透析科患者出行協(xié)議書范本（2篇）

透析科患者出行協(xié)議書范本甲方（患者或其家屬）：________________乙方（醫(yī)院）：________________鑒于：1.甲方為一名長(zhǎng)期在乙方醫(yī)院接受透析治療的患者，因特殊原因需要暫時(shí)離開(kāi)居住地。2.乙方為確保甲方在出行期間的健康狀況和安全，特制定本協(xié)議。經(jīng)甲乙雙方友好協(xié)商，一致同意簽訂本協(xié)議，以資信守：一、出行原因及時(shí)間1.出行原因：________________2.出行時(shí)間：自____年__月__日至____年__月__日。二、甲方的權(quán)利和義務(wù)1.甲方應(yīng)提前向乙方提出出行申請(qǐng)，并如實(shí)告知出行原因、時(shí)間、地點(diǎn)等相關(guān)信息。2.甲方應(yīng)按照乙方的建議和要求，做好出行前的準(zhǔn)備和安排。3.甲方應(yīng)遵守乙方制定的出行期間的注意事項(xiàng)和建議，確保自身健康和安全。4.甲方在出行期間如遇緊急情況，應(yīng)及時(shí)與乙方聯(lián)系并尋求幫助。三、乙方的權(quán)利和義務(wù)1.乙方應(yīng)對(duì)甲方的出行申請(qǐng)進(jìn)行評(píng)估，并提出合理的建議和要求。2.乙方應(yīng)根據(jù)甲方的實(shí)際情況，制定出行期間的注意事項(xiàng)和建議。3.乙方應(yīng)在甲方出行期間提供必要的醫(yī)療咨詢和支持。4.乙方應(yīng)在甲方返回后及時(shí)了解其健康狀況，并根據(jù)需要調(diào)整治療方案。四、其他約定1.本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份。2.本協(xié)議自甲乙雙方簽字（或蓋章）之日起生效。3.本協(xié)議未盡事宜，可另行簽訂補(bǔ)充協(xié)議。補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。甲方（患者或其家屬）：________________乙方（醫(yī)院）：________________簽訂日期：________________透析科患者出行協(xié)議書范本（二）甲方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）：______________乙方（患者或其家屬）：______________鑒于乙方為甲方透析科的患者，為確保患者在外出期間的安全和健康，甲乙雙方在平等、自愿、公平、誠(chéng)實(shí)信用的基礎(chǔ)上，就患者出行事宜，達(dá)成如下協(xié)議：一、出行目的患者因______________原因需要外出，具體目的地為_(kāi)_____________。二、出行時(shí)間患者的出行時(shí)間為_(kāi)_____________年______________月______________日至______________年______________月______________日。三、雙方的權(quán)利和義務(wù)1.甲方應(yīng)提供患者出行前的健康評(píng)估，并告知患者及其家屬相關(guān)的注意事項(xiàng)。2.乙方應(yīng)確保患者按照甲方的要求進(jìn)行出行，并在出行期間密切關(guān)注患者的健康狀況。3.乙方應(yīng)在患者出行前和返回后及時(shí)向甲方報(bào)告患者的健康狀況。四、違約責(zé)任1.若因乙方原因?qū)е禄颊叱鲂衅陂g出現(xiàn)健康問(wèn)題，乙方應(yīng)承擔(dān)由此產(chǎn)生的全部費(fèi)用。2.若因甲方原因?qū)е禄颊叱鲂衅陂g出現(xiàn)健康問(wèn)題，甲方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任。五、爭(zhēng)議解決本協(xié)議履行過(guò)程中如發(fā)生爭(zhēng)議，雙方應(yīng)友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，可向協(xié)議簽訂地的人民法院提起訴訟。六、其他條款1.本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。2.本協(xié)議自雙方簽字蓋章之日起生效。3.本協(xié)議未盡事宜，可由甲乙雙方另行協(xié)商補(bǔ)充。甲方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）：______________乙方（患者或其家屬）：______________法定代表人（簽字）：______________法定代表人（簽字）：______________聯(lián)系電話：_