糖尿病性胃輕癱

糖尿病胃輕癱糖尿病胃輕癱(diabeticgastroparesis，DGP)——糖尿病常見的消化道慢性并發(fā)癥，是以胃動力下降、胃排空延遲、胃節(jié)律紊亂等為主要特點，但不伴有機械性梗阻的一組綜合征。1937年

Ferroir觀察到糖尿病(DM)患者X線檢查顯示胃動力減弱，而胰島素可減輕胃動力障礙。

1945年

Rundles首先報道了胃排空延遲與DM有關(guān)，自主神經(jīng)病變是DM胃動力障礙的原因。1958年Kassander提出“糖尿病性胃輕癱(gastroparesisdiabeticorum)”一詞，指出DM患者胃排空延遲并不少見，多見于無癥狀者，且對血糖控制有不利影響。之后有關(guān)這方面的報道不斷增多，胃動力障礙是近年來研究DM胃輕癱的一個熱點。國外文獻報道30％～50％的1型和2型糖尿病門診患者出現(xiàn)胃排空延遲，在一家三級醫(yī)院的轉(zhuǎn)診病例中，近三分之一胃輕癱病例是糖尿病所致。國內(nèi)文獻報道2型糖尿病住院患者的胃排空延遲發(fā)生率為50％，其中伴有胃腸道癥狀和心血管自主神經(jīng)病變的糖尿病患者的胃輕癱發(fā)病率分別高達69.9％和80％。臨床表現(xiàn)一般包括餐后飽脹感、惡心、嘔吐、早飽、上腹痛等；但這些癥狀往往是非特異性的，其他疾病如功能性消化不良、幽門螺桿菌（Hp）感染所致慢性胃炎、消化性潰瘍等均可有上述癥狀。與上腹痛相比，早飽、餐后飽脹感、惡心、嘔吐與胃排空延遲的相關(guān)性更大。發(fā)生機制01自主神經(jīng)病變02高血糖癥03胃腸激素異常04Cajal間質(zhì)細胞（ICC）病變05微血管及胃腸平滑肌病變06幽門螺旋桿菌感染1.自主神經(jīng)病變[3]GolsonML,LoomesKM,OakeyR,etal.DuctalmalformationandpancreatitisinmicecausedbyconditionalJag1deletion[J].Gastroenterology,2009,136:761-771.胃蠕動和分泌功能下降迷走神經(jīng)軸突發(fā)生節(jié)段性脫髓鞘病變，使胃的基本電節(jié)律傳播減慢，胃底緊張性收縮減弱神經(jīng)細胞變性，對動力協(xié)調(diào)有重要影響的內(nèi)源性抑制性神經(jīng)元數(shù)目減少胃排空延遲發(fā)生機制自主神經(jīng)病變高血糖癥23胃腸激素異常幽門螺旋桿菌感染54微血管及胃腸平滑肌病變Cajal間質(zhì)細胞（ICC）病變2.高血糖癥[4]劉云,孫巖,薛綺萍,等.糖尿病胃輕癱的診斷及發(fā)病機制[J].世界華人消化雜志,2007,15:290-293.胃排空延遲抑制消化間期移行性復(fù)合運動的產(chǎn)生和胃竇部動力影響迷走神經(jīng)的傳出功能引起自主神經(jīng)病變胃竇收縮振幅頻率降低，幽門收縮發(fā)生機制自主神經(jīng)病變高血糖癥23胃腸激素異常幽門螺旋桿菌感染54微血管及胃腸平滑肌病變Cajal間質(zhì)細胞（ICC）病變3.胃腸激素異常[5]吳波,杜強,鄭長青,等.胃泌素和生長抑素在糖尿病胃輕癱中作用的研究[J].中國醫(yī)科大學(xué)學(xué)報,2009,38:783-785.胃泌素生長抑素010203對照組糖尿病組單純胃輕癱組DGP組胃泌素的升高、生長抑素的降低是DGP發(fā)生、發(fā)展的重要因素。發(fā)生機制自主神經(jīng)病變高血糖癥23胃腸激素異常幽門螺旋桿菌感染54微血管及胃腸平滑肌病變Cajal間質(zhì)細胞（ICC）病變幽門螺旋桿菌感染（Hp）ICC數(shù)目減少，ICC間、ICC與平滑肌細胞以及神經(jīng)末梢之間縫隙連接減少毛細血管壁結(jié)構(gòu)破壞,造成胃腸道缺血,胃腸細胞功能受損平滑肌病變，腸道收縮與傳遞的功能受到影響、松弛性增加胃腸動力下降胃電節(jié)律紊亂4.Cajal間質(zhì)細胞（ICC）病變5.微血管及胃腸平滑肌病變6.幽門螺旋桿菌感染1234胃輕癱臨床表現(xiàn)：存在持續(xù)性噯氣、早飽、飽脹、腹痛、厭食、惡心、嘔吐等臨床癥狀糖尿病病史內(nèi)窺鏡和鋇劑檢查排除機械性梗阻同位素標(biāo)記試驗、胃排空試驗、實時B超、胃壓測定術(shù)、胃電圖（EGG)描記技術(shù)確定胃排空延遲。DGP的診斷指南中診斷胃排空延遲方法：[10]CamilleriM,ParkmanHP.ClinicalGuideline:ManagementofGastroparesis[J].JAmericanCollegeofGastroenterology，2013，108(1):18-37.固體試餐的閃爍照相是評估胃排空、診斷胃輕癱的標(biāo)準(zhǔn)方法，無線自動型膠囊（WMC）和穩(wěn)定同位素呼吸試驗（13C呼氣試驗）可以作為評估胃排空的其他檢測手段。1.閃爍照相2.無線動力膠囊（WMC）內(nèi)鏡3.呼氣試驗DGP的治療治療飲食治療01藥物治療02胃電起搏03外科治療04中醫(yī)治療05干細胞移植061.飲食治療低脂、低纖維飲食少食多餐保證腸道供應(yīng)積極控制血糖以飲食治療為主，其他手段為輔嚴(yán)格控制血糖可減輕胃輕癱的部分癥狀，改善自主神經(jīng)功能，改善胃腸道激素的異常分泌DGP的治療治療飲食治療01藥物治療02胃電起搏03外科治療04中醫(yī)治療05干細胞移植06藥物治療3.改善胃動力藥物4.止吐藥5.抗抑郁藥①中樞及周圍多巴胺受體拮抗劑②5-HT4受體激動劑③胃動素受體激動劑①多巴胺D2受體拮抗劑a.甲氧氯普胺（胃復(fù)安）b.多潘立酮（嗎丁啉）②組胺H1受體拮抗劑③5-HT3受體拮抗劑a.莫沙必利紅霉素吩噻嗪類丁酰苯類異丙嗪（非那根）昂丹司瓊格拉司瓊1.神經(jīng)營養(yǎng)藥甲鈷胺、C肽、肌醇、亞麻酸6.抗幽門螺桿菌藥物2.改善神經(jīng)微循環(huán)藥山莨菪堿、活血化瘀中成藥新型藥物[11][周亮，成金羅.糖尿病胃輕癱的診斷及治療進展[J].國際內(nèi)分泌代謝雜志，2012，32（6）：379-382.1.米坦西諾（Mitemcinal，GM-611）是一種新型的大環(huán)內(nèi)酯類胃動素激動劑。研究結(jié)果顯示，口服米坦西諾7周后，患者胃殘留量均較服藥前減少，提示米坦西諾具有促進胃排空的作用。2.新一代有高選擇性5-HT4受體激動劑主要包括①普盧卡必利能有效促進胃排空及結(jié)腸運動；②Velusetrag（TD-5108）是一種具有高度內(nèi)源活性的5-HT4受體激動劑，結(jié)合5-HT4受體的活性約是其他5-HT受體的500倍。研究發(fā)現(xiàn)，該藥是一種潛在的胃腸促動力藥物；③ATI-7505是一種苯甲酰胺類5-HT4受體激動劑，是具有與西沙比利類似的效果，且不延長QT問期。3.Ghrelin及其類似物Ghrelin是一種生長激素促分泌素受體的內(nèi)源性配體，在胃迷走神經(jīng)傳人纖維和腸神經(jīng)元均有表達，具有促進胃排空的作用。4.腸促胰素類藥物：目前發(fā)現(xiàn)的腸促胰素主要包括葡萄糖依賴性促胰島素多肽和胰高血糖素樣肽-GLP-1。GLP-1受體激動劑具有延緩胃排空的作用。5.胰淀粉樣多肽類似物普蘭林肽是胰淀粉樣多肽類似物，適用于使用胰島素控制血糖不佳患者的輔助治療，但不能替代胰島素。但糖尿病胃輕癱患者對普蘭林肽的耐受性尚有待進一步研究。DGP的治療治療1飲食治療2藥物治療3胃電起搏4外科治療5中醫(yī)治療6干細胞移植3.胃電起搏治療指南認為：如遇難治性癥狀，特別是惡心、嘔吐，可以考慮采用胃電刺激療法；但該療法僅在DGP患者中能夠改善癥狀和加速胃排空，而對特發(fā)性胃輕癱（IG）和手術(shù)后胃輕癱(PSG)無效。原理：通過外源性電刺激作用于消化道平滑肌，恢復(fù)胃的正常慢波，也可促進乙酰膽堿的釋放及Ca2+通道的開放，導(dǎo)致峰電位的出現(xiàn)而加強平滑肌收縮。胃電起搏DGP的治療治療飲食治療藥物治療胃電起搏外科治療中醫(yī)治療干細胞移植01手術(shù)方法有幽門成形術(shù)、胃大部切除術(shù)、胃造口等。Watkins等發(fā)現(xiàn)胃切除術(shù)能明顯緩解DGP所致的難治性嘔吐，且無反彈。02胰腺移植術(shù)不僅可以改善自主神經(jīng)及視網(wǎng)膜并發(fā)癥的出現(xiàn)，消化道癥狀也有相應(yīng)的改善。03指南認為，幽門成形術(shù)和胃空腸吻合術(shù)可被用來治療難治性胃輕癱，（僅用于某些經(jīng)過謹(jǐn)慎選擇的患者）。4.外科治療DGP的治療治療2藥物治療5中醫(yī)治療3胃電起搏6干細胞移植1飲食治療4外科治療5.中醫(yī)中藥治療具有促動力作用的中藥制劑能改善患者的消化道癥狀針灸作為治療選擇之一，可增加胃排空、減輕癥狀，但在指南中的證據(jù)等級和推薦級別不高。針刺足三里等穴位能增強患者胃肌電活動的規(guī)律性DGP的治療治療2藥物治療5中醫(yī)治療3胃電起搏6干細胞移植1飲食治療4外科治療6.干細胞移植糖尿病胃輕癱患者常伴有Cajal間質(zhì)細胞的減少。2005年首次報道了神經(jīng)元型一氧化氮合酶基因敲除小鼠接受神經(jīng)干細胞移植后，其胃排空得到明顯改善。盡管干細胞移植可能成為糖尿病胃輕癱最有效的治療手段，但目前尚局限于動物實驗。糖尿病胃輕癱作為一種糖尿病并發(fā)癥，其發(fā)病機