2023-中國腦血管病臨床管理指南：靜脈溶栓治療更新要點(diǎn)

2023中國腦血管病臨床管理指南：靜脈溶栓治療更新要點(diǎn)！

2023年12月7日《腦血管病臨床管理指南（第2版）》于2023年8月發(fā)表于《中國卒中雜志》。本指南就缺血性卒中急性期評(píng)估及診斷、再灌注治療、抗血小板治療、其他治療等內(nèi)容進(jìn)行了更新推薦，為臨床診療提供了重要的參考依據(jù)。本文就該指南中「急性缺血性卒中的溶栓治療推薦意見」部分內(nèi)容進(jìn)行整理，供大家參考學(xué)習(xí)。發(fā)病4.5小時(shí)內(nèi)患者靜脈溶栓部分管理流程：發(fā)病4.5～9h的AIS或醒后卒中患者靜脈溶栓部分管理流程：靜脈溶栓的監(jiān)護(hù)及處理：

急性缺血性卒中靜脈溶栓推薦意見1）對(duì)于發(fā)病3h內(nèi)的AIS患者，應(yīng)進(jìn)行阿替普酶靜脈溶栓治療（0.9mg/kg，建議使用負(fù)荷劑量,即總量的10%在1min內(nèi)經(jīng)靜脈推注，剩余90%以輸液泵靜脈滴注,持續(xù)1h以上，60min內(nèi)最大劑量為90mg）（I類推薦，A級(jí)證據(jù)）。2）對(duì)于發(fā)病3～4.5h的AIS患者，推薦阿替普酶靜脈溶栓治療（I類推薦，B級(jí)證據(jù)）。3）對(duì)于高齡（年齡＞80歲）、發(fā)?。?.5h的AIS患者，阿替普酶靜脈溶栓治療是合理的（Ⅱa類推薦，B級(jí)證據(jù)，修訂）。4）對(duì)于發(fā)?。?.5h但DWI病變＜1/3大腦中動(dòng)脈供血區(qū)或FLAIR陰性的AIS患者，接受靜脈注射阿替普酶治療是獲益的（Ⅱa類推薦，B級(jí)證據(jù)，新增）。5）對(duì)于發(fā)病4.5～9h的AIS患者，如果除了頭顱CT無其他腦影像支持，不推薦靜脈溶栓治療（Ⅲ類推薦，B級(jí)證據(jù)，新增）。6）對(duì)于發(fā)病4.5～9h的AIS患者（包括發(fā)病時(shí)間不明患者），如果CTP或MRP存在不匹配區(qū)域提示進(jìn)行血管開通治療可獲益時(shí)，若不計(jì)劃或不推薦機(jī)械取栓治療，則推薦阿替普酶靜脈溶栓治療（I類推薦，A級(jí)證據(jù)，新增）。7）對(duì)于醒后卒中患者，如果DWI-FLAIR不匹配，若患者不計(jì)劃或不推薦機(jī)械取栓治療，則推薦阿替普酶靜脈溶栓治療（Ⅱa類推薦，B級(jí)證據(jù)，新增）。8）所有AIS患者在進(jìn)行靜脈溶栓前都應(yīng)進(jìn)行血糖檢測（I類推薦，B級(jí)證據(jù)）。9）在AIS患者中應(yīng)當(dāng)糾正低血糖（血糖＜60mg/dL）（I類推薦，C級(jí)證據(jù)）。10）相對(duì)于正常血糖，院內(nèi)24h內(nèi)持續(xù)的高血糖與不良預(yù)后相關(guān)，建議糾正高血糖并維持在7.8～10mmol/L（140～180mg/dL），密切監(jiān)測以防止低血糖事件（Ⅱa類推薦，C級(jí)證據(jù)）。11）血壓升高而其他方面都適合阿替普酶靜脈溶栓治療的患者，應(yīng)當(dāng)在溶栓前謹(jǐn)慎降壓，使收縮壓＜180mmHg，舒張壓＜105mmHg（I類推薦，B級(jí)證據(jù)，修訂）。12）未接受靜脈溶栓而計(jì)劃進(jìn)行血管內(nèi)治療的患者，手術(shù)前保持血壓≤180/105mmHg可能是合理的（Ⅱb類推薦，B級(jí)證據(jù)，修訂）。13）阿替普酶靜脈溶栓治療期間和治療后24h內(nèi)血壓應(yīng)維持＜180/105mmHg（I類推薦，B級(jí)證據(jù)，修訂）。14）對(duì)于發(fā)?。?.5h且有靜脈溶栓指征的患者，推薦使用標(biāo)準(zhǔn)劑量的阿替普酶（0.9mg/kg）靜脈溶栓治療（I類推薦，A級(jí)證據(jù)，新增）。15）靜脈溶栓治療后24h內(nèi)應(yīng)用抗栓治療的風(fēng)險(xiǎn)尚不明確（Ⅱb類推薦，B級(jí)證據(jù)，新增）。16）靜脈溶栓治療開始90min內(nèi)不得應(yīng)用阿司匹林靜脈注射（III類推薦，B級(jí)證據(jù)，新增）。17）對(duì)于發(fā)?。?.5h且合并多發(fā)病、虛弱或卒中前殘疾的AIS患者，也可以考慮阿替普酶靜脈溶栓治療（Ⅱb類推薦，B級(jí)證據(jù)，新增）。18）對(duì)于輕型致殘性AIS患者，如在發(fā)病4.5h內(nèi)，推薦進(jìn)行阿替普酶靜脈溶栓治療（Ⅱa類推薦，B級(jí)證據(jù)，新增）。19）對(duì)于輕型非致殘性（NIHSS評(píng)分0～5分）的AIS患者，如在發(fā)病4.5h內(nèi)，不常規(guī)推薦靜脈溶栓治療（Ⅲ類推薦，B級(jí)證據(jù)，新增）。20）阿替普酶靜脈溶栓治療不適用于24h內(nèi)曾使用過低分子肝素的患者，不論是預(yù)防劑量還是治療劑量（Ⅲ類推薦，B級(jí)證據(jù)）。21）靜脈溶栓治療過程中，醫(yī)師應(yīng)充分準(zhǔn)備應(yīng)對(duì)緊急的不良反應(yīng)，包括出血并發(fā)癥和可能引起氣道梗阻的血管源性水腫（I類推薦，B級(jí)證據(jù)）。

22）有潛在出血風(fēng)險(xiǎn)或凝血障礙疾病的AIS患者，阿替普酶靜脈溶栓治療的安全性和有效性尚未確定（Ⅲ類推薦，C級(jí)證據(jù)）。23）發(fā)病到治療的時(shí)間會(huì)對(duì)預(yù)后產(chǎn)生重大影響，不能推遲阿替普酶靜脈溶栓治療來觀察癥狀是否改善（Ⅲ類推薦，C級(jí)證據(jù)）。24）AIS合并既往消化道或泌尿系統(tǒng)出血，阿替普酶靜脈溶栓治療可能獲益（Ⅱb類推薦，C級(jí)證據(jù)）。25）手術(shù)后14d內(nèi)可考慮AIS靜脈溶栓治療，但需要謹(jǐn)慎考慮手術(shù)部位出血風(fēng)險(xiǎn)與溶栓帶來的獲益（Ⅱb類推薦，C級(jí)證據(jù)）。26）AIS近期重大外傷史（14d內(nèi)），而未影響頭部，應(yīng)謹(jǐn)慎考慮阿替普酶靜脈溶栓治療，需要權(quán)衡傷口處出血風(fēng)險(xiǎn)以及卒中的嚴(yán)重程度及致殘程度（Ⅱb類推薦，C級(jí)證據(jù)）。

27）AIS患者若有7d內(nèi)不易壓迫部位血管穿刺史，予以阿替普酶靜脈溶栓治療的安全性及有效性尚不確定（Ⅱb類推薦，C級(jí)證據(jù)）。28）7d內(nèi)進(jìn)行過腰椎穿刺的AIS患者，阿替普酶靜脈溶栓治療安全性尚不確定（Ⅱb類推薦，C級(jí)證據(jù)）。29）基線血糖異常[＜50mg/dL（2.78mmol/L）或＞400mg/dL（22.2mmol/L）]的AIS患者，隨后血糖正常，阿替普酶靜脈溶栓治療獲益不確定（Ⅱb類推薦，C級(jí)證據(jù)）。30）以驚厥發(fā)病的AIS患者，若有證據(jù)認(rèn)為肢體功能障礙來自于卒中，而非癲癇發(fā)作后麻痹，阿替普酶靜脈溶栓治療可能獲益（Ⅱa類推薦，C級(jí)證據(jù)）。31）AIS患者伴有已知或擬診為顱外段頸動(dòng)脈夾層，發(fā)病時(shí)間＜4.5h，可謹(jǐn)慎選擇阿替普酶靜脈溶栓治療（Ⅱa類推薦，C級(jí)證據(jù)）。32）AIS患者伴有已知或擬診為顱內(nèi)段頸動(dòng)脈夾層，阿替普酶靜脈溶栓治療的有效性和安全性尚未明確（Ⅱb類推薦，C級(jí)證據(jù)）。33）AIS患者伴有小或中度（＜10mm）未破裂顱內(nèi)動(dòng)脈瘤，可謹(jǐn)慎考慮阿替普酶靜脈溶栓治療（Ⅱa類推薦，C級(jí)證據(jù)）。34）在合并巨大未破裂或不穩(wěn)定顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的AIS患者中，阿替普酶靜脈溶栓治療風(fēng)險(xiǎn)和有效性尚不確定（Ⅱb類推薦，C級(jí)證據(jù)）。35）AIS伴未破裂或未治療顱內(nèi)血管畸形，阿替普酶靜脈溶栓治療的安全性及風(fēng)險(xiǎn)尚不明確（Ⅱb類推薦，C級(jí)證據(jù)）。36）AIS同時(shí)合并神經(jīng)外胚層腫瘤，阿替普酶靜脈溶栓治療可能獲益（Ⅱa類推薦，C級(jí)證據(jù)）。37）AIS合并急性心肌梗死，可考慮先按照AIS合適的阿替普酶劑量給予靜脈溶栓，再給予PCI或支架治療急性冠脈綜合征（Ⅱa類推薦，C級(jí)證據(jù)）。38）AIS合并近期心肌梗死（＞3個(gè)月），如果為非ST段抬高心肌梗死，或ST段抬高心肌梗死累及右心室/下壁，阿替普酶靜脈溶栓治療可能獲益（Ⅱa類推薦，C級(jí)證據(jù)）。39）AIS合并近期心肌梗死（＞3個(gè)月），如果為ST段抬高心肌梗死，累及左心室/前壁，阿替普酶靜脈溶栓治療的安全性與風(fēng)險(xiǎn)尚不確定（Ⅱb類推薦，C級(jí)證據(jù)）。40）重度AIS合并急性心包炎，可能導(dǎo)致重度殘疾（mRS評(píng)分3～5分），阿替普酶靜脈溶栓治療獲益不明確。需要心內(nèi)科專家緊急會(huì)診（Ⅱb類推薦，C級(jí)證據(jù)）。41）輕度或中度AIS合并急性心包炎，或合并左心房或左心室血栓，阿替普酶靜脈溶栓治療獲益和危險(xiǎn)未知（Ⅲ類推薦，C級(jí)證據(jù)）。42）重度AIS合并左心房或左心室血栓，或合并心房黏液瘤，或合并心臟乳頭狀彈力纖維瘤，可能導(dǎo)致重度殘疾（mRS評(píng)分3～5分），阿替普酶靜脈溶栓治療的安全性與有效性尚不明確（Ⅱb類推薦，C級(jí)證據(jù)）。43）AIS合并心血管或腦血管DSA術(shù)后，阿替普酶靜脈溶栓治療可能獲益，需謹(jǐn)慎評(píng)估患者適應(yīng)證、禁忌證、相對(duì)禁忌證（Ⅱa類推薦，A級(jí)證據(jù)）。44）AIS合并惡性腫瘤患者，阿替普酶靜脈溶栓治療的有效性和安全性未知。如果預(yù)計(jì)生存期＞6個(gè)月，無其他禁忌證，沒有凝血功能異常或出血，可謹(jǐn)慎考慮阿替普酶靜脈溶栓治療（Ⅱb類推薦，C級(jí)證據(jù)）。45）妊娠期女性發(fā)生中到重度卒中，如果靜脈溶栓獲益超過子宮出血的風(fēng)險(xiǎn)，可能從阿替普酶靜脈溶栓治療獲益（Ⅱb類推薦，C級(jí)證據(jù)）。46）產(chǎn)后14d內(nèi)的AIS，阿替普酶靜脈溶栓治療的獲益和風(fēng)險(xiǎn)尚無充分證據(jù)（Ⅱb類推薦，C級(jí)證據(jù)）。47）對(duì)于發(fā)病6h內(nèi)不適合阿替普酶靜脈溶栓治療的AIS患者給予尿激酶治療，具有一定安全性。但有效性尚需大樣本和高質(zhì)量的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)一步證實(shí)（Ⅱb類推薦，B級(jí)證據(jù)）。48）尚無證據(jù)表明靜脈注射替奈普酶（0.4mg/kg）治療輕型AIS的安全性及有效性優(yōu)于或不劣于阿替普酶。對(duì)于輕度神經(jīng)功能缺損且不伴有顱內(nèi)LVO的患者，可以考慮應(yīng)用替奈普酶（0.25mg/kg）治療（Ⅱb類推薦，B級(jí)證據(jù)，新增）。49）對(duì)于發(fā)?。?.5h的患者，如果患者不適合機(jī)械取栓，阿替普酶靜脈溶栓是否優(yōu)于替奈普酶尚無證據(jù)（Ⅱb類推薦，B級(jí)證據(jù)，新增）。50）對(duì)于發(fā)?。?.5h的前循環(huán)LVO型