第二章 瀉下劑課件

第二章瀉下劑瀉下方概說

一、定義凡以瀉下藥為主組成，具有通便、瀉熱、攻積、逐水等作用，治療里實(shí)證的方劑，稱為瀉下劑。屬于“八法”中的“下法”。二、分類、適應(yīng)證及代表方劑寒下-----里熱實(shí)證-----大承氣湯、大黃牡丹湯溫下-----里寒實(shí)證-----大黃附子湯、溫脾湯潤下-----腸燥便秘-----麻子仁丸逐水-----水飲壅盛-----十棗湯攻補(bǔ)兼施-----里實(shí)正虛-----黃龍湯、增液湯三、使用注意1、表證未解，里實(shí)已成，應(yīng)視表里證的輕重，先表后里，或表里雙解。2、年老體弱及病后正虛而有里實(shí)之證，需根據(jù)虛實(shí)緩急，先攻后補(bǔ)，或攻補(bǔ)兼施。3、瀉下劑大都易傷胃氣，故得效即止，慎勿過劑。同時(shí)，服藥期間應(yīng)忌食油膩及不易消化的食物，以防重傷胃氣。4、峻下之劑，孕婦慎用或禁用。大承氣湯來源組成用法功用主治方解配伍要點(diǎn)證治要點(diǎn)注意事項(xiàng)現(xiàn)代研究來源《傷寒論》組成大黃12g芒硝6g厚樸24g枳實(shí)12g

用法上四味，以水一斗，先煮二物，取五升，去滓，內(nèi)大黃煮取二升，去滓，內(nèi)芒硝，更上微火一兩沸，分溫再服。得下，余勿服。第二章瀉下劑熱實(shí)互結(jié)胃腸實(shí)：腹痛拒按，大便不通，脈實(shí)有力燥：腸中燥屎，干結(jié)不下痞：自覺胸脘悶塞壓重滿：脘腹脹滿，按之有抵抗熱結(jié)氣滯主治癥候特點(diǎn)分析大承氣湯功用峻下熱結(jié)。主治l.陽明腑實(shí)證。大便不通，頻轉(zhuǎn)矢氣，脘腹痞滿，腹痛拒按，按之則硬，日晡潮熱，神昏譫語，手足澉然汗出，舌苔黃燥起刺或焦黑燥裂，脈沉實(shí)。

2.熱結(jié)旁流。下利清水，色純青，其氣臭穢，臍腹疼痛，按之堅(jiān)鞭有塊，口舌干燥，脈滑數(shù)。

3.里熱實(shí)證之熱厥、痙病或發(fā)狂。方解大黃－－瀉熱通便，蕩滌腸胃（君）芒硝－－瀉熱通便，軟堅(jiān)潤燥（臣）厚樸－－行氣消脹除滿（佐）枳實(shí)配伍要點(diǎn)大黃苦寒，長于瀉下攻積，然軟堅(jiān)之力欠佳，而芒硝咸寒，瀉熱之力不及大黃，然長于軟堅(jiān)。兩者相須為用，則峻下熱結(jié)之力增強(qiáng)。積滯內(nèi)阻，致使腑氣不行，故用厚樸、枳實(shí)兩藥行氣導(dǎo)滯，消痞除滿，助大黃、芒硝推蕩積滯，攻下熱結(jié)。四藥相合，瀉下行氣并重，共奏峻下熱結(jié)之功。

證治要點(diǎn)本方為急下存陰之劑。以數(shù)日不大便，脘腹脹滿，苔黃厚而干，或焦黑燥裂，脈沉數(shù)有力為證治要點(diǎn)。急性單純性腸梗阻、粘連性腸梗阻、蛔蟲性腸梗阻、急性膽囊炎、急性胰腺炎，以及某些熱性疾病過程中出現(xiàn)高熱，譫語，神昏，驚厥，發(fā)狂而見大便不通，苔黃脈實(shí)者，均可用本方加減治之。注意事項(xiàng)

本方為急下存陰之劑。凡氣虛陰虧，燥結(jié)不甚者，以及年老、體弱、孕婦等，均應(yīng)慎用。在煎服方法上，先煮枳、樸，后下大黃，芒硝溶服，是因硝、黃煎煮過久，會減緩瀉下作用?，F(xiàn)代研究實(shí)驗(yàn)研究：該方能顯著增加腸道的蠕動、容積和推進(jìn)功能，有促進(jìn)腸套疊的還納和腸扭轉(zhuǎn)的復(fù)位作用。本方的上述作用是直接作用腸道實(shí)現(xiàn)的，如切斷迷走神經(jīng)，上述作用依然存在。同時(shí)，大承氣湯能增加腸血流量，改善腸管血運(yùn)狀態(tài)，降低毛細(xì)血管的通透性，對炎癥早期毛細(xì)血管通透性的升高有抑制作用。此外，本方能促進(jìn)腹腔內(nèi)陳舊性異種血吸收作用，能預(yù)防術(shù)后的腹腔內(nèi)粘連，對消化酶的活性和胰蛋白酶、脂肪酶、淀粉酶有明顯抑制作用，能調(diào)節(jié)肝膽功能，對腎功能亦有保護(hù)作用第二章瀉下劑1、小承氣湯《傷寒論》組成：大黃四兩厚樸二兩枳實(shí)三枚大者功用：輕下熱結(jié)。

主治：陽明腑實(shí)輕證。譫語潮熱，大便秘結(jié)，胸腹痞滿，舌苔老黃，脈滑而疾；或痢疾初起，腹中脹痛，里急后重者。附方大承氣湯第二章瀉下劑2、調(diào)胃承氣湯《傷寒論》

組成：大黃四兩甘草二兩芒硝半升

功用：緩下熱結(jié)。

主治：陽明病胃腸燥熱證。大便不通，口渴心煩，蒸蒸發(fā)熱，或腹中脹痛，或?yàn)樽d語，舌苔正黃，脈滑數(shù)；以及胃腸熱盛而致發(fā)斑吐衄，口齒咽喉腫痛等。大承氣湯第二章瀉下劑3、復(fù)方大承氣湯《中西醫(yī)結(jié)合治療急腹癥》

組成：厚樸炒萊菔子枳殼桃仁赤芍大黃芒硝

功用：通里攻下，行氣活血。

主治：單純性腸梗阻屬于陽明腑實(shí)而氣脹較明顯者。大承氣湯第二章瀉下劑大黃牡丹湯《金匱要略》

寒下劑第二章瀉下劑主治病機(jī)癥狀分析腸癰

氣血凝聚

濕熱郁蒸

不通則痛

營衛(wèi)失和

濕熱內(nèi)蘊(yùn)

右少腹疼痛拒按甚成腫痞時(shí)時(shí)發(fā)熱自汗惡寒

舌苔黃膩脈滑數(shù)大黃牡丹湯第二章瀉下劑功用瀉熱破瘀，散結(jié)消腫主治腸癰初起，濕熱瘀滯證大黃牡丹湯第二章瀉下劑腸癰病機(jī)

濕熱熏蒸腸道，搏結(jié)氣血，血肉腐敗成膿。膿的成分主要是瘀血和痰濕。第二章瀉下劑方解大黃-苦寒攻下,瀉熱逐瘀,丹皮-清熱涼血,活血散瘀(君)芒硝-瀉熱導(dǎo)滯,軟堅(jiān)散結(jié)桃仁-活血破瘀(臣)

冬瓜仁-清腸利濕,排膿消癰(佐)

第二章瀉下劑大黃、芒硝瀉熱通便丹皮、桃仁活血逐瘀配伍結(jié)構(gòu)大黃牡丹湯第二章瀉下劑運(yùn)用

辨證要點(diǎn)本方為治療濕熱血瘀腸癰的常用方。臨床應(yīng)用以右下腹疼痛拒按，舌苔黃膩，脈滑數(shù)為辨證要點(diǎn)。

使用注意凡腸癰潰后以及老人、孕婦、產(chǎn)后或體質(zhì)過于虛弱者均應(yīng)慎用或忌用。大黃牡丹湯第二章瀉下劑

加減變化熱毒重者，加蒲公英、金銀花、紫花地丁、敗醬草；血瘀較重，加赤芍、乳香、沒藥。大黃牡丹湯第二章瀉下劑十棗湯來源組成用法功用主治方解配伍要點(diǎn)證治要點(diǎn)注意事項(xiàng)現(xiàn)代研究來源《傷寒論》組成芫花甘遂各等分大戟大棗

用法三味等分，各別搗為散。以水一升半，先煮大棗肥者十枚，取八合去滓，納藥末。強(qiáng)人服一錢匕(2g)，羸人服半錢(1g)，溫服之，平旦服。若下后病不除者，明日更服，加半錢。得快下利后，糜粥自養(yǎng)。功用攻逐水飲。主治

1．懸飲?？韧傩孛{引痛，心下痞鞭，干嘔短氣，頭痛目眩，或胸背掣痛不得息，舌苔滑，脈沉弦。

2．水腫。一身悉腫，尤以身半以下為重，腹脹喘滿，二便不利。方解甘遂－－善行經(jīng)絡(luò)之水濕大戟－－善瀉臟腑之水邪（君）芫花－－善消胸脅之痰飲大棗－－益氣護(hù)胃，使下不傷正緩和諸藥毒性（佐）配伍要點(diǎn)方中甘遂苦寒有毒，善行經(jīng)隧絡(luò)脈之水濕；大戟苦寒有毒，善瀉臟腑之水；芫花辛溫有毒，善消胸脅伏飲痰癖。三藥峻烈，各有專功，合而用之，攻逐水飲之功顯著。用大棗10枚煎湯送服，取其益氣護(hù)胃，防止逐水傷及脾胃，并緩和諸藥毒性，使邪去而正不傷。證治要點(diǎn)1．本方為攻逐水飲之峻劑，臨床以咳唾胸脅引痛，或水腫腹脹，二便不利，脈沉弦為證治要點(diǎn)。2．滲出性胸膜炎、肝硬化腹水、腎炎水腫，以及晚期血吸蟲病所致的腹水等屬形氣俱實(shí)者，均可應(yīng)用。注意事項(xiàng)

1.因本方為攻逐水飲之峻劑，故孕婦忌服，體弱者慎用。

2.原方用法，值得注意。一是三藥為散，大棗煎湯送服。因方中甘遂的有效成分難溶于水，故以散劑吞服療效較好。二是從小量開始，且于清晨空腹服用。