴噴丁A型肉毒素激素肌松劑外周神經(jīng)阻滯（枕大神經(jīng)阻滯-單側(cè)的NDPH)CM的治療妥泰(50mg-100mg)01肉毒素A（155u-195u）02枕神經(jīng)刺激（ONS)03經(jīng)顱磁刺激（TMS)04行為治療05共病的治療06多模式治療07CTTH的治療0102030405NSAIDs肌肉松弛劑抗抑郁藥物（三環(huán)類）生物反饋治療及CBT電針治療HC的治療2020吲哚美辛（75-150mg)012021維拉帕米(120-240mg)022022妥泰(50-100mg)03MOH的治療01停用過度使用的止痛藥物或?qū)ΠY治療藥物02給予頭痛預(yù)防藥物monthsRefractoryhea