追蹤方法學(xué)在等級醫(yī)院評審中應(yīng)用

追蹤方法學(xué)在等級醫(yī)院

評審中的應(yīng)用主要內(nèi)容一、追蹤方法學(xué)介紹二、追蹤方法與傳統(tǒng)方法的比較三、追蹤方法的分類和實(shí)施指南四、追蹤方法在醫(yī)院評審中護(hù)理管理的應(yīng)用啟示追蹤方法學(xué)（TracerMethodology，TM）是通過跟蹤病人就醫(yī)過程或跟蹤醫(yī)院某一系統(tǒng)運(yùn)行軌跡，感受醫(yī)院服務(wù)品質(zhì),評價(jià)醫(yī)院管理系統(tǒng)是否健全、配套、周密或疏漏以及執(zhí)行力，考核醫(yī)院整體服務(wù)能力的醫(yī)院評價(jià)方法。一、追蹤方法學(xué)介紹----概念一、追蹤方法學(xué)介紹追蹤方法學(xué)強(qiáng)調(diào)的是現(xiàn)場的(on-site)評估，即在醫(yī)院評價(jià)現(xiàn)場調(diào)查過程中，評價(jià)者通過收集各種來源的數(shù)據(jù)，分辨優(yōu)先關(guān)注流程(priorityfocusprocess，PFP)，從而聚焦于醫(yī)院的重要區(qū)域以開展評價(jià)，追蹤患者的治療、護(hù)理及服務(wù)經(jīng)歷。突出“病人安全”和“以病人為中心”的服務(wù)理念。是本輪醫(yī)院評審的重要?jiǎng)?chuàng)新點(diǎn)（引入追蹤方法學(xué)作為評價(jià)方法之一）

-----2011年9月衛(wèi)生部發(fā)布《醫(yī)院評審暫行辦法》（衛(wèi)醫(yī)管發(fā)〔2011〕75號）一、追蹤方法學(xué)介紹----實(shí)施步驟收集數(shù)據(jù)；1優(yōu)先關(guān)注流程（priorityfocusprocess，PFP）和優(yōu)先關(guān)注區(qū)域或內(nèi)容（priorityfocusareas，PFA）；2繪制路線圖；3確定要考評的臨床項(xiàng)目或服務(wù)團(tuán)隊(duì)(clinical/servicegroups，CSGs)；4進(jìn)行現(xiàn)場實(shí)際考察、觀察、詢問、與患者交流、查閱病歷、成員座談等；5對照標(biāo)準(zhǔn)，全面分析醫(yī)療安全、治療、護(hù)理、服務(wù)的達(dá)標(biāo)情況，重點(diǎn)判斷提供醫(yī)療服務(wù)過程中標(biāo)準(zhǔn)的執(zhí)行性、持續(xù)性和一致性。《三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（2011年版）》6一、追蹤方法學(xué)介紹----發(fā)展沿革與趨勢（1）2004年美國醫(yī)療機(jī)構(gòu)評審聯(lián)合委員會(huì)（JCAHO）提出了新的評價(jià)流程——“共同愿景，新的路徑”，突出評價(jià)程序要聚焦于患者安全和質(zhì)量的操作標(biāo)準(zhǔn)。追蹤方法學(xué)（Tracermethodology）就是這種全新設(shè)計(jì)現(xiàn)場調(diào)查流程的組成部分之一，它允許評價(jià)者追蹤醫(yī)院患者的治療、護(hù)理、服務(wù)經(jīng)歷，或者考察醫(yī)院的治療、護(hù)理服務(wù)系統(tǒng)。2006年美國醫(yī)療機(jī)構(gòu)評審聯(lián)合委員會(huì)將追蹤方法學(xué)應(yīng)用于JCI評價(jià)。從2011年元月生效的美國JCI第四版標(biāo)準(zhǔn)中追蹤方法應(yīng)用的比例從舊版規(guī)定的30%提升到時(shí)70%，成為醫(yī)院JCI評價(jià)最主要的評價(jià)方法。國內(nèi)先后有廣東、北京、浙江、天津、上海、南京等省市少數(shù)醫(yī)院通過JCIA。2009年海南實(shí)現(xiàn)追蹤方法學(xué)在地化應(yīng)用與普及。01追蹤方法學(xué)介紹----發(fā)展沿革與趨勢（2）02主要內(nèi)容二、追蹤方法與傳統(tǒng)方法的比較三、追蹤方法的分類和實(shí)施指南logo一、追蹤方法學(xué)介紹四、追蹤方法在醫(yī)院評審中護(hù)理管理的應(yīng)用啟示評審過程中主要采取聽匯報(bào)、資料審核和現(xiàn)場查看等方法，評審者不能在評審期內(nèi)準(zhǔn)確判斷醫(yī)院提供資料的真實(shí)性和有效性，給醫(yī)院提供了弄虛作假的機(jī)會(huì)，導(dǎo)致評審結(jié)果的不準(zhǔn)確，不公平。忽略了以病人為中心，而是以評審者、管理者為導(dǎo)向，評審難以發(fā)現(xiàn)系統(tǒng)與流程中的疏失及風(fēng)險(xiǎn)。對系統(tǒng)執(zhí)行力缺乏評價(jià)（醫(yī)院只要按標(biāo)準(zhǔn)做好資料就可）

追蹤方法學(xué)醫(yī)院評價(jià)正好克服了上述三個(gè)缺陷傳統(tǒng)方法的缺陷：追蹤方法學(xué)具備以下幾方面的特點(diǎn)和優(yōu)勢：追蹤方法學(xué)是以“患者”的視角來評價(jià)醫(yī)院，而不是以醫(yī)院組織功能的結(jié)構(gòu)面或以管理者和評價(jià)者為中心，因此是評價(jià)醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量最為直接和真實(shí)的有效方法?！办`活性”是追蹤方法學(xué)的關(guān)鍵。它使評價(jià)者的追蹤流程或服務(wù)的范圍更為寬廣，進(jìn)而使評審過程可以深入到一線工作員工，評估他們是如何做出決策的。追蹤方法學(xué)注重利用信息系統(tǒng)和數(shù)據(jù)。在醫(yī)院評審現(xiàn)場調(diào)查過程中，評價(jià)者通過收集各種來源的數(shù)據(jù)聚焦于醫(yī)院的重要區(qū)域，追蹤評價(jià)患者的治療、護(hù)理、服務(wù)過程。追蹤方法學(xué)是一種基于科學(xué)理念而設(shè)計(jì)的方法，有效但并不深?yuàn)W，通過培訓(xùn)易于掌握，且可融會(huì)貫通應(yīng)用于醫(yī)院管理相關(guān)工作。主要內(nèi)容二、追蹤方法與傳統(tǒng)方法的比較三、追蹤方法的分類和實(shí)施指南四、追蹤方法在醫(yī)院評審中護(hù)理管理的應(yīng)用啟示一、追蹤方法學(xué)介紹(一)個(gè)案追蹤也稱患者追蹤或客戶追蹤，是指通過選定某特定患者，追查該患者從人院(第一現(xiàn)場)到出院后所接受的所有醫(yī)療服務(wù)活動(dòng)。追蹤方法

（二）系統(tǒng)追蹤是指通過選擇醫(yī)療機(jī)構(gòu)中風(fēng)險(xiǎn)相對較高的流程或功能項(xiàng)目進(jìn)行追查，在個(gè)案追蹤的基礎(chǔ)上，關(guān)注整個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的高風(fēng)險(xiǎn)流程或項(xiàng)目，重點(diǎn)考察圍繞一個(gè)共同目標(biāo)的各部門單位之間的協(xié)同工作情況。個(gè)案追蹤實(shí)施指南追蹤目的評審員跟蹤單個(gè)患者的就醫(yī)經(jīng)歷，以評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)為準(zhǔn)則來評價(jià)醫(yī)院的表現(xiàn)。

評審員將做以下工作：盡可能使用醫(yī)院當(dāng)前醫(yī)療記錄跟蹤醫(yī)院所提供的治療、照護(hù)和服務(wù)程序；評價(jià)各專科、部門、方案、服務(wù)單位之間的相互關(guān)系，以及在所提供的診療和服務(wù)中的核心功能；評價(jià)相關(guān)過程的績效，特別關(guān)注那些獨(dú)立但相關(guān)過程的整合與協(xié)調(diào)；識別相關(guān)流程的潛在問題個(gè)案追蹤實(shí)施指南(2)所需資料3所需資料為在院患者的臨床病歷。調(diào)查員2調(diào)查員包括護(hù)士、醫(yī)師或行政調(diào)查員。1醫(yī)院參與者在追蹤過程中，評審員將與所追蹤患者的治療、照護(hù)和服務(wù)相關(guān)的工作人員進(jìn)行交流。這些工作人員包括護(hù)士、醫(yī)師、治療師、病歷管理者、助手、藥劑人員、檢驗(yàn)人員和輔助人員。個(gè)案追蹤實(shí)施指南(3)患者選擇標(biāo)準(zhǔn)患者選擇可能基于但不限于以下標(biāo)準(zhǔn)：透析患者精神病患者兒科和/或新生兒患者婦產(chǎn)科患者正接受醫(yī)學(xué)影像檢查患者正接受康復(fù)訓(xùn)練的患者與系統(tǒng)追蹤相關(guān)的患者（如感染預(yù)防與控制、藥品管理）當(dāng)天或第二天出院的患者轉(zhuǎn)科或雙向轉(zhuǎn)診患者從其他機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)入并接受長期照護(hù)的患者。個(gè)案追蹤實(shí)施指南(4)01評審員通過應(yīng)用信息系統(tǒng)從在院患者列表中確定一個(gè)患者名單來跟蹤他們的就醫(yī)經(jīng)歷。02通常選擇的是那些接受多部門或復(fù)雜的醫(yī)療服務(wù)的患者，因?yàn)樗麄兣c醫(yī)院不同部門有更多的接觸。這種交叉有利于對服務(wù)的連續(xù)性進(jìn)行評價(jià)。設(shè)計(jì)這種評價(jià)的目的是發(fā)現(xiàn)系統(tǒng)問題，關(guān)注醫(yī)院各個(gè)子系統(tǒng)，并探討它們是如何相互協(xié)作以提供安全、優(yōu)質(zhì)的患者診療服務(wù)。03追蹤患者人數(shù)將取決于醫(yī)院的大小、復(fù)雜性，以及評價(jià)日程的長短。04評審員可能從患者目前所在科室開始進(jìn)行追蹤，大約需2個(gè)小時(shí)進(jìn)行一個(gè)追蹤，但時(shí)間由于其復(fù)雜程度或其他原因而有所變化。追蹤過程追蹤一位72歲因胸痛被送到急診室準(zhǔn)備次日實(shí)施外科冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)的男性病人在醫(yī)院診治的全過程。個(gè)案追蹤案例追蹤過程主要包括以下步驟：了解該病人在急診室治療程序；了解該病人從急診室轉(zhuǎn)入心導(dǎo)管室的過程；訪問病人被送到手術(shù)室前、中、后，手術(shù)準(zhǔn)備與麻醉用藥、麻醉方式等的程序步驟；了解手術(shù)后在手術(shù)間的恢復(fù)室，病人血壓、心率、神志恢復(fù)情況；了解病人回到外科監(jiān)護(hù)室后病人進(jìn)一步的恢復(fù)，呼吸機(jī)的操作使用，心肺監(jiān)護(hù)的使用，輸液與腸道外營養(yǎng)的支持等；了解回外科病房后用藥方式與藥物調(diào)整，傷口愈合的情況及院內(nèi)感染的預(yù)防，病人健康教育，出院后的進(jìn)一步康復(fù)計(jì)劃等情況；檢查者按照事先設(shè)計(jì)的表格填寫記錄，對每個(gè)環(huán)節(jié)的銜接與對病人的處理正確與否，最后做出評價(jià)。（一）個(gè)案追蹤也稱患者追蹤或客戶追蹤，是指通過選定某特定患者，追查該患者從人院(第一現(xiàn)場)到出院后所接受的所有醫(yī)療服務(wù)活動(dòng)。追蹤方法

（二）系統(tǒng)追蹤是指通過選擇醫(yī)療機(jī)構(gòu)中風(fēng)險(xiǎn)相對較高的流程或功能項(xiàng)目進(jìn)行追查，在個(gè)案追蹤的基礎(chǔ)上，關(guān)注整個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的高風(fēng)險(xiǎn)流程或項(xiàng)目，重點(diǎn)考察圍繞一個(gè)共同目標(biāo)的各部門單位之間的協(xié)同工作情況。系統(tǒng)追蹤實(shí)施指南one2two4fourthree藥品管理感染控制改進(jìn)患者安全與醫(yī)療質(zhì)量設(shè)施管理和安全系統(tǒng)評審員評價(jià)藥品過程包括選擇、采購、儲(chǔ)存、訂購、管理和監(jiān)控，其將訪問與藥品管理流程相關(guān)的科室目的將探討醫(yī)院藥品管理過程及其潛在風(fēng)險(xiǎn)醫(yī)院參與者由醫(yī)院挑選參加該部分追蹤的員工組成一個(gè)小組，能夠與整個(gè)藥品管理流程進(jìn)行交流，包括從藥品采購到藥品副作用的監(jiān)測。臨床藥房工作人員和屬于藥物管理系統(tǒng)的其他臨床支持部門的人員，將參加聚焦追蹤活動(dòng)。評審員所有評審員都可參加追蹤過程

藥品管理系統(tǒng)追蹤由以下三部分組成：一個(gè)實(shí)際應(yīng)用藥品追蹤，從醫(yī)生開藥延伸到患者的管理和監(jiān)控。類似于一個(gè)患者追蹤，但追蹤的是藥品而非患者。追蹤所選藥品一般是高風(fēng)險(xiǎn)或高敏感藥品。一次小型會(huì)議，討論主題將包括：醫(yī)院藥物管理政策與文件審查；對年度藥品系統(tǒng)評價(jià)和所采取的改進(jìn)措施的審查；對藥品系統(tǒng)中與新型服務(wù)或變化有關(guān)的數(shù)據(jù)審查。對與藥品相關(guān)的錯(cuò)誤數(shù)據(jù)、藥物不良反應(yīng)的審查。這些數(shù)據(jù)是在該部分審查而不是在改善質(zhì)量和患者安全系統(tǒng)進(jìn)行，可作為小組討論的一部分而不是作為一個(gè)單獨(dú)的活動(dòng)。聚焦追蹤評審員將探討所選擇高危藥品在醫(yī)院的流動(dòng)路徑。評審員將追蹤一個(gè)患者的所有用藥，從將藥品加入處方到對其副作用進(jìn)行監(jiān)控。然后評審員將集中于由之前調(diào)查活動(dòng)所形成的藥品管理過程，如藥物管理小組討論或此前患者追蹤所提出的意見。小組討論

探討醫(yī)院藥品管理過程和過程之間的交接。在這一部分，評審員和醫(yī)院工作人員將完成以下工作：探討每個(gè)選擇的藥物管理過程。對于每種藥品的管理流程將討論以下問題：關(guān)注問題或癥狀；引起問題的直接或間接原因；潛在的解決方案。探索藥品管理流程的連續(xù)性和與其他配套程序和系統(tǒng)的關(guān)系。找出醫(yī)院藥品管理系統(tǒng)中的潛在的問題和可能采取的措施。找出任何需進(jìn)一步探討的具體藥品管理問題作為下一個(gè)追蹤活動(dòng)。審查與藥品管理相關(guān)的國際患者安全目標(biāo)（IPSGs）。錯(cuò)誤報(bào)告/系統(tǒng)故障。數(shù)據(jù)收集、分析，評價(jià)體系和采取的措施，包括任何與改善藥品管理的措施。對患者和工作人員的藥品教育。與藥品管理相關(guān)的信息管理以及患者參與藥品管理的參與度。目的找出在感染預(yù)防與控制方面的優(yōu)點(diǎn)與潛在的問題；嘗試確認(rèn)感染預(yù)防與控制方面所必須解決的風(fēng)險(xiǎn)；評價(jià)或確定與相關(guān)評審標(biāo)準(zhǔn)的符合程度；找出感染預(yù)防與控制問題需進(jìn)一步探討的問題。醫(yī)院參與者

被選擇參加的個(gè)體應(yīng)能解決在醫(yī)院所有主要科室與感染預(yù)防與控制程序中的問題，應(yīng)該包括但不限于以下科室人員：臨床工作人員，包括醫(yī)師、護(hù)士、藥劑師和檢驗(yàn)人員；了解藥物選擇使用和藥代動(dòng)力學(xué)監(jiān)測的臨床醫(yī)生；實(shí)驗(yàn)室掌握微生物學(xué)知識的臨床醫(yī)師；負(fù)責(zé)設(shè)備管理的工作人員；醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)者。評審員

所有評審員都可參與具體過程對感染預(yù)防和控制方案的潛在問題的探討、思考和解決方法；找出感染預(yù)防和控制方案的潛在問題和需改善之處，以及解決問題的措施；評審員可能從小組會(huì)議或被確定的進(jìn)行聚集追蹤的患者醫(yī)護(hù)科室開始，這個(gè)小組會(huì)議將由負(fù)責(zé)醫(yī)院感染預(yù)防與控制方案的人員參與；在小組會(huì)議期間，評審員將對感染預(yù)防與控制系統(tǒng)有深入了解，并找出在訪問患者所在科室需進(jìn)一步探討的潛在問題，以及那些需與醫(yī)院感染預(yù)防與控制系統(tǒng)專家進(jìn)行一步討論的問題；評審員可能去其他合適的科室，以追蹤整個(gè)醫(yī)院感染預(yù)防和控制過程。系統(tǒng)追蹤實(shí)施指南----感染控制（4/4）評審員將借助其追蹤活動(dòng)的經(jīng)驗(yàn)、醫(yī)院感染預(yù)防和控制監(jiān)測數(shù)據(jù)和其他感染預(yù)防和控制有關(guān)數(shù)據(jù)來引導(dǎo)討論：組織討論評審員和醫(yī)院會(huì)總結(jié)感染預(yù)防控制方案中在發(fā)現(xiàn)的優(yōu)點(diǎn)和潛在問題，同時(shí)為醫(yī)院提出改進(jìn)措施并進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)。作出結(jié)論目的重點(diǎn)關(guān)注醫(yī)院通過使用數(shù)據(jù)管理風(fēng)險(xiǎn)，以改進(jìn)患者安全與醫(yī)療質(zhì)量管理措施醫(yī)院參與者所選擇的醫(yī)院個(gè)人參與者應(yīng)當(dāng)能夠解決與使用所有主要部門或醫(yī)院范圍內(nèi)的數(shù)據(jù)問題的人員。成員應(yīng)包括以下科室人員代表：醫(yī)師、護(hù)士和藥劑師；其他臨床工作人員；了解數(shù)據(jù)收集、分析和報(bào)告的信息系統(tǒng)工作人員；醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)。評審員所有的評審員都可參與評審標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)該次評審活動(dòng)所應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)的相關(guān)條款。需要的文檔和材料每種經(jīng)醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)簽署的臨床和管理評價(jià)報(bào)告、圖和表;對任何監(jiān)測事件和近似差錯(cuò)的根本原因分析（RCA);潛在風(fēng)險(xiǎn)評價(jià)，例如失效模式分析(FMEA)，易損分析（HVA）和感染控制風(fēng)險(xiǎn)評價(jià)，包括每年至少進(jìn)行一項(xiàng)潛在風(fēng)險(xiǎn)分析和設(shè)計(jì)。臨床工作指南和臨床路徑。委員會(huì)手冊，包括委員會(huì)記錄（如質(zhì)量改進(jìn)和患者安全、感染防控、數(shù)據(jù)應(yīng)用、風(fēng)險(xiǎn)管理和投拆管理委員會(huì)的記錄）。具體過程

本部分主要是為了更好地理解和質(zhì)量監(jiān)控和改進(jìn)相關(guān)的流程。這一環(huán)節(jié)的部分活動(dòng)是討論問題和審閱文檔。評審員將開展以下活動(dòng)并應(yīng)用如下方法：基礎(chǔ)數(shù)據(jù)收集和準(zhǔn)備評價(jià)醫(yī)院量化數(shù)據(jù)評價(jià)整個(gè)醫(yī)院選擇、實(shí)施和應(yīng)用績效改進(jìn)策略的有效性，來確認(rèn)改進(jìn)是否有效及實(shí)施的可持續(xù)性評價(jià)醫(yī)院持續(xù)改進(jìn)情況、臨床工作指南和臨床路徑的應(yīng)用，來確定指南與臨床服務(wù)路徑的一致性，評審員將會(huì)在不同的科室和服務(wù)領(lǐng)域跟蹤相關(guān)患者的服務(wù)流程。評估醫(yī)院執(zhí)行行動(dòng)計(jì)劃的有效性系統(tǒng)追蹤實(shí)施指南----改進(jìn)患者安全與醫(yī)療質(zhì)量（4/4）評審員將和醫(yī)院共同形成評審結(jié)論明確醫(yī)院在質(zhì)量實(shí)施計(jì)劃中的優(yōu)勢和劣勢，包括質(zhì)量、績效、數(shù)據(jù)應(yīng)用、可改進(jìn)領(lǐng)域和改進(jìn)措施；明確在后續(xù)調(diào)查活動(dòng)中需進(jìn)一步探討的特定的數(shù)據(jù)應(yīng)用問題；如果需要提供合適的教育培訓(xùn)。目的為評價(jià)醫(yī)院設(shè)施管理和安全（FacilityManagementandSafetySystem，F(xiàn)MS）以及風(fēng)險(xiǎn)管理績效提供指導(dǎo)。其中包括:明確醫(yī)院FMS流程中的優(yōu)勢與劣勢；明確或確定所發(fā)現(xiàn)問題的必要措施；評價(jià)或確定醫(yī)院對相關(guān)評審標(biāo)準(zhǔn)的符合程度。醫(yī)院參與者所選擇的個(gè)人參與者應(yīng)該能夠解決所有主要科室或醫(yī)院范圍內(nèi)的與FMS有關(guān)的問題。這個(gè)小組應(yīng)包括以下科室員工:由院領(lǐng)導(dǎo)指定的負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)安全管理的人；由院領(lǐng)導(dǎo)指定的負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)保衛(wèi)管理的人；管理醫(yī)院設(shè)備的人；負(fù)責(zé)醫(yī)院急診管理的人；負(fù)責(zé)醫(yī)院基建管理的人；負(fù)責(zé)醫(yī)院醫(yī)療設(shè)備維護(hù)的人；環(huán)境保護(hù)小組或安全委員會(huì)的領(lǐng)導(dǎo)者；醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)。評審員

管理組評審員具體過程

這一環(huán)節(jié)大約需60～90分鐘，分為兩個(gè)部分:第一部分：關(guān)于醫(yī)院護(hù)理環(huán)境管理風(fēng)險(xiǎn)的小組討論。小組討論活動(dòng)約占30％的時(shí)間。評審員先審查針對環(huán)境問題的FMS計(jì)劃的年度評價(jià)報(bào)告、前12個(gè)月FMS多部門小組會(huì)議紀(jì)要，然后組織小組討論。評審員首先向醫(yī)院參與者簡述FMS環(huán)節(jié)的主要目標(biāo)，然后引導(dǎo)一個(gè)討論來審視醫(yī)院的環(huán)境管理流程即FMS風(fēng)險(xiǎn)管理循環(huán)，

如圖1所示。示意圖各環(huán)節(jié)說明如下：計(jì)劃：醫(yī)院已經(jīng)識別出的特定服務(wù)環(huán)境風(fēng)險(xiǎn)有哪些；培訓(xùn)：醫(yī)院（人力資源部門）與員工之間在承擔(dān)角色和責(zé)任中是如何溝通的；執(zhí)行：為最大限度減少對患者和員工的風(fēng)險(xiǎn)影響，醫(yī)院執(zhí)行流程和控制措施（人員、物品）有哪些；反饋：醫(yī)院對某個(gè)FMS事件/失誤的反饋過程是怎樣的，醫(yī)院內(nèi)部FMS問題、事件和（或）失誤報(bào)告的過程、時(shí)機(jī)和對象；監(jiān)測：醫(yī)院是如何監(jiān)測FMS績效的（包括人員活動(dòng)和物品方面），在過去一年中已經(jīng)采取的監(jiān)測活動(dòng)有哪些；改進(jìn)：現(xiàn)在正在進(jìn)行分析的FMS問題有哪些，針對FMS監(jiān)測活動(dòng)結(jié)果已經(jīng)采取的行動(dòng)有哪些。第二部分：對醫(yī)院護(hù)理環(huán)境風(fēng)險(xiǎn)管理績效的觀察指導(dǎo)。評審員接下來觀察和評價(jià)醫(yī)院在FMS風(fēng)險(xiǎn)管理方面的績效。這項(xiàng)活動(dòng)約占這一環(huán)節(jié)70％的時(shí)間。選擇特定的管理流程或風(fēng)險(xiǎn)管理對象進(jìn)行進(jìn)一步評價(jià)評審員將觀察那些被確定有潛在危險(xiǎn)的特定管理流程的實(shí)施情況，或?qū)⒏櫼粋€(gè)特定的與一個(gè)或多個(gè)FMS風(fēng)險(xiǎn)類別相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)。如果風(fēng)險(xiǎn)因素在醫(yī)院設(shè)施中到處飄散（例如有害物質(zhì)或廢物），評審員將采取“從搖籃到墳?zāi)埂钡姆绞竭M(jìn)行跟蹤。作出結(jié)論評審員總結(jié)在管理過程或風(fēng)險(xiǎn)類別潛在問題，要求負(fù)責(zé)管理特定流程或風(fēng)險(xiǎn)工作人員提供相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)處理的角色和職責(zé)資料。醫(yī)院應(yīng)提供有關(guān)已被關(guān)注潛在問題的解決流程信息，還應(yīng)該提供關(guān)于針對風(fēng)險(xiǎn)問題已實(shí)施措施的有關(guān)資料。藥物管理系統(tǒng)追蹤的目的是評估藥物管理流程的連續(xù)性，并完成一個(gè)更高層次的藥物管理系統(tǒng)分析。評價(jià)目的

通過對醫(yī)院藥品管理系統(tǒng)追蹤，以剖析該系統(tǒng)或流程內(nèi)部潛藏的安全風(fēng)險(xiǎn)與質(zhì)量裂痕。評價(jià)范圍藥品管理系統(tǒng)追蹤包括藥品物流和臨床藥物診療兩個(gè)維度。參與人員評價(jià)專家、藥師、醫(yī)師、護(hù)師+相關(guān)者（包括患者等）追蹤方式基于個(gè)案追蹤發(fā)現(xiàn)的安全風(fēng)險(xiǎn)與質(zhì)量裂痕，有針對性地從整個(gè)系統(tǒng)和流程切入并進(jìn)行連貫追蹤。亦可根據(jù)需要采取小組討論等多種方式進(jìn)行。系統(tǒng)追蹤案例—以藥物管理系統(tǒng)追蹤為例（2/3）追蹤內(nèi)容與醫(yī)院藥事管理相關(guān)法律法規(guī)實(shí)施細(xì)則落實(shí)，監(jiān)督檢查和持續(xù)改進(jìn)等系統(tǒng)/組織方面的風(fēng)險(xiǎn)。有選擇性（如嬰幼兒、ICU、急診藥房等用藥過程）的個(gè)案/系統(tǒng)追蹤評價(jià)。對年度藥品物流系統(tǒng)評價(jià)和所采取的改進(jìn)措施/新型服務(wù)的審查。追蹤依據(jù)包括《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》、《處方管理辦法》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》、《麻醉藥品管理規(guī)定》、《靜脈用藥集中調(diào)配質(zhì)量管理規(guī)范》等相關(guān)文件及指標(biāo)。評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)總分186分，其中：組織管理-20分；藥品品種選擇與采購-20分；藥品貯存與管理-42分；醫(yī)囑與抄錄-24分；制劑準(zhǔn)備和調(diào)劑處方或醫(yī)囑-12分；執(zhí)行處方或用藥醫(yī)囑-34分；監(jiān)測藥物療效-20分；對于制劑室和靜脈藥物配置中心，未列入必得分值；另設(shè)“加項(xiàng)分”計(jì)為32分

藥物管理追蹤數(shù)據(jù)與資料查核——藥物不良反應(yīng)分析、近似錯(cuò)誤、給藥差錯(cuò)結(jié)論——A/B/C/D人員訪談—制度與流程、管理、改進(jìn)在醫(yī)療機(jī)構(gòu)評審時(shí)，兩種追蹤方法同時(shí)進(jìn)行，互為補(bǔ)充；個(gè)案追蹤（水平狀—橫斷面—起浮式）側(cè)重考察溝通和協(xié)調(diào)；系統(tǒng)追蹤（垂直狀—縱斷面---鐘擺式）側(cè)重考察落實(shí)與執(zhí)行。主要內(nèi)容四、追蹤方法在醫(yī)院評審中護(hù)理管理的應(yīng)用啟示二、追蹤方法與傳統(tǒng)方法的比較一、追蹤方法學(xué)介紹三、追蹤方法的分類和實(shí)施指南四、追蹤方法學(xué)在醫(yī)院評審中護(hù)理管理的應(yīng)用啟示醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)是醫(yī)院評審的根本，也是評審方法學(xué)的主要依據(jù)。無論采用何種方法，首先，必須確定評審標(biāo)準(zhǔn)，依據(jù)評審標(biāo)準(zhǔn)建立評審方法。目前醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)：《三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（2011年版）》中第五章護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)，同時(shí)應(yīng)將《護(hù)理綱要》、《護(hù)士條例》、《綜合醫(yī)院分級護(hù)理指導(dǎo)原則（試行）》以及《綜合醫(yī)院分級護(hù)理指導(dǎo)原則（試行）》等作為重要參考依據(jù)。123按照個(gè)案追蹤方法進(jìn)行策劃：患者選擇包括本專業(yè)診治數(shù)量前五位病種的患者；當(dāng)日手術(shù)、治療或檢查患者；當(dāng)日或隔日出院患者；接受跨專業(yè)治療的患者；與感染預(yù)防控制及特殊用藥的患者；需門診隨訪患者。四、追蹤方法學(xué)在醫(yī)院評審中護(hù)理管理的應(yīng)用啟示以剛住院為起點(diǎn)；01以今日在院的病房、手術(shù)室和檢查室為起點(diǎn)；03以急診就診為起點(diǎn)；02以接受過的檢查、治療的任何科室為起點(diǎn)，包括檢驗(yàn)科、放射科、心導(dǎo)管等。04自由選擇檢查起點(diǎn)選擇優(yōu)先關(guān)注內(nèi)容護(hù)理內(nèi)容執(zhí)行情況。包括：護(hù)理過程（直接觀察病人護(hù)理）；治療、操作以及給藥過程；護(hù)理診斷過程（護(hù)理評估）；護(hù)理計(jì)劃；健康宣教。國際安全目標(biāo)執(zhí)行情況，特別是不良事件報(bào)告制度與風(fēng)險(xiǎn)評估與防范措施的落實(shí)。儀器設(shè)備維護(hù)、使用和保養(yǎng)執(zhí)行情況。護(hù)理人力資源配置、人員資質(zhì)、培訓(xùn)和能力。持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。包括：質(zhì)量體系的建立、質(zhì)量指標(biāo)與評價(jià)、問題意識與改進(jìn)措施等。個(gè)案追蹤技巧看。凡是一眼能看到的是最佳溝通方式，而不是記錄在案，需檢查才能看到。例如在患者腕帶上加紅、藍(lán)、黃3種顏色的圓點(diǎn)，紅色表示有過敏史、藍(lán)色表示有傳染性疾病、黃色表示回民，提示所有人員警惕，以規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)。問。提問是追蹤法中最為重要的方式。一般一個(gè)問題