支氣管哮喘危重討論

危重病例討論202X急診科討論目的

1、查找護(hù)理問題，提出改進(jìn)措施

2、學(xué)習(xí)支氣管哮喘病人的相關(guān)知識(shí)

3、對(duì)使用呼吸機(jī)病人霧化進(jìn)行規(guī)范

主因間斷發(fā)作喘息2年加重兩天，于1月18日23：56由急診搶救室輪椅推入病房。來時(shí)神志清楚，精神差，喘息，胸悶伴言語斷續(xù)，大汗，心悸，不能平臥，即測體溫36.7攝氏度，心率120次/分，血壓160/100毫米汞柱。既往高血壓病史?；颊邨?*女性45歲010201病例介紹診斷：支氣管哮喘急性發(fā)作期重度發(fā)作高血壓病3級(jí)（極高危）病例介紹處理：01入院后給予內(nèi)科護(hù)理常規(guī)I級(jí)護(hù)理，低鹽低脂飲食，吸氧，同時(shí)給予頭孢抗感染治療，氨溴索，多索茶堿靜點(diǎn)，布地奈德，沙丁胺醇，異丙托溴銨霧化對(duì)癥治療。于0：30分患者喘息未緩解遵醫(yī)囑于甲潑尼龍40毫克入液靜點(diǎn)及泮托拉唑40毫克入液靜點(diǎn)，同時(shí)協(xié)助患者取舒適體位（抬高床頭胸前予餐桌支起餐桌上墊枕）02病例介紹病例介紹于2：30分再次喘息加重，測血壓170/100毫米汞柱?；颊咦灾髋拍騼纱?，通知醫(yī)生再次予甲潑尼龍入液靜點(diǎn)激素治療，安撫患者及家屬。血?dú)饨Y(jié)果回報(bào)二氧化碳分壓48.8毫米汞柱，氧分壓64.7毫米汞柱，急查床旁胸片提示：慢性支氣管炎肺氣腫改變。病例介紹于4:30分患者神志恍惚，雙側(cè)瞳孔3.0毫米，對(duì)光反射存在，呼吸10次/分。立即予提高氧流量口咽吸氧，多功能監(jiān)護(hù)，同時(shí)通知醫(yī)生。醫(yī)生到場后立即予氣管插管插管，長度距門齒23厘米，呼吸機(jī)輔助呼吸，隨時(shí)吸痰，再次予多索茶堿入液靜點(diǎn)。評(píng)估患者無大小便失禁，無尿儲(chǔ)留，急查血?dú)夥治鎏崾径趸挤謮?8.9毫米汞柱，氧分壓237.7毫米汞柱，血氧飽和度99%，停低鹽低脂飲食開暫禁食水。患者于6點(diǎn)煩躁遵醫(yī)囑安定10毫克靜推同時(shí)予約束帶約束，患者于6:40分神志轉(zhuǎn)清患者仍煩躁間斷予安定靜推，同時(shí)予沙丁胺醇霧化治療。于11:50由急診轉(zhuǎn)回呼吸內(nèi)科繼續(xù)治療。病例介紹患者尿儲(chǔ)留遵醫(yī)囑予導(dǎo)尿并保留尿管定時(shí)開放同時(shí)予生理鹽水膀胱沖洗。于1月20號(hào)下胃管并保留，溫水150毫升4/日，同時(shí)加用左氧氟沙星注射液抗炎對(duì)癥治療。于1月21號(hào)停氣管插管呼吸機(jī)輔助呼吸，停導(dǎo)尿及鼻飼管置管，患者自行排尿進(jìn)流食?，F(xiàn)患者神志清楚，精神可，繼續(xù)抗炎化痰平喘降壓對(duì)癥治療。1氣體交換受損2清理呼吸道無效3恐懼，焦慮知識(shí)缺乏營養(yǎng)失調(diào)活動(dòng)無耐力合作性問題潛在并發(fā)癥：感染、自發(fā)性氣胸、呼吸衰竭。護(hù)理診斷0102與支氣管痙攣、氣道炎癥、氣道阻塞有關(guān)。措施：1環(huán)境與體位：給患者提供安靜舒適溫濕度適宜的環(huán)境，保持室內(nèi)清潔空氣流通。舒適體位：端坐呼吸給患者提供床旁桌支撐，減少體力消耗。2飲食護(hù)理：提供清淡易消化做夠熱量飲食，避免進(jìn)食硬，冷，油煎食物。3口腔與皮膚護(hù)理：哮喘發(fā)作時(shí)病人會(huì)大量出汗，應(yīng)給與溫水擦浴勤換衣褲保持皮膚清潔干燥。協(xié)助病人并鼓勵(lì)病人咳嗽后用溫水漱口保持口腔清潔。4緩解緊張的情緒：多巡視病人，耐心解釋病情及治療措施，給與心理疏導(dǎo)和安慰，消除過度緊張情緒，對(duì)減輕哮喘發(fā)作的癥狀和控制病情有重要意義。1.氣體交換受損：用藥護(hù)理：01糖皮質(zhì)激素藥物指導(dǎo)病人吸入后及時(shí)用清水漱口，口服藥宜在飯后服用。02沙丁胺醇靜滴時(shí)應(yīng)注意控制滴速用藥過程中觀察有無心悸，低血鉀等不良反應(yīng)。03茶堿類：不良反應(yīng)有惡心，嘔吐，心律失常，血壓下降，和呼吸中樞興奮嚴(yán)重者可致抽搐甚至死亡。041.氣體交換受損：氣體交換受損用藥護(hù)理口腔與皮膚緩解緊張病情觀察環(huán)境與體位氧療護(hù)理1飲食護(hù)理護(hù)理措施123與無效性咳嗽、痰液粘稠、支氣管痙攣和疲乏有關(guān)措施：1促進(jìn)排痰霧化，無效者使用負(fù)壓吸引。2補(bǔ)充水分呼吸快大汗預(yù)防脫水發(fā)生，維持水電解質(zhì)平和治療。3病情觀察：觀察病人咳嗽情況，痰液性狀和量。2.清理呼吸道無效：清理呼吸道無效促進(jìn)排痰病情觀察補(bǔ)充水分與呼吸困難反復(fù)發(fā)作伴瀕死感有關(guān)。措施：向患者講解哮喘的相關(guān)知識(shí)，識(shí)別病情惡化的因素，以積極的心態(tài)對(duì)待疾病，緩解焦慮、緊張的狀態(tài)，消除恐懼感。3.恐懼，焦慮：01缺乏正確使用霧化吸入器的知識(shí)。02措施：4.知識(shí)缺乏知識(shí)缺乏定量霧化吸入器干粉吸入器蝶式吸入器都保裝置準(zhǔn)納器護(hù)理措施向哮喘病人及其家屬闡明所用的每一種藥的藥名、用法、使用時(shí)的注意事項(xiàng)和藥物的主要副作用。幫助病人在急性發(fā)作時(shí)及時(shí)、正確的藥物吸入技術(shù)。囑病人隨身攜帶止喘氣霧劑，出現(xiàn)哮喘發(fā)作先兆時(shí)立即吸入并保持平靜，以減輕哮喘的發(fā)作。感染、自發(fā)性氣胸、呼吸衰竭COPD,肺心病等。措施：0102合作性問題潛在并發(fā)癥護(hù)理措施提供安靜、舒適，溫度、濕度適宜的環(huán)境，保持空氣流通，避免花草、地毯、皮毛、煙及塵埃飛揚(yáng)的誘因。安撫病人，防止情緒激動(dòng)。根據(jù)病情提供舒適體位，如為端坐呼吸者提供桌椅，以作支撐，減少疲勞。護(hù)理措施給予營養(yǎng)豐富、高維生素、清淡流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，多吃水果和蔬菜，避免使用魚、蛋等可能誘發(fā)哮喘的食物。鼓勵(lì)病人飲水，飲水量>2500ml∕d。以補(bǔ)充丟失的水分，稀釋痰液，防止便秘。定期協(xié)助病人翻身、拍背，促使痰液排出。給予祛痰藥物或使用蒸汽霧化、霧化吸入。01可給予鼻導(dǎo)管低流量、持續(xù)濕化吸氧，改善呼吸。03尊醫(yī)囑使用支氣管解痙藥物和抗炎藥物，指導(dǎo)病人正確使用吸入劑，提高治療效果。02觀察病人神志、發(fā)紺、呼吸程度的改變，了解病情和治理效果。護(hù)理措施急診吸氧流量不規(guī)范01呼吸機(jī)管路支撐不到位02風(fēng)險(xiǎn)標(biāo)識(shí)未擺放03陪護(hù)多，清理不到位04未及時(shí)采取約束措施05搶救車喉鏡準(zhǔn)備不足06護(hù)理存在不足進(jìn)搶救室后第一時(shí)間吸氧、建液路，聯(lián)系床位，對(duì)急診處理滿意及時(shí)采取端坐位，盡可能讓病人舒適巡視觀察及時(shí)，病人滿意病房借床患者出現(xiàn)病情變化，第一時(shí)間通知急診醫(yī)生和觀察室護(hù)士和病人及其家屬溝通交流到位0304050102值得借鑒的支氣管哮喘支氣管哮喘的定義支氣管哮喘（bronchialasthma，簡稱哮喘），是一種以嗜酸粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞反應(yīng)為主的氣道變應(yīng)性炎癥（allergicairwayinflammation，AAI）和氣道高反應(yīng)性（broncho-hy-perreactivity，BHR）為特征的疾病。遺傳因素哮喘病人親屬的患病率高于正常人，且親緣關(guān)系越近，其親屬患病率越高。環(huán)境因素中誘發(fā)因數(shù)有吸入性過敏原為主，如花粉、塵螨感染：如病毒、細(xì)菌、寄生蟲等食物：魚、蝦、蛋類、牛奶等食物其他：氣候變化、某種藥物等支氣管哮喘的病因支氣管哮喘的病理變化肉眼觀，肺過度膨脹，柔軟疏松而有彈性，支氣管管腔內(nèi)含有粘稠痰液和粘液栓，偶爾可有支氣管擴(kuò)張。鏡下，可見粘膜上皮層中杯狀細(xì)胞增多，粘液腺增生，粘膜的基底膜增厚并發(fā)生玻璃樣變，管壁平滑肌肥大，粘膜下及肥厚的肌層內(nèi)有嗜酸性粒細(xì)胞及單核細(xì)胞浸潤。發(fā)作性伴有哮鳴音的呼氣性呼吸困難?？人?、喘息、呼吸困難、胸悶、咳痰等。干咳或咯大量白色泡沫痰，甚至出現(xiàn)紫紺等。在夜間和清晨發(fā)作、加重是哮喘的特征之一。癥狀：臨床表現(xiàn)AB發(fā)作時(shí)雙肺呈過度充盈狀態(tài)，哮鳴音廣泛，呼氣音延長，但當(dāng)哮喘特別嚴(yán)重時(shí)或輕度哮喘時(shí)哮鳴音可不出現(xiàn)。A可有發(fā)紺、心律增快、奇脈、頸靜脈怒張、胸腹反常運(yùn)動(dòng)等體征。B體征：臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室及其他檢查痰液檢查呼吸功能檢查血?dú)夥治鲂夭縓線檢查特異性變應(yīng)原的檢測010302040506呼吸功能檢查胸部X線檢查血?dú)夥治鎏禺愋宰儜?yīng)原的檢測痰液檢查可見較多嗜酸性粒細(xì)胞和粘液栓。在陳舊痰中可查到嗜酸性粒細(xì)胞退化形成的夏科-雷登結(jié)晶。實(shí)驗(yàn)室及其他檢查實(shí)驗(yàn)室及其他檢查（一）痰液檢查

（二）呼吸功能檢查

（三）血?dú)夥治觯ㄋ模┬夭縓線檢查（五）特異性變應(yīng)原的檢測1、通氣功能檢測2、支氣管激發(fā)試驗(yàn)3、支氣管舒張?jiān)囼?yàn)4、PEF及其變異率的測定實(shí)驗(yàn)室及其他檢查（一）痰液檢查

（二）呼吸功能檢查

（三）血?dú)夥治觯ㄋ模┬夭縓線檢查（五）特異性變應(yīng)原的檢測

哮喘發(fā)作時(shí)可有不同程度低氧血癥。在PaO2下降的同時(shí)有PaCO2升高則提示氣道堵塞、病情危重。重癥哮喘有呼吸性酸中毒或合并代謝性酸中毒。呼吸功能檢查胸部X線檢查血?dú)夥治鎏禺愋宰儜?yīng)原的檢測痰液檢查哮喘發(fā)作時(shí)雙肺透亮度增高，呈過度充氣狀態(tài)。合并感染時(shí)，可見肺紋理增加和炎性浸潤陰影實(shí)驗(yàn)室及其他檢查呼吸功能檢查血?dú)夥治鲂夭縓線檢查特異性變應(yīng)原的檢測痰液檢查哮喘病人大多數(shù)對(duì)眾多的變異原和刺激物敏感12345實(shí)驗(yàn)室及其他檢查支氣管哮喘的治療原則消除過敏原及引起哮喘的刺激因素，控制發(fā)作和預(yù)防復(fù)發(fā)。緩解哮喘發(fā)作的藥物治療：受體激動(dòng)劑、茶堿類、抗膽堿能藥物?？寡姿幬铮禾瞧べ|(zhì)激素、色甘酸鈉其他治療：如控制感染、濕化氣道采用脫敏治療等。哮喘病人正常人充血腫脹狹窄哮喘急性發(fā)作時(shí)病情嚴(yán)重程度的分級(jí)健康教育向病人介紹哮喘的基本知識(shí)，幫助尋找?guī)妆荛_過敏原，指導(dǎo)安排生活起居。指導(dǎo)病人攝入營養(yǎng)豐富的清淡飲食，避免牛奶、蛋、魚、蝦等易過敏的食物及胡椒生姜等刺激性食物。01盡量不用可能誘發(fā)哮喘的藥物，如阿司匹林、吲哚美辛、普萘諾爾等。02告知