健康管理手冊(cè)

健康管理手冊(cè)

目錄

個(gè)人基本檔案.......

健康風(fēng)險(xiǎn)估平問(wèn)卷…一

健康體檢檢測(cè)表.....

健康管理追蹤表.....

健康生活方式指導(dǎo)…-

個(gè)人基本檔案

姓名性別1男2女口出生日期□□□□□□□□

身份證號(hào)工作單位

家庭電話聯(lián)系人姓名聯(lián)系人電話

常住類型1戶籍2非戶藉口民族1漢族2少數(shù)民族—□

血型1A型2B型30型4AB型/RH陰性：1否2是□/口

1工人2離退休者3專業(yè)技術(shù)人員4行政管理者5辦事人員

職業(yè)

6軍人7企業(yè)家8商業(yè)服務(wù)業(yè)員工9學(xué)生10其他口

婚姻狀況1巳婚2未婚3離婚4喪偶5分居口

醫(yī)療費(fèi)用支付1全公費(fèi)2部分公費(fèi)3城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)4城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)5商業(yè)醫(yī)療保

方式險(xiǎn)6新型農(nóng)村合作醫(yī)療7貧困救助8全自費(fèi)9其他—□/□/□

藥物過(guò)敏史1無(wú)書(shū)：2青霉素3磺胺4鏈霉素5其他□/口/□/□

職業(yè)暴露史1無(wú)有：2化學(xué)品—3毒物—4射線—□

手術(shù)1無(wú)2有：名稱1__時(shí)間__/名稱2__時(shí)間—□

基本------

就醫(yī)外傷1無(wú)2有：名稱1時(shí)間/名稱2時(shí)間□

病況

輸血1無(wú)2有：原因1______時(shí)間________/原因2_______時(shí)間____□

1無(wú)殘疾2聽(tīng)力殘3言語(yǔ)殘4肢體殘5智力殘6眼殘7精神殘

有無(wú)殘疾

殘疾證號(hào)__________□/口/□/□/□/口

健康風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估調(diào)查問(wèn)卷

尊敬的顧客：

本項(xiàng)服務(wù)的目的是：通過(guò)體檢及采集相關(guān)信息對(duì)您的健康進(jìn)行綜合評(píng)估，以了解您的健康

狀況，

評(píng)價(jià)健康風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)而指導(dǎo)您維護(hù)和促進(jìn)健康。我們充分尊重個(gè)人信息隱私權(quán)，任何個(gè)人

或機(jī)構(gòu)未經(jīng)您

的許可或授權(quán)，均不能獲得您的任何個(gè)人信息。請(qǐng)如實(shí)回答每一個(gè)問(wèn)題，在與您相符的選

項(xiàng)上劃“S',

謝謝合作！

填表說(shuō)明：

1.本問(wèn)卷僅作為了解您健康狀況的檔案資料。為保證調(diào)查質(zhì)量，方便隨訪，請(qǐng)?zhí)顚懻鎸?shí)

姓名，并留

下聯(lián)系電話。

2.填寫調(diào)查表請(qǐng)一律使用藍(lán)色或黑色的鋼筆或圓珠筆，不要使用鉛筆或紅色筆。

3.書(shū)寫請(qǐng)盡量工整，字跡清晰、避免潦草模糊。

4.有選擇項(xiàng)的，請(qǐng)?jiān)谙鄳?yīng)位置上打"V"；有橫線的地方，請(qǐng)?jiān)跈M線上填寫文字或數(shù)

字。對(duì)于調(diào)查

表各題的選項(xiàng)中未列出的情況，請(qǐng)?zhí)顚懺凇捌渌鸰_________”項(xiàng)的橫線上。

5.除特殊標(biāo)明的問(wèn)題外，均為單一答案的選擇題。

6.如果有選項(xiàng)錯(cuò)誤，請(qǐng)使用雙橫線將原選項(xiàng)劃去，重新勾出正確選項(xiàng)，不要將原選項(xiàng)涂

黑或使用其

他涂改方法。

7.填寫調(diào)查表時(shí)，請(qǐng)逐項(xiàng)認(rèn)真填寫。填寫完成后，確認(rèn)所有應(yīng)填寫的內(nèi)容沒(méi)有遺漏。

感謝您的配合，祝您在墾荒人體驗(yàn)愉快！

[01]個(gè)人疾病史

疾病名稱是否患病病史（年）及是否接受治疔

1型糖尿病②否(）年①是②否

2型糖尿?、偈洽诜?）年①是②否

高血壓?、偈洽诜?）年①是②否

高脂血癥①是②否(）年①是②否

冠心?。ㄐ慕g痛、心肌梗塞）醒②否(）年①是②否

腦卒中（腦梗塞、腦出血）②否(）年①是②否

哮喘①是②否(）年①是②否

慢支/肺氣腫/肺心?。–OPD）①是②否(）年①是②否

惡性腫瘤（腫瘤名稱）①是②否(）年①是②否

其他慢性疾?。膊∶Q）①是②否(）年①是②否

［02］疾病家族史

您的親屬是否患有下列疾病？（多選）

1.父親口糖尿病口高血壓□冠心病/心絞痛/心肌梗塞口腦梗塞/腦出血□腫瘤

2.母親口糖尿病c高血壓口冠心病/心絞痛/心肌梗塞口腦梗塞/腦出血口腫瘤

3.兄弟螭□糖尿病口高血壓口冠心病/心絞痛/心肌梗塞口腦梗塞/腦出血□腫瘤

4.子女口糖尿病口高血壓□冠心病/心絞痛/心肌梗塞□腦梗塞/腦出血口腫瘤

5.（外）祖父母、（外）孫子女、叔舅姑姨、外甥（女）

口糖尿病口高血壓□冠心病/心絞痛/心肌梗塞口腦梗塞/腦出血□腫瘤

6.如果您的n父親、□母親、。兄弟、c姐妹患有糖尿病，發(fā)病年齡（）歲？

7.如果您的口父親、口母親、0兄弟、口姐妹患有心腦血管疾病,發(fā)病年齡（）歲？

。3］吸煙

1.您吸煙嗎？①吸煙（繼蛔答第2-3題）②已戒姻（繼續(xù)回答第2-4題）③不吸煙（四連回答第5題）

2.您平均每日吸煙量約為_(kāi)__支3.您開(kāi)始吸煙的年齡為_(kāi)_____歲4.您開(kāi)始戒煙的年齡為_(kāi)______歲

以下第5-7題僅限“從不吸煙者”回答

5.您是否經(jīng)常吸入吸煙者呼出的煙霧（被動(dòng)吸煙）超過(guò)15分鐘/天?

①幾乎每天②平均每周4-5天③平均每周1-3天④平均每周＜1天⑤否⑥不清楚

6.您被動(dòng)吸煙的場(chǎng)所：口家庭、□工作場(chǎng)所、口公共場(chǎng)所

［04］膳食習(xí)慣

食物名稱平均食用次數(shù)每次

次/每周食用■

大米、面粉類（如米飯、饅頭、面條、烙餅

兩1碗米飯=2兩/100克

等）

谷類

善類（如紅獸、馬鈴署、芋頭、山藥等）兩

智類

粗豆類（如玉米、小米、紫米、高粱、燕麥、

粗豆類

養(yǎng)麥、麥膚以及各種干豆類，如黃豆、青豆、兩1匙=0.4兩/20克

赤豆、綠豆等）

畜肉類及制品（如豬牛羊肉等畜肉及制品）兩1副撲克牌大小兩/100克

肉類

禽肉及制品兩1副撲克牌大小H2兩/100克

魚(yú)及水產(chǎn)品兩1副撲克牌大小^2兩/100克

蛋類及制品兩1個(gè)灣蛋*1兩乃0克

1袋牛奶*4兩/200克

奶制品、鮮奶、純牛奶（如酸奶、奶片）兩

1杯酸奶=2兩/100克

干豆類（如黃豆、黑豆、青豆等）兩1匙H0.4兩/20克

大

豆制品（如豆腐、豆干、腐竹等）兩1塊兩/200克

豆

豆?jié){兩1杯豆?jié){=4兩/200克

類

堅(jiān)果兩兩/50克

如白菜、紅椒、綠菜花、西紅柿、胡蘿卜、

新鮮蔬菜兩1碗炒熟的11菜，6兩/3D?？?/p>

菠菜、南瓜等

新鮮水果兩1個(gè)蘋果“兩/200克

平均每天攝入的烹調(diào)油量平均每天的食鹽1匙油h10ml

ml克

（如動(dòng)物油、植物油、植物混合）攝入量1控鹽勺=2克

平均每天的飲水量ml1礦泉水瓶=500ml

您每周有幾天吃早餐？①多于5天②4~5天③2~3天④少于2天

您喝酒嗎？

①?gòu)膩?lái)不喝（結(jié)束飲酒部分答題，請(qǐng)繼續(xù)回答其他部分問(wèn)題）②喝酒

請(qǐng)寫出以下類型的酒，您喝的孩次和量是多少（指過(guò)去一年通常的喝酒習(xí)慣）？

①紅酒________次演____________兩欣:②黃酒次/周兩/次；

③啤酒________次/底，___________兩/次;④白酒________次/周，兩/次;

⑤其他________次/匿____________兩次.

[05]運(yùn)動(dòng)

請(qǐng)回憶您在過(guò)去一周內(nèi)的身體活動(dòng)情況

1.重體力活動(dòng)（如搬運(yùn)重物、賽跑、游泳或長(zhǎng)時(shí)間健身操等）每周一天每天一分鐘

2.中等強(qiáng)度體力活動(dòng)（如騎自行車、乒乓球、羽毛球、交誼舞等i每周_天每天一分鐘

3.輕度體力活動(dòng)（包括散步、家務(wù)勞動(dòng)、工作和出行時(shí)的步行等）每周一天每天一分鐘

4.極少或幾乎不活動(dòng)極少或幾乎不活動(dòng)的時(shí)間為平均每天一小時(shí)

5.了解最近一周體力活動(dòng)情況的目的①對(duì)某些檢測(cè)指標(biāo)的影響②評(píng)價(jià)心功能③計(jì)算飲食量

[07]心理狀況

1.我很快樂(lè)①完全不符合②比較不符合③一般④匕限符合⑤完全符合

2.我對(duì)將來(lái)充滿希望①完全不符合②匕匕較不符合③一般④比較符合⑤完全符合

3.即使家人或朋友幫助，我也不能擺脫憂傷①完全不符合②t匕較不符合③一般④比較符合⑤完全符合

4.我感覺(jué)孤獨(dú)①完全不符合②比較不符合③一股④比較符合⑤完全符合

5.我經(jīng)常感覺(jué)壓抑或沮喪①完全不符合②匕匕較不符合③一股④比較符合⑤完全符合

6.我容易情緒激動(dòng)①完全不符合②比較不符合③一般④比較符合⑤完全符合

7.我生活節(jié)奏很緊張①完全不符合②1：匕較不符合③一般④比較符合⑤完全符合

8.我工作壓力很大①完全不符合②比較不符合③一般④比較符合⑤完全符合

9.我緩解壓力的態(tài)度①主動(dòng)尋求緩解②被動(dòng)完成緩解

①發(fā)泄②運(yùn)動(dòng)③娛樂(lè)④喝酒⑤自暴目棄⑥上網(wǎng)⑦聊天

10.我緩解壓力的方式

⑧旅游蛾親訪友⑩睡覺(jué)

[08]居住環(huán)境

1.您認(rèn)為您的居住環(huán)境存在空氣污染狀況嗎？（如居住在中心城市的城區(qū)、工業(yè)區(qū)、交通干線附近）

①是②否

2.您經(jīng)常自己炒菜做飯嗎？①每周少于1次②每周1-3次③每周4-7次④每周多于7次

3.您炒菜時(shí)經(jīng)常把油燒得^熱后（如已冒煙）才開(kāi)始烹調(diào)嗎?①是②否

4.您家中安裝抽油姻機(jī)的排煙效果?