抗心律失常藥課件

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抗心律失常藥

Antiarrhythmicdrugs

緩慢型(<60次/分)竇性心動過緩、傳導(dǎo)阻滯分I、II、III度傳導(dǎo)阻滯，治療藥物：阿托品、異丙腎上腺素?？焖傩?>100次/分）房性早搏、心動過速、心房纖顫、心房撲動、陣發(fā)性室上性心動過速室性早搏、室性心動過速、心室顫動。心律失常分類020301心率變化：心動過速→舒張期縮短→冠脈供血↓；心動過緩→心搏量↓→外周重要臟器供血↓心臟收縮功能喪失：房顫→心室舒張期充盈量↓→心搏量↓；室顫→功能上等于停搏。心動規(guī)律變化：房室收縮不協(xié)調(diào),傳導(dǎo)阻滯等→心室充盈量↓心律失常對循環(huán)的影響第一節(jié)

心律失常的電生理學(xué)基礎(chǔ)正常心肌電生理心肌細(xì)胞工作細(xì)胞:特殊傳導(dǎo)系統(tǒng)：竇房結(jié)、房室交界、房室束支（His束）、浦肯野纖維心肌細(xì)胞膜電位1.靜息電位

（restingmembranepotential，RMP）細(xì)胞在靜息時，膜電位呈外正內(nèi)負(fù)的極化狀態(tài)，所測得的電位差為靜息膜電位。2.動作電位（actionpotential，AP）心肌細(xì)胞興奮引起膜去極和復(fù)極過程形成動作電位。K+,Cl-

ChannelcurrentsPumpExchangerK+Ca2+Na+Na+Ca2+100msOutside0mVNa+insideMembrance-85mV01234心肌動作電位與心電圖mv300-70-900相Na+內(nèi)流1相K+外流2相K+外流,Ca2+內(nèi)流3相K+外流4相APDSA結(jié)細(xì)胞膜電位(mV)50200msecIfor起搏電流Ca2+通道K+通道竇房結(jié)細(xì)胞AP的形成心肌細(xì)胞電生理特性自律性：4相自動除極速率決定自律性快反應(yīng)自律細(xì)胞：心房傳導(dǎo)組織、房室束、浦氏纖維除極是快速Na+內(nèi)流所致。慢反應(yīng)自律細(xì)胞：竇房結(jié)、房室結(jié)等，除極由緩慢Ca2+內(nèi)流所致。傳導(dǎo)性0相去極化速率決定傳導(dǎo)性；速度快,幅度大傳導(dǎo)快ERP(effectiverefractoryperiod)ERP3）不應(yīng)期（與興奮性）ERP終了,4相開始前,可引起可擴(kuò)布反應(yīng),但0相上升慢,低4相開始后,膜電位已到靜止電位,反應(yīng)接近正常。ERP尚未終了時,期前沖動只可引起不可擴(kuò)布的局部反應(yīng)圖解沖動形成障礙

自律性異常后除極與觸發(fā)活動01沖動傳導(dǎo)障礙

單純性傳導(dǎo)障礙

折返激動01分子機(jī)制01心律失常的發(fā)生機(jī)制正常自律機(jī)制改變：植物神經(jīng)、電解質(zhì)、缺氧等→速率↑；異常自律機(jī)制改變：非自律細(xì)胞RP減小到-60mV以下，也會出現(xiàn)異常自律性，向周圍組織擴(kuò)布發(fā)生心律失常。自律性異常：(一)沖動形成障礙(一)沖動形成障礙后除極和觸發(fā)活動（triggeredactivity）后除極：在一個AP中，繼0相除極后的除極。頻率較快、振幅較小的振蕩性波動，易引起異常沖動發(fā)放，引起觸發(fā)活動。根據(jù)后除極發(fā)生時間的不同分為：早后除極（earlyafterdepolarization,EAD）遲后除極（delayedafterdepolarization,DAD）早后除極(EAD)特點(diǎn)：

發(fā)生在完全復(fù)極之前的2相或3相中；主要由Ca2+內(nèi)流增多所引起；藥物、低血鉀均可引起最大舒張電位水平較高（負(fù)值較小),除極頻率快，振幅小。C早后除極與觸發(fā)活動ABBA1000ms60/min750ms80/min遲后除極與觸發(fā)活動遲后除極(DAD)特點(diǎn)：

發(fā)生在完全復(fù)極的4相中（舒張?jiān)缙冢患?xì)胞內(nèi)Ca2+超載而誘發(fā)短暫Na+內(nèi)流所致；最大舒張電位水平較低（負(fù)值大),除極振幅較大。(二)沖動傳導(dǎo)障礙單純性傳導(dǎo)障礙可能與鄰近細(xì)胞不應(yīng)期長短不一或病變引起傳導(dǎo)減慢有關(guān)。折返激動（reentry）病理基礎(chǔ)：解剖上的環(huán)形通路(reentrycircuit)某分支發(fā)生單向阻滯鄰近心肌細(xì)胞的ERP長短不一折返激動（reentry）發(fā)生機(jī)制19正常心肌單向傳導(dǎo)阻滯折返形成第二節(jié)抗心律失常藥物分類

根據(jù)VaughanWilliams分類法，分為以下幾類：Ⅰ類：鈉通道阻滯藥，又分Ia、Ib、Ic三個亞類

Ia適度阻鈉；奎尼丁、普魯卡因胺

Ib輕度阻鈉；利多卡因、苯妥英鈉

Ic重度阻鈉；氟卡尼、普羅帕酮Ⅱ類：β受體阻斷藥；普萘洛爾Ⅲ類：延長APD的藥物；胺碘酮、索他洛爾、溴芐胺Ⅳ類：鈣通道阻滯藥；維拉帕米、地爾硫卓其他類：腺苷第三節(jié)

常用抗心律失常藥共性：適度阻滯鈉通道；↓K+、Ca2+通透性，延長ERP；膜穩(wěn)定/局麻奎尼?。≦uinidine）普魯卡因胺（Procainamide）丙吡胺（disopyramide)Ⅰ類鈉通道阻滯藥—Ⅰa類奎尼?。≦uinidine）【Pharmacologiceffects】低濃度：阻滯INa、Ikr;高濃度：阻滯Iks,Ik1,Ito,ICa,L;Ikur;抗膽堿;阻斷α受體①↓自律性：②↓傳導(dǎo)：抗膽堿→用前先服強(qiáng)心苷抑制房室傳導(dǎo)；變單向?yàn)殡p向傳導(dǎo)阻滯，消除折返。③↑不應(yīng)期：延長APD及ERP。ECGQ-T間期延長；取消折返。④負(fù)性肌力QRSTAP與Electrocardiogram(ECG)的關(guān)系QRS: 0相J點(diǎn)： 1相S-T段： 2相T波： 3相T波~下I個興奮開始： 4相Q-T間期： APDJ01234213Quinidine對心室肌細(xì)胞APD,ERP和ECG的影響：給藥前：給藥后治療各種快速心律失?！綯herapeuticUses】廣譜01消化道癥狀各種心律失常：室性心動過速，室顫“奎尼丁暈厥”搶救措施:異丙/阿托品/電復(fù)律金雞納反應(yīng)：頭痛、頭暈、耳鳴、惡心、腹瀉、視力模糊等低血壓：阻斷-受體，↓心肌收縮力。心率＜60次/分；SBP＜90mmHg；Q-T＞30%停藥！【Adverseeffects】02奎尼?。≦uinidine）普魯卡因胺（Procainamide）【藥理作用】：特點(diǎn)（與奎尼丁比較）對心肌作用與奎尼丁相似；無抗受體及膽堿作用?！九R床應(yīng)用】：主要用于室性心動過速，作用快；iv【不良反應(yīng)】：較奎尼丁少且輕丙吡胺（disopyramide)與奎尼丁作用相似，延長APD、ERP程度同；有明顯抗膽堿作用。用于室早、室性、室上性心動過速Ⅰb類（輕度阻滯鈉通道）共性：抑鈉促鉀；膜穩(wěn)定/局麻利多卡因(lidocaine)【藥理作用】主要作用于希-浦系統(tǒng)機(jī)制:↓Na+，↑K+;↓IK(ATP)↓自律性：↑K+外流→最大舒張電位↑→遠(yuǎn)離閾電位→自律性↓↓Na+內(nèi)流→↓4相去極斜率--自律性↓利多卡因（lidocaine）2.傳導(dǎo)性：

治療量:無影響高濃度:↓傳導(dǎo)3.APD和ERP：

↑K+外流→復(fù)極加快--APD↓；↓2相少量Na+內(nèi)流→2相平臺期縮短--ERP↓↑K+外流＞輕度↓2相Na+內(nèi)流--APD↓＞ERP↓ERP/APD比值↑（相對延長）

（折返↓）細(xì)胞外高K+→↓傳導(dǎo)細(xì)胞外低K+/損傷→↑傳導(dǎo)心梗缺血→↓傳導(dǎo)Lidocaine對心室肌細(xì)胞APD和ERP及ECG的影響：給藥前：給藥后-85mV0mV利多卡因（lidocaine）【體內(nèi)過程】首過消除明顯，靜脈給藥【臨床應(yīng)用】主要用于室性心律失常，如急性心?；驈?qiáng)心苷中毒所致室性心動過速或室顫?！静涣挤磻?yīng)】中樞神經(jīng)系統(tǒng)：心臟抑制：過量↓心率、房室傳導(dǎo)阻滯、低血壓禁用于Ⅱ、Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯。苯妥英鈉phenytoinsodium【藥理作用】膜穩(wěn)定作用（↓Na+，↑K+）

1.僅作用于希-浦系統(tǒng)；↓自律性，↓APD、ERP2.增加房室結(jié)0相除極速率，加快傳導(dǎo)

3.加快強(qiáng)心苷中毒所致0期除極減慢，改善傳導(dǎo)【臨床應(yīng)用】

主要用于室性心律失常，特別是強(qiáng)心苷中毒所致室性心律失常（首選）【不良反應(yīng)】靜注過快可引起低血壓、竇性心動過緩孕婦禁用（致畸）。又稱慢心律、脈律定01化學(xué)結(jié)構(gòu)和電生理作用與利多卡因似，02可口服，常用于維持利多卡因的療效。03美西律（mexiletine）普羅帕酮（propafenone，心律平）【藥理作用】具局麻作用↓浦氏纖維自律性；↓心房、心室、浦氏纖維傳導(dǎo)速度；延長APD和ERP；輕度腎上腺素受體阻斷作用和鈣通道阻滯Ⅰc類（重度阻滯鈉通道）普羅帕酮propafenone【體內(nèi)過程】首過效應(yīng)明顯，血漿蛋白結(jié)合率>90%【臨床應(yīng)用】室上性和室性早搏、心動過速；預(yù)激綜合征伴發(fā)心動過速或心房纖顫?！静涣挤磻?yīng)】消化道反應(yīng)；嚴(yán)重可致傳導(dǎo)阻滯，心衰加重；由于其減慢傳導(dǎo)程度超過延長ERP程度，抑制折返，引發(fā)心律失常。氟卡尼（flecainide）對INa、Ikr、Ito及Iks明顯抑制?！齀k(ATP)明顯阻鈉，↓心房、心室及希-浦系統(tǒng)Vmax而↓傳導(dǎo)；↓自律性；延長APD。用于頑固性心律失?；蚱渌師o效時。該藥致心律失常發(fā)生率高，主要和抑制INa及Ikr有關(guān)。恩卡尼（encainide)廣譜Ⅱ類β腎上腺素受體阻斷藥【藥理作用】機(jī)制：①競爭性阻斷β受體，↓心率、↓房室傳導(dǎo)

②抑制Na+內(nèi)流，具膜穩(wěn)定作用。

1.↓竇房結(jié)、心房和浦氏f自律性，運(yùn)動和情緒激動時明顯；↓兒茶酚胺所致DAD而防止觸發(fā)

2.↓房室結(jié)、浦氏纖維傳導(dǎo)，

3.↑房室結(jié)ERP。

普萘洛爾propranolol共性：阻斷β受體，阻滯鈉通道，縮短復(fù)極過程01對交感神經(jīng)興奮性過高、甲亢及嗜鉻細(xì)胞瘤等引起的竇性心動過速效果良好【臨床應(yīng)用】主要用于室上性心律失常02竇性心動過緩、房室傳導(dǎo)阻滯，并能誘發(fā)心衰和哮喘。長期應(yīng)用影響脂質(zhì)代謝和糖代謝。停藥有反跳。【不良反應(yīng)】普萘洛爾propranololⅢ類延長動作電位時程藥共性：又稱鉀通道阻滯藥，延長APD和ERP，對AP幅度和去極化速率影響小。胺碘酮amiodarone【藥理作用】阻滯Ikr、Iks、Ito、Ik1、Ik（ACh），非競爭性阻斷、受體。抑制Na+、Ca2+通道↓竇房結(jié)和浦氏纖維自律性；↓房室結(jié)、浦氏纖維傳導(dǎo)速度；顯著↑APD和ERP；擴(kuò)張血管，冠狀A(yù)，↑冠脈血流量，↓心肌耗氧量用于房顫、房撲、室上性心動過速效果好，對預(yù)激綜合征引起者效更佳。對室性心動過速，室早亦有效?！九R床應(yīng)用】廣譜01常見竇性心動過緩，房室傳導(dǎo)阻滯，Q-T間期延長，偶見尖端扭轉(zhuǎn)型心律失常。長期用可見角膜褐色微粒沉著，停藥消退。少數(shù)有甲亢或甲減，監(jiān)測血清T3,T4。個別有間質(zhì)性肺炎或肺纖維化，定期測肺功能，肺部X光檢查?！静涣挤磻?yīng)】與劑量及用藥時間有關(guān)02胺碘酮amiodarone溴芐胺bretylium索他洛爾sotalol選擇性阻滯IKr，非選擇性強(qiáng)效阻斷β受體。明顯↑APD及ERP，↓竇房結(jié)及浦氏纖維的自律性，↓房室傳導(dǎo)，延長房室不應(yīng)期而中止折返。用于室性、室上性心動過速及房顫。不良反應(yīng)較少，少數(shù)Q-T間期延長者可出現(xiàn)Tdp。延長APD、ERP，提高室顫閾值，增強(qiáng)心肌收縮力；用于利多卡因或電除顫無效者維拉帕米verapamil【藥理作用】抑制ICa,L；抑制Ikr↓自律性↓；↓0相Vmax，↓竇房結(jié)、房室結(jié)傳導(dǎo)；↑ERP。Ⅳ類CCB室上性和房室結(jié)折返激動引起的心律失常效佳【臨床應(yīng)用】陣發(fā)性室上性心動過速首選藥01癢，靜脈致血壓降低，竇性停搏；、Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯、病竇綜合征、心衰及心源性休克者禁用，老人，心腎功能不良者慎用?！静涣挤磻?yīng)】口服有便秘、腹脹、頭痛、騷02維拉帕米verapamil需快速i.v給藥，t1/2約10s。03主要用于迅速終止折返性室上性心律失常，注射過快可致短暫心臟停搏。治療劑量下多有胸悶、呼吸困難。04作用于G蛋白藕聯(lián)腺苷受體，激活I(lǐng)k（ACh），抑制竇房結(jié)、房室結(jié)傳導(dǎo)，↓自律性，↑房室結(jié)ERP01機(jī)制：與促K+外流，抑制cAMP激活Ca2+內(nèi)流有關(guān)02腺苷adenosine其他類藥抗心律失常藥的療效比較心律失常普萘維拉利多英鈉竇性心動過速+++

+-----房性早搏++-+++++++

陣發(fā)性室上性心房撲動++