臨床暴露性角膜炎預(yù)防、總結(jié)預(yù)防及管理

臨床暴露性角膜炎預(yù)防、總結(jié)預(yù)防及管理暴露性角膜炎（ExposedKeratitis,EK）是全身麻醉、ICU、面神經(jīng)麻痹等患者常見并發(fā)癥，其發(fā)生率達(dá)20%～42%。暴露部位的角結(jié)膜失去光澤、干燥，常表現(xiàn)為角膜下1/3處或瞼裂區(qū)水平帶狀干燥，點(diǎn)狀或片狀上皮糜爛或缺損，重者可累及全角膜，更嚴(yán)重者可發(fā)生角膜水腫、潰瘍、溶解、繼發(fā)感染和穿孔等，嚴(yán)重影響患者眼部功能。因此對于預(yù)防及管理暴露性角膜炎尤為重要?？偨Y(jié)護(hù)理(一)組建EK多學(xué)科團(tuán)隊1.團(tuán)隊成員專業(yè)化:

團(tuán)隊成員包括神經(jīng)重癥外科醫(yī)生、眼科醫(yī)生、神經(jīng)重癥?？谱o(hù)士、眼科護(hù)士，為科主任、護(hù)士長等管理者及醫(yī)生、護(hù)士等臨床工作者,

管理者主要負(fù)責(zé)質(zhì)量控制和培訓(xùn)，醫(yī)生主要負(fù)責(zé)暴露性角膜炎的會診及治療，護(hù)士主要負(fù)責(zé)評估和預(yù)防。2.培訓(xùn)同質(zhì)化:

在護(hù)理設(shè)施中制定培訓(xùn)計劃和預(yù)防方案，培訓(xùn)內(nèi)容注重神經(jīng)重癥外科醫(yī)生與護(hù)士關(guān)于EK的評估與預(yù)防以及發(fā)生EK后如何給予正確的處理措施，確保有能力提供適當(dāng)?shù)难鄄孔o(hù)理。3.制度標(biāo)準(zhǔn)化:制定關(guān)于EK的管理標(biāo)準(zhǔn)，從患者入ICU開始，制定暴露性角膜炎預(yù)防質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，由護(hù)理管理者及質(zhì)量控制員落實(shí)每天的病區(qū)自查和每月的專科抽查，采用柏拉圖等質(zhì)量改善工具進(jìn)行持續(xù)改進(jìn)。（二）規(guī)范建立EK評估流程1.重點(diǎn)人群:

重點(diǎn)關(guān)注無眨眼反射、機(jī)械通氣、呈俯臥位、麻醉、昏迷以及持續(xù)使用神經(jīng)肌肉阻斷劑的患者。2.評估時機(jī):

①眼部評估應(yīng)從入院時開始，每班至少評估1次;②機(jī)械通氣患者每2～4小時評估1次。3.評估方法:

應(yīng)在明亮的光線下進(jìn)行暴露性角膜炎評估，必要時行裂隙燈下熒光素染色檢查。4.評估內(nèi)容:①眼部疾病史和治療史；②眼表疾病的危險因素；③眼瞼閉合程度（0級，眼瞼完全閉合；1級，任何結(jié)膜暴露，但沒有角膜暴露；2級，任何角膜暴露，甚至很小的量）；④眼及眼瞼清潔度評估，包括是否有眼部滲出物、分泌物、膿液或結(jié)痂；⑤角膜干燥、變色、模糊、暗淡、混濁；⑥角膜可見局部白斑；⑦眼瞼腫脹；⑧結(jié)膜發(fā)紅或水腫；⑨眼部護(hù)理干預(yù)措施；⑩眼部護(hù)理干預(yù)措施的有效性。（三）科學(xué)實(shí)施EK預(yù)防策略1.

預(yù)防第一步:清潔眼睛所有患者應(yīng)定期進(jìn)行眼部清潔，可用生理鹽水紗布從內(nèi)眥到外眥進(jìn)行擦拭,以清除碎屑、分泌物、干藥膏和/或其他眼部藥物,每天兩次，保持眼睛清潔。2.預(yù)防第二步:保持眼睛濕潤對于高危風(fēng)險患者，宜每4小時潤滑一次眼球，可采用滴人工淚液、眼藥膏等潤滑方法;可采用聚乙烯薄膜形成的濕氣室保持濕潤，且應(yīng)每8小時更換聚乙烯薄膜或按醫(yī)囑更換。3.預(yù)防第三步:閉合眼瞼使患者眼瞼處于閉合狀態(tài)，確保睫毛在眼瞼外。必要時可采用機(jī)械膠帶、水凝膠或硅膠敷料、透明且無潤滑劑的生物封閉劑或聚乙烯薄膜等閉合眼瞼，不宜采用帶有松緊帶的黑色布片直接閉合眼瞼;對于眼部嚴(yán)重腫脹且眼瞼無法通過以上方式閉合者，應(yīng)聯(lián)系醫(yī)師及時縫合眼瞼。（四）精準(zhǔn)化治療，改善患者臨床結(jié)局1.在紅眼處不論有無滲出液，均應(yīng)進(jìn)行雙側(cè)拭子采集，進(jìn)行培養(yǎng)2.若出現(xiàn)細(xì)菌感染，應(yīng)遵醫(yī)囑使用局部抗生素滴眼液。對于兒童的治療，推薦午睡時或睡前使用抗生素軟膏。3.若角膜擦傷或感染涉及棘阿米巴，諾卡氏菌和真菌等生物時，應(yīng)避免使用局部皮質(zhì)類固醇。4.當(dāng)眼睛前房出現(xiàn)大量炎癥時，推薦使用睫狀肌麻痹劑（0.5%～1%環(huán)戊環(huán)酯、2.5%～5%霍馬托品）以減少粘連形成和緩解疼痛。5.鎮(zhèn)痛:

①小面積角膜擦傷且輕度到中度疼痛者通?？梢酝ㄟ^口服非甾體抗炎藥(如布洛芬)或局部使用眼用非甾體抗炎藥溶液（如雙氯芬酸、酮咯酸）來控制；②小面積角膜擦傷且使用非甾體抗炎藥無效者、大面積角膜擦傷者可使用阿片類藥物（如羥考酮－對乙酰氨基酚聯(lián)合用藥。（五）可視化質(zhì)量控制在重癥患者的眼部護(hù)理中，操作