良性前列腺增生病

良性前列腺增生目的與要求掌握前列腺增生的診斷、治療、中醫(yī)辨證論治。理解：前列腺增生的輔助檢查、鑒別診斷。了解：前列腺增生的病因及病理。01下尿路梗阻性疾病較多，癥狀復雜，如何利用臨床癥狀、輔助檢查獲得診斷是教學重點，要形成主動分析、思維的診療過程。02老年患者基礎(chǔ)病較多、病史長，臨床證候復雜，虛實夾雜，診斷治療困難。重點與難點50歲以上男性約有50%患良性前列腺增生癥0180歲以上患病者達到80%至100%02良性前列腺增生流行病學中醫(yī)：中醫(yī)病因病機年老腎氣漸衰、中氣虛弱、三焦氣化失司、痰瘀互結(jié)水道致“癃閉”之證。01腎主水與膀胱相表里。腎虛而固攝無權(quán)，水液不利。04肺主治節(jié)，通調(diào)水道，下輸膀胱。肺氣失宣不能輸布，水道不暢。02脾主運化。脾虛氣化失常、壅滯氣機，滲泄不利。03雌-雄激素協(xié)同學說。胚胎再喚醒學說。雙氫睪酮(DHT)學說：Wilson(1970）提出的雙氫睪酮學說，認為雙氫睪酮（DHT）在增生的前列腺組織中比正常前列腺組織高3～4倍，DHT是在前列腺細胞內(nèi)經(jīng)5α-還原酶作用從睪酮轉(zhuǎn)變而來，其生理作用強于睪酮。間質(zhì)-上皮細胞相互作用學說。干細胞學說。西醫(yī)病因病機良性前列腺增生的病理肉眼觀：灰白色、結(jié)節(jié)狀、切面形態(tài)同增生組織成分有關(guān)纖維肌肉增生為主，腺體增生為主。增生發(fā)生于移行帶（5％），前列腺癌及炎癥好發(fā)于外周帶（95％）。鏡下：腺體、纖維、肌肉呈不同程度增生，纖維肌肉包繞腺體形成結(jié)節(jié)，腺體腺泡數(shù)目增多，腺上皮細胞呈柱狀或立方狀良性前列腺增生癥的臨床表現(xiàn)尿頻：排尿次數(shù)增加、夜尿頻繁。排尿困難：開始排尿時間延遲－費力、排尿不完全(尿不盡感)－等待、排尿間斷尿流細弱－滴瀝。尿急，不能忍尿，尿痛。血尿，突發(fā)，有時量大。尿失禁：早期為急迫性尿失禁，晚期多為充盈性尿失禁。良性前列腺增生癥的其它合并癥泌尿道感染膀胱憩室，結(jié)石腎積水腎功能衰竭痔瘡、脫肛、便血疝氣遠期急性尿潴留發(fā)生率10%診斷病史和體征：直腸指檢No.3經(jīng)腹或經(jīng)直腸前列腺B超：B超檢查無損傷、無痛苦及可重復的檢查方法，可測定前列腺的體積及觀測前列腺的形態(tài)和結(jié)構(gòu)，了解膀胱的改變和殘余尿，并可提供鑒別診斷的依據(jù)CT和MR檢查靜脈腎盂造影No.2No.1影像學檢查：診斷AB血清前列腺特異性抗原(PSA)：有助于診斷或排除前列腺癌，有助于選擇適當?shù)闹委煼桨?。尿常?guī)、血常規(guī)、生化。實驗室檢查：診斷檢查前列腺增生是否已造成尿流受阻、逼尿肌功能。主要指標：尿流率、膀胱壓力、尿道壓、膀胱感覺等尿動力學檢查：診斷內(nèi)腔鏡檢：診斷并不是常規(guī)檢測。肉眼血尿時，膀胱鏡檢查甚為必要。正常人精阜至膀胱頸部的距離約2cm，頸部呈凹面，后唇平坦。前列腺增生時后尿道延長，頸部形態(tài)隨各葉增生程度而改變，自凹面消失至腺體凸出。膀胱底部下陷，輸尿管口間距及與膀胱頸距離增寬。輸尿管間嵴可肥厚，膀胱壁有小梁、小房或憩室形成。膀胱頸攣縮即膀胱頸纖維化增生：其臨床表現(xiàn)很像前列腺增生癥，但直腸脂檢前列腺大小正常。前列腺癌：早期多無特殊癥狀，當癌腫增大時會擠壓尿道，引起排尿困難。癌細胞可隨著血液擴散到身體其他部分，晚期可引致膀胱頸口梗阻和遠處轉(zhuǎn)移等癥狀。神經(jīng)源性膀胱功能障礙：神經(jīng)疾患可以通過對逼尿肌功能和/或?qū)δ虻纼?nèi)、外括約肌功能的改變而影響正常的排尿功能。尿道狹窄：有尿道外傷、炎癥病史，結(jié)合尿道造影加以鑒別。膀胱癌：三角區(qū)或側(cè)壁腫瘤向膀胱頸浸潤生長，可引起排尿不暢、尿頻、血尿等類似癥狀。鑒別診斷國際前列腺癥狀評分表(IPSS)總的評分范圍是0-35(無癥狀--非常嚴重的癥狀)01= 輕度：密切觀察02= 中度：需要積極治療20-35 = 重度：需要積極治療03國際前列腺癥狀評分(I-PSS)警惕性觀察(IPSS評分<7分者,體積<30ml)藥物治療（中藥、中成藥、西藥）手術(shù)治療（開放、腔鏡）物理治療（擴張、微波、射頻、激光、超聲、消融）良性前列腺增生癥的治療如果癥狀較輕(IPSS評分<7分)，前列腺體積較小(<30毫升)，可以采用警惕性觀察010203需要定期檢查，一旦病情進展，則要積極處理，以免產(chǎn)生嚴重后果警惕性觀察一般不超過半年警惕性觀察5還原酶抑制劑：阻斷睪酮轉(zhuǎn)化為雙氫睪酮，目前唯一可以縮小已經(jīng)增生的前列腺的藥物。保列治5mgqd.01中成藥類：前列康、舍尼通、通尿靈等03阻滯劑:阻滯劑的作用是松弛尿道，改善排尿障礙的癥狀。阻滯劑對改善癥狀效果良好，起效比較快。但是不能縮小前列腺體積，也不能減少發(fā)生急性尿潴留及手術(shù)的危險性。這類藥有：哈樂、特拉唑嗪等02藥物治療肺熱失宣－清熱宣肺－黃芩清肺飲加減濕熱下注－清熱化濕－八正散加減中氣下陷－補中益氣－補中益氣湯加減氣滯血瘀－活血化瘀－代抵當湯加減腎陽虛損－補腎溫陽－濟生腎氣丸加減陰虛火旺－滋腎養(yǎng)陰－知柏地黃丸加減010203040506中藥辨證論治01尿潴留(至少一次放置尿管后仍不能排尿)02反復肉眼血尿03腎功能衰竭04膀胱結(jié)石05巨大膀胱憩室06反復尿路感染手術(shù)指征：手術(shù)治療開放手術(shù):逐漸減少，主要適應(yīng)巨大前列腺、有合并癥需手術(shù)者。經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)（TURP）：廣泛、金標準治療。手術(shù)可能產(chǎn)生的副作用：出血、陽痿、逆行射精、尿失禁、復發(fā)等。手術(shù)及并發(fā)癥經(jīng)尿道激光治療：出血少、并發(fā)癥少的特點。機械擴張治療：利用記憶鈦鎳合金網(wǎng)狀支架管。微波：利用微波對生物組織熱凝固原理。射頻：利用射頻的波長較微波長，穿透力強特點。高能聚焦超聲治療：超聲波能量聚焦70－100高溫組織凝固壞死。經(jīng)尿道前列腺消融治療：消融治療儀使組織凝固壞死。030405060102物理治療01治療中藥物治療是目前主要治療方法，手術(shù)治療相對少，微創(chuàng)手術(shù)治療是發(fā)展方向。病史以尿頻夜尿多為儲尿期癥狀，繼而出現(xiàn)排尿不暢的排尿期癥狀特點。體征:直腸指診非常重要。臨床診斷