糖尿病圍手術(shù)期處理

糖尿病圍手術(shù)期處理前言外科手術(shù)糖尿病糖尿病患者↑＋糖尿病患者外科事件↑面對糖尿病患者進(jìn)行的外科手術(shù)↑010203糖尿病概述糖尿病與外科手術(shù)的相互影響糖尿病圍手術(shù)期處理主要內(nèi)容流行病學(xué)01糖尿病定義02糖尿病的診斷03糖尿病的分類04糖尿病的自然病程05糖尿病常見并發(fā)癥06糖尿病治療方法07一、糖尿病概述多見于中老年人，患病率隨年齡而增長，45歲后明顯上升，至60歲達(dá)高峰。全球有1億3,500萬成年人被診斷為糖尿病全球糖尿病患病率為4%其中女性7,300萬，男性6,200萬20%至50%多的糖尿病患者未被診斷12流行病學(xué)時(shí)間 糖尿病患病率 IGT患病率1980 0.67%(1.00) ----1994 2.51%(3.75) 3.25% 1996 3.21%(4.79) 4.72% 15年上升約4-5倍現(xiàn)在有糖尿病患者人數(shù)約3千萬左右中國糖尿病三次全國性調(diào)查糖尿病是由多種原因引起的以慢性高血糖為特征的代謝紊亂。其病理生理是胰島素的絕對或相對不足引起的代謝紊亂，包括糖、脂肪、蛋白質(zhì)、水及電解質(zhì)等。久病患者可伴發(fā)心腦血管、腎臟、眼和神經(jīng)病變，嚴(yán)重情況可出現(xiàn)酮癥酸中毒、高滲性非酮癥糖尿病昏迷等急性并發(fā)癥。典型臨床特征是三多一少。03010204糖尿病的定義糖尿病的診斷糖尿病及其他類型高血糖診斷的標(biāo)準(zhǔn)mmol/L(mg/dl)

糖尿病: 靜脈血漿血糖空腹或7.0(126)

葡萄糖負(fù)荷后2h/或隨機(jī)**11.1(200)

糖耐量低減(IGT):

空腹(如果測定)和<7.0(<126)

葡萄糖負(fù)荷后2h7.8(140)且<11.1(<200)

空腹血糖受損(IFG):

空腹6.1(110)且<7.0(<126)2h(如果測定)<7.8(<140)糖尿病分類糖尿病病因?qū)W分類(1997年ADA建議) Ⅰ、1型糖尿病(β細(xì)胞破壞，胰島素絕對缺乏) A．自身免疫性各種抗體陽性

B.特發(fā)性無自身免疫證據(jù)

Ⅱ、2型糖尿病胰島素抵抗和胰島素分泌障礙

Ⅲ、特殊類型糖尿病

A．

β細(xì)胞功能基因缺陷

B．胰島素作用的基因異常

C．

胰腺外分泌疾病

D．

內(nèi)分泌疾病

E．

藥物或化學(xué)制劑所致的糖尿病

F．

感染

G．

非常見的免疫介導(dǎo)的糖尿病

H．

并有糖尿病的其他遺傳綜合癥

Ⅳ、妊娠糖尿病

20

1001020302型糖尿病的自然病程糖尿病病程相對細(xì)胞功能血漿葡萄糖胰島素抵抗胰島素分泌126mg/dL空腹餐后1）遺傳易感性2）高胰島素血癥和胰島素抵抗3）糖耐量減低（IGT）4）臨床糖尿病01糖尿病酮癥酸中毒和高滲性非酮癥昏迷感染急性并發(fā)癥02變變他病變：白內(nèi)障、青光眼等慢性并發(fā)癥糖尿病的常見并發(fā)癥單純飲食運(yùn)動治療口服降糖藥（磺脲類、雙胍類、糖苷酶抑制劑、胰島素增敏劑等）胰島素（胰島素筆、胰島素泵）030102糖尿病治療方法01外科病人并存糖尿病的特點(diǎn)02手術(shù)應(yīng)激對糖尿病的影響03糖尿病對外科手術(shù)的影響二、糖尿病與外科手術(shù)的相互影響術(shù)后易發(fā)生感染，并發(fā)癥增多05心腦并發(fā)癥嚴(yán)重，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大04外科疾病對糖代謝的影響03２型糖尿病患者多見02病情隱匿，容易漏診01外科病人并存糖尿病的特點(diǎn)：020304050601糖尿病酮癥高血壓急性腎功能衰竭感染代謝心血管腎臟其他非酮癥高滲性昏迷低血壓鈉水潴留刀口不愈合低血鉀血栓形成低血糖心率失常高血鉀心肌梗死糖尿病患者術(shù)后常見的并發(fā)癥01胰島素拮抗激素分泌增加02代謝率升高和致酮癥傾向手術(shù)應(yīng)激對糖尿病的影響下丘腦釋放ＡＣＴＨ釋放激素（ＣＲＦ）、血管活性長肽（ＶＩＰ）。ＣＲＦ又使垂體釋放原阿片黑皮素（ＰＯＭＣ）、泌乳素（ＰＲＬ）、血管加壓素（ＶＰ）、生長激素（ＧＨ）和促腎上腺皮質(zhì)釋放激素（ＣＲＦ），ＣＲＦ也可直接刺激腎上腺釋放兒茶酚胺。胰島素釋放雖有增加，但不足于防止高血糖。3214應(yīng)激時(shí)胰島素拮抗激素分泌增加應(yīng)激使病人代謝率增加,選擇性手術(shù)后第３天代謝率增加１０％～１５％，有感染者可增加２０％～４５％。高血糖素、兒茶酚胺、糖皮質(zhì)激素的釋放，使心率加快，每分鐘換氣量增加，白細(xì)胞介素、腫瘤壞死因子也增加能量消耗。腎上腺素能抑制胰島素釋放，胰島素抵抗等使葡萄糖利用減慢，出現(xiàn)高血糖。高糖素、兒茶酚胺、糖皮質(zhì)激素增加了血管內(nèi)皮細(xì)胞、肌肉和肝內(nèi)脂蛋白脂酶的活性，使酮體生成增多。應(yīng)激時(shí)代謝率升高和致酮癥傾向手術(shù)引起的神經(jīng)-內(nèi)分泌反應(yīng)使血糖進(jìn)一步升高；容易引起嚴(yán)重的心腦血管并發(fā)癥，手術(shù)應(yīng)激可誘發(fā)心肌梗死和腦血管意外；糖尿病患者常存在植物神經(jīng)病變，血管舒縮的神經(jīng)調(diào)節(jié)能力差，出血、血容量喪失、椎管內(nèi)麻醉容易引起低血壓和休克；病史超過10年者，常伴發(fā)糖尿病腎病，麻醉、藥物、失血、失液等可進(jìn)一步誘發(fā)腎功能損害；脂肪和蛋白質(zhì)分解所產(chǎn)生的有機(jī)酸可致酮癥酸中毒，鉀、鈉等離子隨酸性物質(zhì)排除體外，引起電解質(zhì)紊亂。外科手術(shù)對糖尿病患者的不利影響1可能延誤診斷；3高血糖容易導(dǎo)致各種感染并發(fā)癥；2糖尿病增加手術(shù)的死亡率；4術(shù)后容易發(fā)生內(nèi)臟吻合瘺及手術(shù)切口裂開；5低血糖的危險(xiǎn)性高，可導(dǎo)致嚴(yán)重后果。糖尿病對外科手術(shù)的影響處理原則血糖控制范圍選擇性手術(shù)的處理術(shù)前處理術(shù)中處理術(shù)后處理急癥手術(shù)的處理三、糖尿病圍手術(shù)期處理保持適當(dāng)血容量和電解質(zhì)代謝平衡。3124避免術(shù)中、術(shù)后出現(xiàn)高或低血糖。供給足夠糖，以滿足基礎(chǔ)代謝需要和應(yīng)激狀態(tài)下的能量消耗。供給胰島素有利于糖的利用，控制高血糖，并防止酮癥酸中毒的發(fā)生。處理原則一般控制：圍手術(shù)期空腹血糖控制在6～11mmol/L一般控制在13.9mmol/L以下后施行血糖控制范圍急診手術(shù):良好控制：圍手術(shù)期空腹血糖控制在6～8mmol/L眼科手術(shù);因高血糖會影響房內(nèi)壓力,血糖控制應(yīng)達(dá)到良好狀態(tài)血糖控制不影響脂肪、蛋白質(zhì)代謝不影響白細(xì)胞功能，傷口愈合在腎糖閾內(nèi)，減少水和電解質(zhì)丟失避免發(fā)生低血糖01.02.03.04.血糖控制的目的血糖控制血糖監(jiān)測根據(jù)病情進(jìn)行血糖檢測，特別是術(shù)中監(jiān)測術(shù)中血糖監(jiān)測的重要性超過了術(shù)前血糖控制的重要性血糖控制01術(shù)前準(zhǔn)備02手術(shù)日處理03術(shù)后處理選擇性手術(shù)的處理病情評估病情控制術(shù)前血糖控制方法麻醉劑的選擇術(shù)前準(zhǔn)備病情評估常規(guī)的心肺腎及凝血功能的檢查評估要特別注意糖尿病普遍存在的大小血管并發(fā)癥所帶來的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)糖尿病患者的隱匿性心肌梗死、自主神經(jīng)病變等術(shù)前的評估還應(yīng)包括確認(rèn)糖尿病的類型，目前的藥物治療方案，飲食狀況，運(yùn)動水平，低血糖發(fā)生情況手術(shù)的類型，開始時(shí)間及持續(xù)時(shí)間麻醉方法01040203擇期手術(shù)急診手術(shù)小型手術(shù)需進(jìn)行0.5-1小時(shí)、僅區(qū)域麻醉、不需禁食的手術(shù)，如活組織檢查、血管造影、截趾等大、中型手術(shù)手術(shù)進(jìn)行超過1小時(shí)，需禁食的椎管麻醉或全身麻醉的大、中型手術(shù)，如開胸、開腹、開顱等手術(shù)病情評估－手術(shù)的類型手術(shù)應(yīng)盡量安排在當(dāng)日上午的頭臺手術(shù)縮短患者禁食時(shí)間，減少酮體生成病情評估－手術(shù)的時(shí)間患者在術(shù)前進(jìn)行血糖（空腹和餐后血糖）、尿糖、酮體、血清鈉、鉀、氯、血?dú)饣蚨趸冀Y(jié)合率等必要的化驗(yàn)檢查。01對大中型手術(shù)者需檢查心電圖、胸部X線、肝腎功能等，以評價(jià)危險(xiǎn)因素。02病情評估－實(shí)驗(yàn)室檢查大中型手術(shù)至少提前3天入院血糖控制一般要求空腹血糖降至6-10mmol/l。同時(shí)注意個(gè)體化其他糾正DKA，乳酸酸中毒，高滲昏迷等急性代謝紊亂改善心血管狀況注意腎臟功能病情控制單純飲食運(yùn)動治療01胰島素（胰島素筆、胰島素泵）03口服降糖藥（磺脲類、雙胍類、糖苷酶抑制劑、胰島素增敏劑等）02聯(lián)合治療04前提→血糖達(dá)標(biāo)術(shù)前血糖控制方法如病情控制良好，原有方案無需變動，01密切隨訪血糖即可。02小手術(shù) 術(shù)前血糖控制方法中、大型手術(shù)單純飲食控制者，繼續(xù)原方案?？诜堤撬幷咭话憧煞潦中g(shù)前一天，手術(shù)當(dāng)日停藥術(shù)前3天改長效口服降糖藥為中效或短效降糖藥。出現(xiàn)高血糖者，換用RI控制胰島素治療的患者，術(shù)前3天改長效胰島素為短效胰島素3-4次/每日。術(shù)前血糖控制方法三氯乙烯、硫噴妥鈉等麻醉劑對血糖影響較小。01氟烷、環(huán)丙烷可使血糖升高，應(yīng)盡量少用，必要時(shí)應(yīng)與其它麻醉劑聯(lián)合應(yīng)用，以減少反應(yīng)。02慎用杜冷丁、嗎啡及戊巴比妥鈉。03總之，全身麻醉對血糖影響較大，而局部麻醉、脊髓麻醉及硬脊膜外麻醉等影響較小，宜于采用。04麻醉劑的選擇大中型手術(shù)的處理02小型手術(shù)的處理01手術(shù)日的處理手術(shù)日的處理－小型手術(shù)盡可能安排在上午的頭臺手術(shù)手術(shù)當(dāng)晨停服口服降糖藥短效藥晚餐前再給長效藥物第二天再給用胰島素者手術(shù)當(dāng)晨皮下注射RI通常量的1/3-2/3。用胰島素泵者，手術(shù)當(dāng)晨給與基礎(chǔ)量術(shù)后恢復(fù)原劑量。血糖波動較大者按大中型手術(shù)處理。01葡萄糖-胰島素-鉀溶液滴注（GIK液）；02分別靜脈給予胰島素和葡萄糖液；停用口服降糖藥及皮下胰島素，改用靜脈胰島素輸注手術(shù)日的處理－大中型手術(shù)G-I-K液治療10%氯化鉀 20mmol(1.5g)加入1000ml液體葡萄糖溶液5%或10％是目前被廣泛采用的方法。配方RI 1IU／2～4g葡萄糖嚴(yán)重感染0.6～0.8IU/gC肥胖者0.4～0.6IU/gB接受糖皮質(zhì)激素治療0.5～0.8IU/gD有肝臟疾病時(shí)0.5～0.6IU/gA心臟搭橋手術(shù)0.8～1.2IU/gE胰島素需要量的個(gè)體化計(jì)算G-I-K液治療初始滴速每小時(shí)滴入100ml以保持血容量，及足夠的葡萄糖01RI用量根據(jù)每2小時(shí)一次的血糖監(jiān)測結(jié)果調(diào)整胰島素用量。02G-I-K液治療GIK溶液01調(diào)整濃度后新GIK溶液繼續(xù)靜滴02每2小時(shí)血糖監(jiān)測03BG6.5～11.1mmol/l04維持原濃度，繼續(xù)靜滴05BG>11.106BG<6.507RI增加08RI減少09G-I-K法胰島素劑量的調(diào)整輸入氯化鉀可防止低血糖誘發(fā)的心率失常。術(shù)中滴入葡萄糖可以抑制脂肪和蛋白質(zhì)的分解，防止低血糖和酮癥酸中毒的發(fā)生。胰島素皮下注射吸收不穩(wěn)定，靜脈推入半衰期又太短，而持續(xù)靜脈滴注既安全又容易調(diào)整劑量。操作方便簡單G-I-K法的優(yōu)點(diǎn)分別靜脈給予胰島素和葡萄糖液單獨(dú)的5％葡萄糖液靜脈輸注側(cè)路以輸液泵給短效胰島素30IU胰島素加入300ml生理鹽水50ml沖洗管道初始0.5-1U/h,每小時(shí)監(jiān)測血糖一次，調(diào)整胰島素劑量優(yōu)點(diǎn)胰島素、葡萄糖劑量調(diào)整具有更大的靈活性術(shù)后感染的防治02術(shù)后代謝控制01藥物的禁忌03糖尿病患者術(shù)后的處理術(shù)后代謝控制糖尿病患者術(shù)后的特點(diǎn)是存在相對的胰島素抵抗，主要由于拮抗激素分泌過多所致。因此，對血糖的水平及臨床狀態(tài)（如血壓、心率、心律和電解質(zhì)）術(shù)后更應(yīng)密切觀察，及時(shí)調(diào)整胰島素的用量。患者不能進(jìn)食，繼續(xù)應(yīng)用G-I-K混合液治療，每日提供150-200g葡萄糖，糖與胰島素的比例為3-5g／IU，并定時(shí)測定血糖。一般要求血糖不超過11.1mmol/l。患者能夠進(jìn)食，停用G-I-K混合液治療，改用皮下注射胰島素，三餐前各一次，劑量參考靜滴時(shí)的每日總量。對術(shù)前使用口服降糖藥者，胰島素需逐漸減量，不要立即停用。當(dāng)胰島素總量低于20U且血糖水平較好時(shí)，可恢復(fù)口服降糖藥治療。