急性左心衰的并發(fā)癥及其治療ending

急性左心衰的治療及并發(fā)癥PPT講解：王艷梅許高潔PPT制作：唐瑩聶馨娉資料查找:馮玉冉雪歡高羊曾雪清張暢張雪喬文范亞雷唐鑫鄭文奇羿國(guó)娟目錄12急性左心衰的治療并發(fā)癥心源性休克電解質(zhì)紊亂酸堿平衡失調(diào)多器官功能性衰竭急性左心衰的治療一般措施：立即讓患者取坐位或半坐位，兩腿下垂或放低，也可用止血帶結(jié)扎四肢，每隔15min輪流放松一個(gè)肢體以減少靜脈回流，減輕肺水腫。迅速有效地糾正低氧血癥：立即供氧并消除泡沫，可將氧氣先通過(guò)加入40%～70%濃度酒精濕化瓶后吸入，也可用1%硅酮溶液代替酒精，或吸入二甲硅油去泡氣霧劑，降低肺泡內(nèi)泡沫的表面張力使泡沫破裂，改善肺通氣功能。一般情況下可用鼻導(dǎo)管供氧，嚴(yán)重缺氧者亦可采用面罩高濃度、大劑量吸氧（5L/min），待缺氧糾正后改為常規(guī)供氧。迅速建立靜脈通道：保證靜脈給藥和采集電解質(zhì)、腎功能等血標(biāo)本。盡快送檢血?dú)鈽?biāo)本。心電圖、血壓等監(jiān)測(cè)：以隨時(shí)處理可能存在的各種嚴(yán)重的心率失常。硫酸嗎啡：立即皮下或肌內(nèi)注射嗎啡5～10mg（直接或生理鹽水稀釋后緩慢靜脈注射），必要時(shí)也可靜注5mg；或哌替啶（度冷?。?0～100mg肌注。業(yè)已證實(shí)，嗎啡不僅具有鎮(zhèn)靜、解除患者焦慮狀態(tài)和減慢呼吸的作用，且能擴(kuò)張靜脈和動(dòng)脈，從而減輕心臟前、后負(fù)荷，改善肺水腫。對(duì)高齡、哮喘、昏迷、嚴(yán)重肺部病變、呼吸抑制和心動(dòng)過(guò)緩、房室傳導(dǎo)阻滯者則應(yīng)慎用或禁用。利尿藥：應(yīng)立即選用藥效快作用強(qiáng)利尿藥，常用髓袢利尿藥，如靜注呋塞米（速尿）20～40mg或布美他尼（丁尿胺）1-2mg，以減少血容量和降低心臟前負(fù)荷。洋地黃制劑：常首選毛花苷C（西地蘭），近期無(wú)用藥史者，0.4～0.6mg稀釋后緩慢靜脈注射。洋地黃對(duì)壓力負(fù)荷過(guò)重的心源性肺水腫治療效果好，如主動(dòng)脈狹窄、高血壓等。對(duì)伴有快速心房顫動(dòng)的二尖瓣狹窄急性肺水腫更具救命效益。并快速型房顫或室上性心動(dòng)過(guò)速所致左房衰應(yīng)首選毛花苷C，也可酌用β受體阻滯藥。血管擴(kuò)張藥：簡(jiǎn)便急救治療可先舌下含服硝酸甘油5mg，5～10min/次，最多可用3次。若療效不明顯可改為靜脈滴注血管擴(kuò)張藥，常用制劑有硝酸甘油、硝普鈉、酚妥拉明等。若應(yīng)用血管擴(kuò)張藥過(guò)程中血壓<90/40mmHg(12/5.3kPa），可加用多巴胺以維持血壓，并酌減血管擴(kuò)張藥用量或滴速。氨茶堿：250mg加于5%葡萄糖液20ml內(nèi)緩慢靜注，或500mg加于5%葡萄糖液250ml內(nèi)靜滴，尤適用于有明顯哮鳴音者，可減輕支氣管痙攣和加強(qiáng)利尿作用。腎上腺皮質(zhì)激素：具有抗過(guò)敏、抗休克、抗?jié)B出，降低機(jī)體應(yīng)激性等作用。一般選用地塞米松10～20mg靜脈注射或靜脈點(diǎn)滴。對(duì)于有活動(dòng)性出血者應(yīng)慎用或禁用。如為急性心肌梗死，除非合并心臟阻滯或休克，一般不常規(guī)應(yīng)用。多巴胺和多巴酚丁胺：適用于急性左心衰伴低血壓者，可單獨(dú)使用或兩者合用，一般應(yīng)中、小劑量開(kāi)始，根據(jù)需要逐漸加大用量，血壓顯著降低者可短時(shí)聯(lián)合加用間羥胺（阿拉明），以迅速提高血壓保證心、腦血液灌注。心源性休克急性左心衰由于短期內(nèi)心排血量顯著、急驟降低，其中50%伴有對(duì)容量負(fù)荷沒(méi)有反應(yīng)的嚴(yán)重的右室損害，使血壓下降、周?chē)h(huán)灌注不足，出現(xiàn)心源性休克。定義：心源性休克是指由于心臟功能極度減退，導(dǎo)致心輸出量顯著減少并引起嚴(yán)重的急性周?chē)h(huán)衰竭的一種綜合征。臨床表現(xiàn)：根據(jù)心源性休克發(fā)生發(fā)展過(guò)程，大致可分為早、中、晚三期。休克早期由于機(jī)體處于應(yīng)激狀態(tài)兒茶酚胺大量分泌入血，交感神經(jīng)興奮性增高，患者常表現(xiàn)為煩躁不安、恐懼和精神緊張，但神志清醒、面色或皮膚稍蒼白或輕度發(fā)紺、肢端濕冷，大汗、心率增快?？捎袗盒?、嘔吐，血壓正常甚至可輕度增高或稍低，但脈壓變小尿量稍減。休克中期休克早期若不能及時(shí)糾正，則休克癥狀進(jìn)一步加重，患者表情淡漠，反應(yīng)遲鈍、意識(shí)模糊或欠清，全身軟弱無(wú)力，脈搏細(xì)速無(wú)力或未能捫及（體格檢查中的描述，因?yàn)楦闻K正常無(wú)腫大的情況下，沒(méi)有觸摸到的意思。），心率常超過(guò)120次/分鐘收縮壓<80mmHg（10.64kPa）。甚至測(cè)不出脈壓<20mmHg（2.67kPa），面色蒼白發(fā)紺，皮膚濕冷發(fā)紺或出現(xiàn)大理石樣改變尿量更少（<17ml/h）或無(wú)尿。休克晚期可出現(xiàn)彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）和多器官功能衰竭的癥狀。前者可引起皮膚黏膜和內(nèi)臟廣泛出血；后者可表現(xiàn)為急性腎、肝和腦等重要臟器功能障礙或衰竭的相應(yīng)癥狀。例如：急性腎功能衰竭可表現(xiàn)為少尿或無(wú)尿，血中尿素氮肌酐進(jìn)行性增高，產(chǎn)生尿毒癥代謝性酸中毒等癥狀，尿比重固定，可出現(xiàn)蛋白尿和管型等。肺功能衰竭可表現(xiàn)為進(jìn)行性呼吸困難和發(fā)紺，吸氧不能緩解癥狀，呼吸淺速而規(guī)則，雙肺底可聞及細(xì)啰音和呼吸音降低，產(chǎn)生急性呼吸窘迫綜合征之征象。腦功能障礙和衰竭可引起昏迷、抽搐、肢體癱瘓、病理性神經(jīng)反射、瞳孔大小不等腦水腫和呼吸抑制等征象，肝功能衰竭可引起黃疸、肝功能損害和出血傾向，甚至昏迷。輕度休克神志尚清，面色蒼白、口干、出汗尿量略減收縮壓≥80mmHg中度休克收縮壓h在60～80mmHg尿量明顯減少重度休克神志欠清、意識(shí)模糊收縮壓降至40～60mmHg，尿量明顯減少或無(wú)尿。極重度休克神志不清、昏迷呼吸淺收縮壓<40mmHg，無(wú)尿，并出現(xiàn)多器官衰竭征象。休克分型二、電解質(zhì)紊亂、酸堿平衡失調(diào)由于使用利尿藥、限鹽、進(jìn)食少及患者常有惡心、嘔吐、出汗等，可導(dǎo)致低鉀血癥、低鈉血癥、低氯性代謝性堿中毒和代謝性酸中毒。

（一）、定義：人體血漿中主要的陽(yáng)離子是Na、K、Ca、Mg，對(duì)維持細(xì)胞外液的滲透壓、體液的分布和轉(zhuǎn)移起著決定性的作用;細(xì)胞外液中主要陰離子以Cl和HCO3為主，二者除保持體液的張力外，對(duì)維持酸堿平衡有重要作用。通常，體液中陰離子總數(shù)與陽(yáng)離子總數(shù)相等，并保持電中性。當(dāng)出現(xiàn)任何一個(gè)電解質(zhì)數(shù)量改變時(shí)，將導(dǎo)致不同的機(jī)體損害，即出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂。臨床表現(xiàn)：

癥狀：

一些常見(jiàn)癥狀：疲勞、肌肉抽筋、肌肉痙攣、虛弱、煩躁不安、惡心、眩暈、意識(shí)混亂、昏厥、易怒、嘔吐、口干、撒尿少是其中一個(gè)最常見(jiàn)的電解質(zhì)紊亂癥狀?；颊呖赡?-8個(gè)小時(shí)以上沒(méi)有排尿的意識(shí)。

此外，以下是嚴(yán)重電解質(zhì)失衡可以觀察到的癥狀：昏迷、心率慢、癲癇發(fā)作、心悸、低血壓、肢體缺乏協(xié)調(diào)。多器官功能性衰竭急性心功能不全尤其是心源性休克可致重要臟器急性缺血、缺氧及功能障礙。腎、腦、肝等器官來(lái)不及代償可出現(xiàn)多器官功能衰竭，而多器官功能衰竭又使心功能進(jìn)一步惡化。定義：多器官功能衰竭(MOF)是一種病因繁多、發(fā)病機(jī)制復(fù)雜、病死率極高的臨床綜合征。MOF是指機(jī)體在經(jīng)受?chē)?yán)重?fù)p害（如嚴(yán)重疾病、外傷、手術(shù)、感染、休克等）后，發(fā)生兩個(gè)或兩個(gè)以上器官功能障礙，甚至功能衰竭的綜合征。二、臨床表現(xiàn)：呼吸系統(tǒng)：早期可見(jiàn)呼吸頻率加快>20次/分，吸空氣時(shí)動(dòng)脈氧分壓（PaO2）下降≤70mmHg，動(dòng)脈氧分壓與吸入氧濃度之比（PaO2/FiO2）>300。X線胸片可正常。中期RR>28次/分，PaO2≤60mmHg，動(dòng)脈二氧化碳氧分壓（PaCO2<35mmHg，PaO2/FiO2<300。胸片可見(jiàn)肺泡實(shí)性改變（≤1/2肺野）。晚期?。?！呼吸窘迫，RR>28次/分，PaO2≤50mmHg，01PaCO2>45mmHg，PaO2/FiO2<200。02胸片肺泡實(shí)性改變加重（≥1/2肺野）。03心臟：由心率增快（體溫升高1℃，心率加快15-20次/分）、心肌酶正常，發(fā)展到心動(dòng)過(guò)速、心肌酶（CPK、GOP、LDH）升高，、甚至室性心律失常、Ⅱ-Ⅲ度房室傳導(dǎo)組滯、室顫、心跳停止。腎臟：

輕度腎功能障礙，在無(wú)血容量不足下，尿量能維持40ml/h，尿鈉、血肌酐可正常。進(jìn)而尿量<40ml/h，使用利尿劑后尿量可增加，尿鈉20-30mmol/L、血肌酐為176.8μmol/L左右。嚴(yán)重時(shí)無(wú)尿或少尿（<20ml/h，持續(xù)6h以上），利尿劑沖擊后尿量不增加，尿量>40mmol/L、血肌酐>176.8μmol/L。非少尿腎衰者尿量>600ml/24