自籌經(jīng)費科研課題申報書（合同書）

———簡表課題負責(zé)人情況姓名性別出生年月技術(shù)職稱所學(xué)專業(yè)現(xiàn)從事的專業(yè)學(xué)位A.博士B.碩士C.學(xué)士D.其他是否是訂單定向全科醫(yī)生1.是2.否時間年月至年月（住培時間）是否留學(xué)1.是2.否時間年月至年月（留學(xué)時間）通訊地址郵政編碼聯(lián)系電話手機課題一般情況課題名稱所屬學(xué)科名稱課題組人員共人高級人中級人輔助人主要研究內(nèi)容預(yù)期成果摘錄一、研究本課題的科學(xué)依據(jù)(包括國內(nèi)外研究現(xiàn)狀、發(fā)展趨勢、主要問題、立題依據(jù)等)1．國內(nèi)外研究現(xiàn)狀：2.發(fā)展趨勢：3.立項依據(jù)：4.主要問題：參考文獻：研究目標（包括階段目標、最終目標、成果水平，社會、經(jīng)濟效益及推廣應(yīng)用等）1.階段目標：2.最終目標：3.課題預(yù)期成果的經(jīng)濟、社會效益分析：4.推廣應(yīng)用：預(yù)期成果形式：1.論文2.報告3.新技術(shù)方法4.產(chǎn)品三、研究內(nèi)容（說明研究課題的具體內(nèi)容并明確重點解決的科學(xué)問題，如應(yīng)用基礎(chǔ)研究，應(yīng)寫明其對學(xué)科進步的推動作用和應(yīng)用前景）1.具體研究內(nèi)容：2.重點解決問題：3.應(yīng)用前景：四、擬采取的研究方法和技術(shù)路線（包括研究工作的總體安排和理論分析、計算、實驗方法和步驟及其可行性論證）1.研究方法：2.技術(shù)路線：3.可行性論證：五、年度計劃進度及考核指標（分年度計劃）1.年度計劃：2.考核指標:（1）在國內(nèi)外合法、公開發(fā)行的期刊上發(fā)表論文1篇及以上、或制定標準、專著、發(fā)明型專利。六、現(xiàn)有條件基礎(chǔ)（預(yù)試驗情況、技術(shù)力量、經(jīng)濟實力等）七、研究工作條件：所需主要儀器設(shè)備儀器設(shè)備名稱、規(guī)格已有／租借／協(xié)作需購置（經(jīng)費）備注：八、課題負責(zé)人近三年所取得的學(xué)術(shù)成就（包括論著、論文、獲獎、專利以及承擔(dān)科研課題和獲得資助等情況，須注明是第幾作者）日期名稱及內(nèi)容提要獨著或第幾作者登載、獲獎或在學(xué)術(shù)會議上交流九、經(jīng)費預(yù)算經(jīng)費來源及年度撥款計劃單位：萬元來費經(jīng)金額源年度來費經(jīng)金額源年度2022年2023年2024年合計總經(jīng)費承擔(dān)單位自籌從其他渠道獲得資助十、對申請者承擔(dān)衛(wèi)生健康委員會的前一個已結(jié)題的計劃課題（注明課題名稱及合同號）完成情況的研究工作總結(jié)摘要（300字以內(nèi)）課題名稱：合同號：十一、單位倫理委員會審查意見及簽字經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會審查，該課題研究內(nèi)容和過程遵循國際及國家頒布的有關(guān)生物醫(yī)學(xué)研究的倫理要求，同意申請2022年衛(wèi)生健康委員會自籌經(jīng)費科研課題。負責(zé)人(簽章)年月日十二、單位意見（對申請書真實性、基本工作條件能否保證等簽署意見）本課題申報書的編制是在認真閱讀理解《衛(wèi)生廳自籌經(jīng)費科研課題管理辦法》（試行）的基礎(chǔ)上，按程序和規(guī)定編制的。本單位保證申報材料各項內(nèi)容真實、客觀，已對照國家法律法規(guī)進行審查，并承擔(dān)由此引起的相關(guān)責(zé)任，同意申報。負責(zé)人（簽章）單位（蓋章）年月日十三、主管部門（市衛(wèi)生健康委員會）審核意見負責(zé)人（簽章）部門（蓋章）年月日

十四、共同條款第一條衛(wèi)生健康委員會（以下簡稱甲方）與（以下簡稱乙方），根據(jù)《中華人民共和國民法通則》、《中華人民共和國合同法》等有關(guān)法律及《衛(wèi)生廳自籌經(jīng)費科研課題管理辦法》（試行）的有關(guān)規(guī)定，經(jīng)協(xié)商共同簽訂并遵守。第二條甲、乙雙方一致確認，本課題實施期限為自2022年7月至2025年6月止。第三條乙方自籌研究經(jīng)費共萬元。第四條乙方必須按合同規(guī)定的進度工作，每年12月底書面向甲方匯報全年課題執(zhí)行情況及經(jīng)費使用情況。乙方未經(jīng)甲方同意，不得擅自更改課題名稱，研究內(nèi)容和延長研究時間，否則，甲方有權(quán)作出適當處理。第五條合同文本一式四份，分存甲方一份，乙方一份，地市衛(wèi)生健康委一份，課題負責(zé)人一份。第六條課題完成后，必須提交結(jié)題報告（包括結(jié)題報告、課題合同書復(fù)印件和論文復(fù)印件）甲方：衛(wèi)生健康委員會（蓋章）課題管理負責(zé)人：（簽章）乙方：申請單位：（蓋章）分管領(lǐng)導(dǎo)：（簽章）課題負責(zé)人：（簽字）簽