北中醫(yī)講課便秘

便秘(biànmì)中日友好醫(yī)院中醫(yī)(zhōngyī)風(fēng)濕病科孔維萍2010年10月22日

共三十四頁概述(ɡàishù)定義－－指大腸傳導(dǎo)功能失常，導(dǎo)致大便秘結(jié)，排便周期(zhōuqī)延長；或周期(zhōuqī)不長，但糞質(zhì)干結(jié)，排便艱難；或糞質(zhì)不硬，雖有便意，但便出不暢的病證西醫(yī)學(xué)的功能性便秘、腸道易激惹綜合征、腸炎恢復(fù)期、直腸及肛門疾病、內(nèi)分泌及代謝疾病的便秘共三十四頁一般兩天以上無排便，提示存在便秘，但健康人的排便習(xí)慣可明顯不同，如對一組健康人調(diào)查結(jié)果表明，每天排便一次者約占60%，一天幾次者30％，幾天1次者10%因此對有無便秘必須根據(jù)本人平時排便習(xí)慣和排便有無困難作出判斷。便秘的發(fā)病率逐年增高。據(jù)統(tǒng)計，歐美(ōuměi)高于亞洲，發(fā)達(dá)國家高于發(fā)展中國家，城市高于農(nóng)村。我國人群便秘患病率在2%~28%之間，在對北京、天津、西安60歲以上老人進(jìn)行調(diào)查顯示，慢性便秘高達(dá)15%~20%。

共三十四頁古代醫(yī)家(yījiā)論述《內(nèi)經(jīng)》“后不利(bùlì)”、“大便難”認(rèn)為與脾胃受寒、腸中有熱等有關(guān)。漢代張仲景稱便秘為“脾約”、“閉”、“陰結(jié)”、“陽結(jié)”，認(rèn)為其病與寒、熱、氣滯有關(guān)。創(chuàng)制了“承氣湯、大黃附子湯、麻子仁丸等。共三十四頁《丹溪心法·燥結(jié)》認(rèn)為便秘是由于血少，如說：“燥結(jié)血少不能潤澤，理宜養(yǎng)陰，”并指出“腸胃受風(fēng)，涸燥秘澀，此證以風(fēng)氣蓄而得之。”治療上提出不可妄用攻下?！叭缤跃幹鹬瑒t津液(jīnyè)走，氣血耗，雖暫通而即秘矣”共三十四頁李中梓《醫(yī)宗必讀·大便不通》亦指出妄用攻下之害，他說：“每見江湖方士，輕用硝黃者十傷四五，輕用巴豆者十傷七八，不可不謹(jǐn)也，或久而愈結(jié)，或變?yōu)榉勿敉履撗?，或飲?yǐnshí)不進(jìn)而死共三十四頁病因(bìngyīn)病機(jī)感受(gǎnshòu)外邪飲食不節(jié)情志失調(diào)年老體虛陰寒內(nèi)盛腸胃燥熱傳導(dǎo)失司陰虛腸燥辛辣肥甘腸胃積熱恣食生冷陰寒凝滯氣機(jī)郁滯傳導(dǎo)失職氣虛傳導(dǎo)無力血虛腸道失潤陽虛腸道失煦實秘虛秘共三十四頁便秘病因不外(bùwài)熱、實、冷、虛四個方面胃腸積熱——熱秘氣機(jī)郁滯——實秘陰寒積滯——冷秘氣血陰陽不足——虛秘病位在大腸，病機(jī)為大腸傳導(dǎo)功能失常，與肺、脾、腎關(guān)系密切共三十四頁寒、熱、虛、實之間，常又相互兼夾或相互轉(zhuǎn)化熱秘久延不愈，津液漸耗，可致陰津虧虛，腸失儒潤，病情由實轉(zhuǎn)虛氣血不足者，如受飲食所傷或情志刺激，則虛實相兼。氣機(jī)郁滯，久而化火，則氣滯與熱結(jié)并存陽氣虛衰與陰寒凝結(jié)可以(kěyǐ)互為因果共三十四頁診斷(zhěnduàn)主要表現(xiàn)排便次數(shù)減少，排便周期延長或糞質(zhì)堅硬，便下困難或排便無力，出而不暢

常伴腹脹、腹痛、口臭、納差及神疲乏力、頭眩心悸等癥本病常有飲食不節(jié)、情志內(nèi)傷、勞倦(láojuàn)過度等病史共三十四頁相關(guān)檢查對于便秘(biànmì)患者，大便常規(guī)、潛血試驗和直腸指檢應(yīng)是常規(guī)檢查的內(nèi)容直腸指檢有助于發(fā)現(xiàn)直腸癌、痔、肛裂、炎癥、狹窄及外來壓迫、肛門括約肌痙攣等腹部平片可有助于確定腸梗阻的部位全消化道鋇餐造影適用于了解鋇劑通過胃腸道的時間、小腸與結(jié)腸的功能狀態(tài)，亦可明確器質(zhì)性病變的性質(zhì)、部位與范圍直腸鏡、乙狀直腸鏡或纖維結(jié)腸鏡、鋇灌腸造影共三十四頁鑒別(jiànbié)診斷積聚

通下后包塊是否(shìfǒu)消失共三十四頁辨證(biànzhèng)要點(diǎn)根據(jù)排便周期(zhōuqī)、糞質(zhì)、舌象分清寒、熱、虛、實共三十四頁治療(zhìliáo)原則便秘的治療應(yīng)以通下為主，但決不可單純用瀉下藥，應(yīng)針對不同的病因采取相應(yīng)的治法實秘為邪滯腸胃、壅塞(yōngsè)不通所致，故以祛邪為主，給予瀉熱、溫散、通導(dǎo)之法，使邪去便通；虛秘為腸失潤養(yǎng)、推動無力而致，故以扶正為先，給予益氣溫陽、滋陰養(yǎng)血之法，使正盛便通如《景岳全書·秘結(jié)》曰：“陽結(jié)者邪有余，宜攻宜瀉者也；陰結(jié)者正不足，宜補(bǔ)宜滋者也。知斯二者即知秘結(jié)之綱領(lǐng)矣”共三十四頁中醫(yī)(zhōngyī)辨證論治實秘（1）－－腸胃積熱主癥：大便干結(jié)，腹中脹滿，口干口臭兼次癥：面紅身熱，心煩不安，多汗，時欲飲冷，小便(xiǎobiàn)短赤舌：紅干，苔黃燥或焦黃起芒刺脈：滑數(shù)或弦數(shù)治法：瀉熱導(dǎo)滯，潤腸通便方藥：麻子仁丸麻仁軟膠囊共三十四頁實秘（2）－－氣機(jī)郁滯主癥：大便(dàbiàn)干結(jié)，欲便不出，腹中脹滿兼次癥：胸脅滿悶，噯氣呃逆，食欲不振，腸鳴矢氣，便氣不暢舌：苔薄白或薄黃或薄膩脈：弦或弦緩或弦數(shù)或弦緊治法：順氣導(dǎo)滯、降逆通便方藥：六磨湯四磨湯共三十四頁虛秘（1）－－氣虛(qìxū)便秘主癥：雖有便意，臨廁努掙乏力，難以排出兼次癥：便后乏力，汗出氣短，面白神疲，肢倦懶言舌：淡胖或邊有齒痕，苔薄白脈：細(xì)數(shù)治法：補(bǔ)氣健脾，潤腸通便方藥：黃芪湯黃芪口服液用蜂蜜調(diào)服共三十四頁虛秘（2）－－血虛便秘主癥：大便(dàbiàn)干結(jié)，努掙難下，面色蒼白兼次癥：頭暈?zāi)垦?，心悸氣短，失眠健忘；或口干心煩，潮熱盜汗，耳鳴，腰膝酸軟舌：淡或紅，苔白或少苔脈：細(xì)或細(xì)數(shù)治法：養(yǎng)血潤燥，滋陰通便方藥：潤腸丸加減復(fù)方阿膠漿共三十四頁虛秘（3）－－陽虛便秘主癥：大便艱澀，排出困難兼次癥：面色白，四肢不溫，喜熱怕冷，小便(xiǎobiàn)清長，或腹中冷痛，拘急拒按，或腰膝酸冷舌：淡，苔白或薄膩脈：沉遲或沉弦治法：溫陽通便方藥：濟(jì)川煎蓯蓉通便口服液共三十四頁臨證備要(bèiyào)通下法的應(yīng)用：便秘臨床分虛實論治，但常虛中有實，實中有虛，虛實夾雜為患。故通下應(yīng)隨病情的變化而選用寒下、溫下、潤下等法寒下法應(yīng)用于腸胃積熱，燥屎內(nèi)結(jié)之實證，但氣滯較甚，則需配理氣(lǐqì)之品，體素虛弱者，則可佐扶正之味，攻補(bǔ)兼施共三十四頁里實證中如有下焦陽虛陰盛者，則不宜徒用攻下，以防更損陽氣，但若單用溫陽之法，又會便結(jié)難開，故宜溫陽與攻下并投，以溫下法治之，方可奏效。潤下法適用(shìyòng)于“無水舟?！敝c燥便秘，但在應(yīng)用中應(yīng)考慮患者多有津血不足存在，可配以益氣或養(yǎng)血之品共三十四頁另外，年老體虛，便結(jié)較甚，服藥(fúyào)不應(yīng)之患者，應(yīng)從多方面調(diào)治，不可單純依賴藥物，可配合應(yīng)用外導(dǎo)法，如張仲景的蜜煎導(dǎo)及豬膽汁導(dǎo)法?！夺t(yī)宗金鑒·卷四十三·大便燥結(jié)總括》說：“直腸結(jié)，即燥屎巨硬，結(jié)在肛門，難出之燥也，從導(dǎo)法治之。”對平素津血不足，時常便秘之人，可常服黑芝麻、杏仁、蜂蜜等養(yǎng)陰潤腸之品，以防微杜漸共三十四頁西醫(yī)(xīyī)藥物治療容積性瀉藥：麥麩、魔芋能起到膳食纖維的作用使液體攝取增加潤滑性瀉劑：石蠟油能軟化大便，口服或灌腸。但要注意吸入性肺炎，故不宜臨睡時服用。由于影響脂溶性維生素的吸收，故以餐間服用較為合適高滲性瀉劑：如不吸收糖類(tánɡlèi)乳果糖，聚乙二醇4000、山梨醇混合的電介質(zhì)溶液。乳果糖和山梨醇經(jīng)結(jié)腸細(xì)菌降解為低分子酸類，增加了糞便的滲透性和酸度，為了減少對直腸激惹及引起的副作用，要適當(dāng)?shù)恼{(diào)節(jié)劑量，使其達(dá)到通便的目的鹽類瀉藥：含有不被吸收的陽離子和陰離子，由于滲透壓的作用，使腔內(nèi)保留足夠的水分，其中鎂離子促進(jìn)腸蠕動，由于部分鎂離子能吸收，在有腎功能不全的便秘患者，宜慎服用共三十四頁刺激性瀉劑：如蓖麻油、番瀉葉、酚酞（果導(dǎo)）、大黃（大黃蘇打片）、比沙可啶（便塞停）刺激腸蠕動，減少吸收，促進(jìn)腸動力。有一定的副作用，不適合長期使用。這些藥物多半在肝內(nèi)代謝。長期服用可引起結(jié)腸黑變病，反加重便秘，但為可逆性病變。部分酚酞在小腸內(nèi)吸收，存在腸肝循環(huán)，故其作用時間延長數(shù)日。藥物直接作用于結(jié)腸促動力藥：如西沙必利、莫沙必利目前并不推薦(tuījiàn)作為便秘常規(guī)用藥，但該藥能通過激動腸壁5-HT4受體刺激腸肌間神經(jīng)叢釋放乙酰膽堿而促進(jìn)腸道運(yùn)動，提高直腸靜息壓、加快便秘患者的結(jié)腸轉(zhuǎn)運(yùn)速度，可用于無便意的慢通過型便秘的治療。西沙必利使用中應(yīng)注意避免嚴(yán)重心、腎、呼吸功能不全患者，及注意避免與能延長QT間期的藥物或三環(huán)類抗抑郁藥、大環(huán)內(nèi)酯類抗生素、抗真菌藥等合用共三十四頁微生態(tài)制劑：便秘患者常有腸道菌群的紊亂和過度生長，可適當(dāng)應(yīng)用麗珠腸樂、培菲康等藥物老年便秘患者直腸內(nèi)多存留大量糞便，可適當(dāng)應(yīng)用開塞露或肥皂水灌腸(guàn〃cháng)軟化糞便

共三十四頁防治(fángzhì)晨起喝杯溫開水平時也要多喝水，保證一天有6至8杯水的量多吃蔬菜雜糧少吃刺激性食物如辣椒及煎炸之物，勿過度飲酒養(yǎng)成定時蹲點(diǎn)(dūndiǎn)排便的習(xí)慣共三十四頁6種食物(shíwù)治便秘1、熟香蕉香蕉含有豐富的膳食纖維和糖分，具有很好的潤腸通便功能。不過，專家表示，這種作用只有熟透的香蕉才具有，生香蕉可能會起到反作用。2、核桃核桃仁含脂粉、蛋白質(zhì)、碳水化合物、磷、鐵、β-胡蘿卜素、核黃素等，除了潤腸通便外，還有補(bǔ)腎固精、溫肺定喘之功能，可治療腎虛喘嗽，腰痛腳弱，陽痿遺精，小便頻數(shù)，大便燥結(jié)等。長期服用，療效(liáoxiào)更佳，且無副作用?；加斜忝氐睦夏耆瞬环烈辉?。3、柚子、葡萄柚：午晚飯后，吃半個或一個葡萄柚，吃到通便順暢為止。共三十四頁4、地瓜(紅薯)：味甘性溫，能滑腸通便，健胃益氣。含有較多的纖維素，能在腸中吸收水分增大糞便的體積，引起通便的作用。5、糙米糙米含有豐富的蛋白質(zhì)、淀粉、維生素B1、A、E、纖維素、鈣、鐵和磷等礦物質(zhì)，其中豐富的纖維質(zhì)有助排便。6、蘋果蘋果含有豐富的水溶性食物纖緯---果膠。果膠有保護(hù)腸壁、活化腸內(nèi)有用的細(xì)菌、調(diào)整胃腸功能的作用，所以它能夠有效地清理腸道，預(yù)防便秘。同時，蘋果里的纖維，能使大便變得松軟，便于排泄。另外蘋果里的有機(jī)酸，能刺激(cìjī)腸子蠕動，有助排便。共三十四頁病例(bìnglì)分析

張女士42歲

患者(huànzhě)近10年來，大便一直不暢，數(shù)日一行，曾服大黃蘇打片、果導(dǎo)等藥，只能取效一時，旋即如故。有咳喘病史，夜間咳喘較甚、胸悶、腹脹、口干,舌紅、苔薄,脈細(xì)

共三十四頁

試用桔梗湯加減以提肺氣，養(yǎng)育肺陰。處方：桔梗12g，紫蘇10g，紫菀(zǐwǎn)10g，黨參12g，太子參12g，麥冬12g，枳殼6g，杏仁10g。上藥3劑后大便1次，仍干結(jié)、口干、咳喘胸悶稍減，繼服上方加生地黃15g。5劑后諸癥消失，大便變軟通暢。繼投上方15劑后，已每日解大便1次，隨訪2年未復(fù)發(fā)。共三十四頁此例便秘，乃肺氣虛(qìxū),致氣機(jī)升降失常，大腸傳導(dǎo)遲緩。肺為水之源，脾之運(yùn)化水液的作用，有賴于肺氣宣發(fā)和肅降功能的協(xié)調(diào)，肺失宣降，水液不行,則腸道干枯而大便難行。前人有開上竅以通下竅，即理肺開秘法。方中桔梗、紫蘇、紫菀理肺平喘，又潤腸通便，與諸藥合用，,有提肺氣、養(yǎng)育肺陰之功，使肺陰復(fù)而津還腸潤，肺氣足而魄門啟閉有度。共三十四頁小結(jié)(xiǎojié)便秘的定義：便秘是指糞便在腸內(nèi)滯留過久，秘結(jié)不通，排便周期延長，或周期不長，但糞質(zhì)干結(jié)，排出艱難，或糞質(zhì)不硬，雖有便意，但便而不暢的病證便秘的病因：素體陽盛、情志失調(diào)、年老體虛、感受外邪導(dǎo)致腑氣不通，傳導(dǎo)(chuándǎo)失司便秘的病機(jī)：便秘是由多種原因，臨床分證雖較復(fù)雜，但不外虛實兩大類。實證有熱結(jié)、氣滯、寒積，虛證有氣虛、血虛、陰虛和陽虛，總由大腸傳導(dǎo)失職而成。其病位在大腸，又常與肺、脾、