胃癌術(shù)后護(hù)理查房

胃癌術(shù)后個(gè)案查房

黃夢(mèng)楠

居消化道惡性腫瘤的首位居全身腫瘤的第三位男∶女=2∶1因地區(qū)、人種、家族等變化胃癌的流行病學(xué)資料胃慢性疾病胃潰瘍、慢性萎縮性胃炎、胃息肉、胃粘膜的腸上皮化生和異型性增生01理化因素、飲食因素?zé)熝?、腌制食物、高鹽食物和鹽漬食品02幽門螺桿菌03遺傳因素及其他04胃癌的病因及危險(xiǎn)因素好發(fā)部位依次為:胃竇，胃小彎，賁門，胃大彎和前壁病理大體分型(1)病變僅侵及粘膜或粘膜下根據(jù)病灶形態(tài)分三型:

Ⅰ型（隆起型）Ⅱ型（淺表型）Ⅱa（淺表隆起型）

Ⅱb（淺表平坦型）Ⅱc（淺表凹陷型）Ⅲ型（凹陷型）早期胃癌病變深度超越粘膜下層按Borrmann分型型（結(jié)節(jié)型）3%?5%型（潰瘍局限型）30%?40%型（浸潤(rùn)潰瘍型）50%型（彌漫浸潤(rùn)型）10%進(jìn)展期胃癌(中晚期)病理大體分型(2)病理分型早期胃癌進(jìn)展期胃癌01分化良好、中等、差按癌細(xì)胞分化程度：02管狀腺癌（乳頭狀腺癌）、黏液腺癌（印戒細(xì)胞癌）、髓質(zhì)癌、彌散型癌按腺體的形成和黏液的分泌能力：03膨脹型和浸潤(rùn)型按生長(zhǎng)方式：組織病理學(xué)分型直接浸潤(rùn)蔓延淋巴轉(zhuǎn)移（主要轉(zhuǎn)移途徑）血行轉(zhuǎn)移，多見肝，其次肺腹膜種植轉(zhuǎn)移轉(zhuǎn)移途徑胃的淋巴引流胃上淋巴結(jié)1胃下淋巴結(jié)2幽門淋巴結(jié)3胰脾淋巴結(jié)腹腔淋巴結(jié)乳糜池胸導(dǎo)管左頸靜脈4胃的血供國(guó)際抗癌聯(lián)盟（UICC）TNM分類法：01分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期T:癌穿透胃壁深度N:區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移范圍M:有無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移02臨床病理分期2T0無原發(fā)腫瘤證據(jù)3T1腫瘤浸潤(rùn)至粘膜或粘膜下層1T：原發(fā)腫瘤6T4腫瘤直接侵及鄰近結(jié)構(gòu)或器官5T3腫瘤穿透漿膜層4T2腫瘤浸潤(rùn)至肌層或漿膜下層N區(qū)域淋巴結(jié)N0無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N1距原發(fā)灶邊緣3cm以內(nèi)的胃周淋巴結(jié)N2距原發(fā)灶邊緣3cm以外的胃周淋巴結(jié)（包括胃左動(dòng)脈、肝總動(dòng)脈、脾動(dòng)脈和腹腔動(dòng)脈周圍的淋巴結(jié)）M遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移M0未發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移M1有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移臨床表現(xiàn)(癥狀)早期胃癌

無特異,類似潰瘍病表現(xiàn)進(jìn)展期胃癌

上腹痛和體重減輕為最常見賁門癌累及食管下端可出現(xiàn)吞咽困難幽門梗阻時(shí)出現(xiàn)惡心、嘔吐癌腫侵及血管可有嘔血及黑便晚期胃癌

消瘦、精神差、惡病質(zhì)，有轉(zhuǎn)移部位的相應(yīng)癥狀早期：無明顯體征，偶有上腹部深壓痛。進(jìn)展期：上腹部可捫及腫塊轉(zhuǎn)移：鎖骨上淋巴結(jié)腫大肝臟轉(zhuǎn)移：可有肝腫大、腹水直腸前凹種植：直腸指診可摸到腫塊01臨床表現(xiàn)(體征)02輔助檢查實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)、大便隱血、胃液分析X線鋇餐檢查：早期呈局限性表淺的充盈缺損，邊緣不規(guī)則的龕影進(jìn)展期胃癌的X線表現(xiàn)，診斷率可達(dá)90％以上結(jié)節(jié)型：充盈缺損潰瘍型：胃輪廓內(nèi)的龕影，邊緣不齊，周圍粘膜皺襞有中斷現(xiàn)象；浸潤(rùn)型：胃壁僵硬，蠕動(dòng)消失，胃腔狹窄胃鏡加活組織檢查：為目前最可靠的診斷手段215>40歲，尤男性，消化不良、胃痛、嘔血、黑便有胃癌家族史或慢性胃病、癥狀突然改變或加重出現(xiàn)惡性腫瘤晚期癥狀4癌前病變，如慢性萎縮性胃炎伴腸化、不典型增生、胃息肉>2cm者3胃潰瘍內(nèi)科治療2個(gè)月、X線檢查潰瘍反而增大6胃切除術(shù)后15年以上，應(yīng)每年定期隨訪診斷（提高早期診斷率）根治性手術(shù)：整塊切除受累胃部及相應(yīng)的大、小網(wǎng)膜和區(qū)域淋巴結(jié)胃癌擴(kuò)大根治術(shù)或聯(lián)合臟器（包括胰體、尾及脾在內(nèi)）切除姑息性手術(shù)：胃次全切除術(shù)或胃空腸吻合、食道空腸吻合等改道手術(shù)內(nèi)鏡治療：對(duì)早期胃癌的小病灶可經(jīng)纖維胃鏡行激光、電灼、微波、局部注射抗癌藥物等治療手術(shù)治療：主要方法處理原則胃大部切除+淋巴清掃畢氏II式殘胃、空腸吻合01化學(xué)藥物治療02放射性治療03免疫治療04中醫(yī)中藥05支持性治療其他輔助治療措施病人基本資料患者黃木英，女護(hù)理評(píng)估01護(hù)理目標(biāo)03護(hù)理評(píng)價(jià)05護(hù)理診斷/問題02護(hù)理措施04健康教育06護(hù)理護(hù)理評(píng)估病人一般情況飲食、生活習(xí)慣個(gè)人嗜好癥狀和用藥史家族史健康史和相關(guān)因素身體情況術(shù)前評(píng)估1局部、全身、輔助檢查心理和社會(huì)支持2手術(shù)相關(guān)情況術(shù)后康復(fù)情況并發(fā)癥心理和認(rèn)知情況術(shù)后評(píng)估出血感染吻合口瘺梗阻堿性反流性胃炎傾倒綜合征早期遠(yuǎn)期恐懼、焦慮與環(huán)境改變、手術(shù)治療、惡性疾病診斷及預(yù)后不佳、死亡威脅等有關(guān)01舒適的改變與腫瘤、手術(shù)創(chuàng)傷導(dǎo)致的疼痛等有關(guān)02營(yíng)養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量與胃腸功能減退、進(jìn)食不足、禁食、代謝率增加等有關(guān)03護(hù)理診斷/問題（1）010203與嘔吐、胃腸減壓、禁食、出汗等有關(guān)有體液不足的危險(xiǎn)上消化道出血、穿孔、梗阻、吻合口瘺、感染、傷口裂開等有關(guān)潛在并發(fā)癥缺乏與胃癌治療和護(hù)理相關(guān)的知識(shí)知識(shí)缺乏護(hù)理診斷/問題（2）病人恐懼、焦慮減輕或得到控制，病人能夠理解和討論疾病及治療的選擇病人不舒適程度減輕保證足夠的營(yíng)養(yǎng)攝入，病人體重和水、電解質(zhì)平衡得以維持。病人并發(fā)癥得到預(yù)防、及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理病人能配合護(hù)理，復(fù)述術(shù)后康復(fù)知識(shí)，與護(hù)理人員共同制定并執(zhí)行康復(fù)計(jì)劃。0302010405護(hù)理目標(biāo)緩解病人的恐懼/焦慮1改善病人飲食和營(yíng)養(yǎng)2促進(jìn)病人的舒適感3術(shù)后及并發(fā)癥的預(yù)防和護(hù)理4護(hù)理措施術(shù)前根據(jù)病人個(gè)體情況提供信息解釋胃癌的相關(guān)知識(shí)，幫助病人接受事實(shí)并增強(qiáng)其對(duì)治療和預(yù)后的信心術(shù)后解釋各種治療、護(hù)理措施的和作用告知治療的進(jìn)程和可能出現(xiàn)的反應(yīng)緩解病人的恐懼/焦慮0102術(shù)前少量多餐，進(jìn)食高蛋白、高熱量、富維生素、易消化、無刺激飲食術(shù)后123654改善病人的飲食和營(yíng)養(yǎng)飲食應(yīng)柔軟、少渣、易消化，忌產(chǎn)氣、生冷、刺激食物，少量多餐營(yíng)養(yǎng)不良者，提供圍手術(shù)期EN或/和PN從禁食、流質(zhì)，漸至半流質(zhì)；量由少到多促進(jìn)病人的舒適度術(shù)前不適對(duì)癥護(hù)理，有效緩解疼痛及時(shí)處理穿孔、化學(xué)性腹膜炎、梗阻等術(shù)后疼痛合適體位非藥物護(hù)理：分散注意力、指導(dǎo)性想象、行為療法、針灸等藥物和自控鎮(zhèn)痛泵的護(hù)理密切觀察用藥反應(yīng)，按需給藥，及時(shí)停藥01020304050607080910術(shù)后常規(guī)護(hù)理傷口及引流管的護(hù)理生活與活動(dòng)的護(hù)理并發(fā)癥的預(yù)防和護(hù)理十二指腸殘端