心血管手術(shù)麻醉

第十八章心血管手術(shù)的麻醉

心血管病人手術(shù)的麻醉心臟病人手術(shù)麻醉的危險性大于非心臟病人

心臟病人施行非心臟手術(shù)麻醉的危險性又往往大于施行心臟手術(shù)

第一節(jié)

麻醉前評估與準備一．評估依據(jù)：

(一)病史現(xiàn)病史既往史治療過程01體檢02常規(guī)檢查03與心血管功能相關(guān)的檢查心臟功能分級和危險因素評分級（體力活動不受限，一般活動無癥狀）01020304級（一般活動引起疲勞、心悸、呼吸困難或心絞痛；休息時感覺舒適）級（輕活動即感心悸、呼吸困難、心絞痛，休息后緩解）級（休息時也有癥狀或心絞痛）2級病人耐受好或較好3級病人耐受差4級病人極差危險因素：Goldman術(shù)前有充血性心衰11分術(shù)前準備后可改善六個月內(nèi)發(fā)生過心梗10分延期手術(shù)室早≥5次/分7分術(shù)前準備后可改善非竇性心律或房早7分術(shù)前準備后可改善年齡＞70歲5分主動脈瓣顯著狹窄3分胸腹腔或主動脈手術(shù)3分急診手術(shù)4分全身情況差3分術(shù)前準備后可改善合計53分

0－5分為1級，6－12分為2級；13――25分為3級（危險較大）；≥26分為4級（危險性極大）（三）特殊檢查：STEP1STEP2STEP3STEP4EKG：頻發(fā)室早,呈二聯(lián)或三聯(lián)形式出現(xiàn),或為多源性,甚或出現(xiàn)“RonT”現(xiàn)象,易演變成為心室顫動,需加控制,擇期手術(shù)宜推遲心房顫動可導(dǎo)致心衰、栓塞和昏厥，術(shù)前宜將心室率控制在80次/分左右，至多不超過100次/分完全性房室傳導(dǎo)阻滯心率<40次/min或停搏期≥0.3s，或系急性心肌梗死后出現(xiàn)完全性房室傳導(dǎo)阻滯，應(yīng)安裝起搏器01對心電圖的缺血性改變(如S-T段.T波)，應(yīng)結(jié)合臨床作出判斷和處理。對高度懷疑有缺血性心臟病變而心電圖正常者，考慮作運動耐量試驗02超聲診斷：心臟各瓣膜，腔室大小03放射學(xué)診斷：心臟大小，肺動脈，肺血流04心血管核醫(yī)學(xué)診斷05心導(dǎo)管檢查：心內(nèi)分流左室射血分數(shù)(EF)<0.4，左室舒張末壓(LVEDP)>18mmHg，心指數(shù)(C1)每分鐘<2.2L/m2，或影像檢查示多部位心室運動障礙者，表示左室功能差，約相當(dāng)于心功能分級的Ⅲ或Ⅳ級。X線片心胸比值>0.7亦是高危的征象先心病紫紺型先心病危險性＞非紫紺型先心??；分流量大并有肺動脈高壓的危險性＞分流小無高血壓；有右室流出通道嚴重阻塞的紫紺型心臟病如法洛四聯(lián)癥或三聯(lián)癥，“紫紺性缺氧危象”的誘發(fā)因素No.1瓣膜?。浩渎樽砗褪中g(shù)的危險性主要取決于病變的性質(zhì)、嚴重程度、心肌損害的程度、有無心力衰竭以及肺動脈受累的情況No.2二尖瓣狹窄病人手術(shù)危險＞二尖瓣關(guān)閉不全------------主動脈瓣狹窄或關(guān)閉不全的病人危險性更嚴重---------010203有無心絞痛，其嚴重程度如何是否發(fā)生過心肌梗死，有無并發(fā)癥目前的心功能狀況冠心病病人手術(shù)的危險性取決于：心肌梗死的嚴重程度不同，左心室功能狀態(tài)亦有差別，如心肌梗死程度輕，無并發(fā)癥，或經(jīng)溶栓或PTCA治療，左室功能尚好，而手術(shù)又迫切，可不拘泥于此時間(六個月內(nèi)發(fā)生過心梗)限制。左心室功能差者，則麻醉和手術(shù)的危險性均很大高血壓病人手術(shù)危險取決于重要臟器功能損害程度二、麻醉前準備：β受體阻滯劑和鈣通道阻滯藥：心得安、艾司洛爾、美托洛爾、異搏通;一般不主張術(shù)前停藥，必要時可適當(dāng)調(diào)整劑量。在麻醉處理上則應(yīng)注意這一因素的存在要求：改善心功能和全身情況,合并癥治療,解除焦慮和恐懼洋地黃類藥物：主張術(shù)前24－48小時停用調(diào)整心血管治療用藥：利尿藥：術(shù)前應(yīng)停2－3天注意補充血容量和補鉀抗高血壓藥：術(shù)前不停麻醉前用藥：足夠鎮(zhèn)靜藥(除心室功能不全者外),注意避免對呼吸、循環(huán)的抑制根據(jù)病人心血管病的特點用藥對冠心病病人按需加適量-受體阻滯藥或硝酸酯類藥對法四為防治出現(xiàn)右室流出道急性痙攣----esmolo1或美托洛爾0.01mg/kg；對心率>80次／分鐘而需用抗膽堿藥者，一般用東莨菪堿或長托寧而不用阿托品慢性縮窄性心包炎手術(shù)的麻醉：病理生理：心包由臟層與壁層纖維漿膜構(gòu)成，兩層漿膜之間的腔隙稱心包腔，內(nèi)含15～25ml漿液。心包可因細菌感染、毒性代謝產(chǎn)物、心肌壞死波及心外膜等原因而發(fā)生炎癥，偶爾因外傷而引起炎癥。心包感染的主要菌源為結(jié)核菌和化膿菌，1234第二節(jié)非直視心臟手術(shù)的麻醉有的在渡過急性感染期后逐漸演變?yōu)槁钥s窄性心包炎，其特點是滲出物機化、纖維性變；鈣鹽沉積于冠狀溝、室間溝、右心室和膈面；兩層心包粘合成一層堅實盔甲狀的纖維膜，逐漸增厚形成瘢痕和鈣化，厚度一般為0.5cm，重者可達1.0~2.0cm由于心臟長時間受堅硬纖維殼束縛和壓迫，跳動受限，心肌可出現(xiàn)不同程度萎縮、纖維變性、脂肪浸潤和鈣化，收縮力減弱，舒張期心室充盈不全、心室壓上升而容量減少，導(dǎo)致心排血量下降，脈壓縮小，心臟本身和全身供血障礙，心率代償加快；心臟受包裹，舒張和收縮受限，心臟指數(shù)(CI)、心搏指數(shù)(SVI)降低,動靜脈血氧差增大;依靠增快心率來提高心排出量(CO)。其左室舒張末期壓(LVEDP)增高,左室舒張末期容積(LVEDV)減少01循環(huán)時間延長，作為代償，血漿容量、紅細胞容量和總循環(huán)血容量均增加0201靜脈回流受限，胸水、腹水03肝的阻塞性充血、腫大會造成肝細胞和肝功能的損害,低蛋白血癥02肺血增多，通氣與換氣功能均受影響04經(jīng)脫水及低鹽治療，注意水、電解質(zhì)（二）麻醉處理改善全身狀況（補充蛋白，抽胸腹水……）01根據(jù)病情輕重，選擇合適的誘導(dǎo)藥物，重的可用氯胺酮，泮庫溴銨，吸入低濃度異氟醚.在靜脈給藥時應(yīng)注意這類病人循環(huán)時間長的特點，警惕用藥過量。麻醉宜以用麻醉性鎮(zhèn)痛藥的方法為主,防止心動過緩、低血壓。02極重者不能平臥清醒誘導(dǎo)03注意手術(shù)操作影響,防止撐開器加重心臟的壓迫，影響充盈，01病人頭高位;02應(yīng)警惕過分剝離，可能矯枉過正，導(dǎo)致心衰03控制輸液量和速度，依據(jù)CVP04監(jiān)測EKG，處理心律失常，05加強呼吸管理，血氣監(jiān)測,06完全清醒，呼吸良好時再拔管07二、急性心包填塞手術(shù)的麻醉STEP01STEP02病因：外傷，心臟或胸腔手術(shù)后特點：發(fā)作急，進行性加重，不及時處理可發(fā)生泵衰竭致死麻醉：保持交感神經(jīng)興奮的代償機制，注射阿托品、防止心率減慢03解除填塞后才可適當(dāng)輸液輸血，正性肌力藥的應(yīng)用04避免心肌抑制藥的應(yīng)用05心臟破口修補后，血壓回升，根據(jù)CVP、血壓等補液06血壓不宜過高0102三、動脈導(dǎo)管結(jié)扎術(shù)的麻醉肺動脈與主動脈間有異常通道，形成左→右分流。01體循環(huán)血減少，肺循環(huán)血增多，左室容量負荷增加→左室肥厚、擴大、衰竭02肺循環(huán)血↑→肺動脈壓↑→右室負荷↑→右室肥厚、擴大、衰竭。雙向或右向左分流03病理生理：輕的：無特殊，控制性降壓01危重、年齡大，重度高壓，合并有假性動脈瘤，感染性心內(nèi)膜炎，用體外循環(huán)02麻醉處理第三節(jié)

先天性心臟病心內(nèi)直視手術(shù)的麻醉先天性心血管畸形先天性心臟病是新生兒和兒童期常見病，其發(fā)病率僅次于風(fēng)濕性心臟病及冠心病，居第三位。12分流型血液混合型血流堵塞型瓣膜返流型1．充血性先天性心血管畸形,左向右分流量，非紫紺型左、右心腔間有缺損或主、肺動脈間有通道的ASD、VSD、PDA肺靜脈充血或體循環(huán)血流受阻左心發(fā)育不全綜合征主動脈狹窄二尖瓣狹窄三房心阻塞性完全性肺靜脈畸形引流冠狀動脈瘺

麻醉應(yīng)根據(jù)左向右分流量的大小，患兒發(fā)育狀況、肺動脈高壓、有無右心衰決定2．紫紺型先心病體靜脈血不經(jīng)肺直接進入主動脈、大動脈轉(zhuǎn)位肺血流減少法四體靜脈血和肺靜脈血在心腔內(nèi)混合后進入主動脈完全性肺靜脈異位、單心室、大動脈共干（二）麻醉處理STEP5STEP4STEP3STEP2STEP1禁食禁飲術(shù)前用藥嗎啡1歲以內(nèi)0.2mg/kg，1歲以上0.1mg/kg，咪達唑侖0.1~0.2mg/kg，東茛菪堿0.01mg/kg盡量口服給藥紫紺型先心病注藥后需專人護理至手術(shù)室,防止缺氧麻醉誘導(dǎo)非紫紺型小兒，常規(guī)誘導(dǎo)，重的禁用硫噴妥鈉紫紺型氯胺酮肌注5mg/kg作基礎(chǔ)麻醉靜脈注1-2mg/kg潘庫溴銨0.1mg/kg麻醉維持芬太尼安定氟哌啶氯胺酮氨氟醚異氟醚本可松卡肌寧吸入麻醉維持適用于非紫紺型先心病，或病情較輕術(shù)后希望早期拔除氣管導(dǎo)管的病兒，同時宜輔用靜脈麻醉藥物。靜脈麻醉維持常以芬太尼為主，多用于病情重、紫紺、術(shù)后需要機械通氣支持的病兒。芬太尼總量可達50μg/kg左右，用微量泵持續(xù)輸注或分次靜脈注射，宜輔用其它靜脈麻醉藥和/或吸入麻醉藥。中度低溫全流量CPB適用于輕到中度病情、心內(nèi)畸形不復(fù)雜的手術(shù)。轉(zhuǎn)流中保持體溫26℃～28℃，灌注流量2.4~3.0L/（m2·min），HCT維持24％，深低溫低流量CPB適用于先心病復(fù)雜手術(shù)。心功較好———安全心衰不穩(wěn)定——危險5.左右：肺血流吸入誘導(dǎo)，靜脈誘導(dǎo)右左：肺血流吸入誘導(dǎo)，靜脈誘導(dǎo)01維持循環(huán)穩(wěn)定——較快的心率02合理通氣03NO的應(yīng)用04空氣栓塞0510監(jiān)測06體外循環(huán)二、心臟瓣膜病手術(shù)的麻醉

（一）二尖瓣狹窄病理生理正常二尖瓣口面積4-6cm201中度狹窄03瓣口變小，左房壓升高，左房擴張，肺靜脈壓上升，肺動脈高壓導(dǎo)致肺水腫，右心衰05輕度狹窄02小于1.0重度狹窄04010203040506特點：左室充盈不足CO↓左房壓↑,容量負荷↑肺動脈高壓右室功能障礙致右心衰房顫、血栓形成麻醉管理原則：圍麻醉期防止心動過速、保持在100次/分以下控制房顫，維持心室率在100次/分以下術(shù)前心率增快：鎮(zhèn)靜、洋地黃、艾斯洛爾處理肺動脈高壓補充血容量，正性肌力藥，避免縮血管藥處理低心排加強呼吸管理，術(shù)后控制通氣CVP、PAP、PCWP（二）二尖瓣關(guān)閉不全01病理生理分急性和慢性二尖瓣關(guān)閉不全05二尖瓣關(guān)閉不全的病理生理特點為：左室容量超負荷；左房擴大；右心衰竭、肺水腫；左室低后負荷；多伴有心房纖顫。03慢性（風(fēng)濕熱后遺癥，這是主要的）02急性（冠心病、細菌性心內(nèi)膜炎所致）04特點：麻醉方法：術(shù)前準備：1加強營養(yǎng)、治療呼吸道及感染灶，強心利尿，注意水電解質(zhì)，靜脈滴注極化液2術(shù)前用藥：嗎啡、安定、東茛菪堿3麻醉管理原則：4防止高血壓，減少返流量，可用硝普鈉5防止心動過緩，減少返流量（縮短舒張期）6充分保證足夠血容量；7正性肌力藥物應(yīng)用，支持左室功能8主動脈瓣狹窄

正常主動脈瓣口面積2.6～3.5cm2，孔徑2.5cm。主動脈瓣狹窄可因風(fēng)濕、先天畸形或老年退變而引起。主動脈狹窄的病理生理特點為排血受阻，左室壓超負荷，心排出量受限；左室明顯肥厚或輕度擴張；左室順應(yīng)性下降；心室壁肥厚伴有心內(nèi)膜下缺血；心肌作功增大，心肌需氧增高。瓣口狹窄后，左室與主動脈壓差>0.66kPa（系正常值）；隨著狹窄加重，壓差也增大，重者可>6.6kPa。由于左室射血阻力增加，左室后負荷加大，舒張期充盈量上升，心肌纖維伸展、肥大、增粗呈向心性肥厚，心臟重量可增達1000g，致心肌耗氧增加，但心肌毛細血管數(shù)量并不相應(yīng)增加。因左室壁內(nèi)小血管受到高室壓及肥厚心肌纖維的擠壓，血流量減少；左室收縮壓增高而舒張壓降低，可影響冠狀動脈供血，嚴重者可因心肌缺血而發(fā)作心絞痛。如果伴發(fā)心房纖顫，心房收縮力消失，則左室充盈壓下降02當(dāng)左室功能失代償時，心搏量和心排出量下降，左室與主動脈間壓差減小，左房壓、肺毛細血管壓、肺動脈壓、右室壓及右房壓均相應(yīng)升高，臨床上可出現(xiàn)低心排綜合征。01麻醉要點01血壓下降時，可用血管收縮藥維持安全的血壓水平；02除非血壓嚴重下降，避免應(yīng)用正性肌力藥；03避免心動過緩，需維持適當(dāng)?shù)男穆室员ＷC冠脈血流灌注；04避免心動過速，否則增加心肌氧需而形成氧債；05保持足夠血容量，但忌過量；06對心房退化或喪失竇性心律者應(yīng)安置起博器。主動脈瓣或主動脈根部病變均可引起主動脈瓣關(guān)閉不全。慢性主動脈瓣關(guān)閉不全的60%~80%系風(fēng)濕病引起，瓣葉因炎癥和肉芽形成而增厚、硬化、攣縮、變形；主動脈瓣葉關(guān)閉線上有細小疣狀贅生物，瓣膜基底部粘連。其它病因有先天性主動脈瓣脫垂、主動脈根壁病變擴張、梅毒、馬凡綜合癥、非特異性主動脈炎以及升主動脈粥樣硬化等主動脈關(guān)閉不全的病理生理特點為左室容量超負荷；左室肥厚、擴張；舒張壓下降，降低冠狀動脈血流量；左室作功增加。主動脈瓣關(guān)閉不全手術(shù)1防止高血壓，因可增加返流；2防止心動過緩，否則可增加返流和心室容量及壓力，同時降低舒張壓而減少冠脈供血；3降低周圍阻力，以降低返流量；4需保證足夠的血容量。病理生理冠狀動脈硬化、鈣化、纖維化→冠狀動脈狹窄→心肌供血↓病變的好發(fā)部位左主干、前降支、對角支、回旋支、右冠狀動脈累及遠端動脈、無法手術(shù)嚴重的冠心病，合并有三支病變或左主干病變可致猝死（突發(fā)室顫、急性血栓形成痙攣，引起缺血加重）心絞痛：穩(wěn)定、變異，不穩(wěn)定型及無心絞痛心功能：心功能受損（高枕、下肢水腫，洋地黃）左心衰：呼吸困難，臥位心絞痛，突發(fā)夜間呼吸困難心梗史，慢性心衰心臟明顯擴大心電圖及運動試驗X線：胸部X拍片：心臟擴大左室功能EF＜0.4冠狀動脈造影：顯示狹窄部位、程度、遠端血管周圍血管疾?。侯i動脈、腹主動脈、髂動脈、腎動脈術(shù)前估計危險因素年齡大于75歲女性病人肥胖病人術(shù)前有不穩(wěn)定型心絞痛術(shù)前有充血性心衰EF＜0.4有室壁瘤左冠主干狹窄＞90%PTCA（經(jīng)皮冠狀動脈成形術(shù)）失敗后急診手術(shù)再次搭橋術(shù)合并有高血壓、糖尿病、腎肺、瓣膜疾患（三）術(shù)前藥物治療目的：減少心肌氧耗，改善心肌供氧,充分鎮(zhèn)靜1硝酸甘油類：擴張靜脈和冠狀動脈，使心室充盈壓下降，舌下含服，軟膏，帖膜2?腎上腺素受體阻滯劑：心得安，降低心率3鈣通道阻滯劑：異搏定，減慢心率，擴張冠狀動脈4洋地黃制劑5利尿劑6防止血栓形成及溶解血栓藥，小劑量阿司匹林50-100mg/d7(四）麻醉處理01原則：改善心肌氧供與氧耗之間的平衡02氧供：冠脈血流、動脈血中的氧含量03氧耗：心室壁張力，心率、心肌收縮力04監(jiān)測：EKG、MAP、CVP、CO、RPP05注意的問題：06藥物選擇，不抑制心肌或輕微07監(jiān)測誘導(dǎo)期血流動力學(xué)保持穩(wěn)定08防止PaCO2過低，造成冠脈痙攣，要有PETCO2監(jiān)測09避免疼痛對循環(huán)的影響選擇合適的麻醉處理方案，在心臟手術(shù)術(shù)后即刻或早期拔除氣管插管，縮短患者在ICU和住院時間，改善患者預(yù)后和降低醫(yī)療成本大血管一般指軀干部位的主流血管。大血管病從發(fā)生原因可分為先天性和后天獲得性兩種。先天性大血管畸形包括靜脈系統(tǒng)和動脈系統(tǒng)。1后天獲得性大血管病主要為主動脈瘤，由于動脈粥樣硬化、高血壓、主動脈壁退行病變、外傷、梅毒或細菌感染等原因造成，可發(fā)生在主動脈各段2鎮(zhèn)定情緒，使病人安靜，臥床休息，預(yù)防瘤破裂出血。01治療高血壓02預(yù)防心絞痛。03保護腎功能04麻醉前用藥手術(shù)前晚應(yīng)用鎮(zhèn)靜催眠藥，減輕精神緊張，保證睡眠和休息。手術(shù)當(dāng)日用較重術(shù)前藥，尤其對合并有高血壓和冠心病的病人，除常規(guī)用嗎啡和東莨菪堿類藥物外，可加用速可眠、安定類藥，使病人處于嗜睡狀態(tài)，對周圍環(huán)境淡漠減少應(yīng)激反應(yīng)。如有嚴重主動脈瓣關(guān)閉不全和心功能受損者，心率不能太慢，心動過緩和血管擴張可引起血動力學(xué)波動影響血壓的維持。氣管插管除常規(guī)準備單腔管外，在胸降主動脈手術(shù)時需準備雙腔支氣管插管以及特制接頭。建立足夠靜脈通路必需保證有3～4條靜脈通路，穿刺針口徑14～16號，包括中心靜脈及外周靜脈，中心靜脈用雙腔、三腔管，在升主動脈和弓部主動脈瘤時，要準備特制長導(dǎo)管以便從外周靜脈送入中心靜脈，股靜脈置管長度需30cm以上，肘部靜脈置管長度需在60cm以上。降主動脈及胸腹主動脈瘤手術(shù)，在應(yīng)用上、下身分別灌注方法時，需在上肢及下肢同時