佛山交通工程施工安全監(jiān)管臺帳

佛山市交通運輸工程

施工安全監(jiān)管臺帳（參考）用表目錄

建設單位安全管理臺帳用表（目錄1）

編號臺帳名稱頁碼

AQ-JS100安全管理規(guī)章制度匯編1

AQ-JS101安全管理文件匯編2

AQ-JS102會議記錄3

AQ-JS103-1安全培訓教育活動記錄4

AQ-JS103-2安全培訓教育內(nèi)容記錄5

AQ-JS104安全管理檢查記錄6

AQ-JS105-1安全生產(chǎn)費用使用情況匯總表7

AQ-JS105-2安全生產(chǎn)費用使用情況記錄8

AQ-JS106-1安全專項施工方案審批備案匯總表9

AQ-JS106-2安全專項施工方案審批備案記錄10

AQ-JS107安全事故隱患檢查通知書11

AQ-JS108安全事故情況記錄12

AQ-JS109公路水運建設工程安全生產(chǎn)事故快報表13

AQ-JSU0-1安全事故報表記錄14

AQ-JSU0-2公路水運建設工程安全生產(chǎn)情況月報表15

AQ-JS1U安全事故處理結果記錄16

AQ-JS112安全生產(chǎn)責任書匯總表17

監(jiān)理單位安全管理臺帳用表（目錄2）

編號臺帳名稱頁碼

AQ-JL101安全監(jiān)理制度匯編19

AQ-JL102安全管理文件登記臺帳20

AQ-JL103施工三類人員到位情況核查臺帳21

AQ-JL104特種作業(yè)人員持證情況監(jiān)理核查臺帳22

AQ-JL105施工設備進場驗收監(jiān)理核查臺帳23

AQ-JL106安全生產(chǎn)費用使用監(jiān)理審核臺帳24

AQ-JL107專項施工方案監(jiān)理審查登記臺帳25

AQ-JL108危險源、安全隱患監(jiān)理登記臺帳26

AQ-JL109監(jiān)理安全檢查登記臺帳27

AQ-JL110安全生產(chǎn)責任書匯總表28

AQ-JL201安全會議記錄29

AQ-JL202安全教育培訓活動記錄30

AQ-JL203安全技術交底記錄31

AQ-JL204安全會議（教育培訓活動）簽到單32

AQ-JL205應急預案演練情況記錄33

AQ-JL301施工單位安全保證體系審查記錄34

AQ-JL302施工單位“三類人員”核查記錄35

AQ-JL303施工組織設計、專項施工方案審查記錄36

AQ-JL304特種作業(yè)人員核查記錄37

AQ-JL305施工作業(yè)人員三級安全教育情況核查記錄38

AQ-JL306監(jiān)理安全巡查記錄39

AQ-JL307危險性較大工程監(jiān)理檢查記錄40

AQ-JL308安全監(jiān)理日志41

AQ-JL309安全監(jiān)理月報42

AQ-JL310工程安全隱患整改監(jiān)理通知單43

AQ-JL3U工程安全隱患整改監(jiān)理通知單（回復）44

施工單位安全管理臺帳用表（目錄3）

編號臺帳名稱頁碼

AQ-SG001工程安全事故電話記錄45

AQ-SG002工程安全事故報告46

AQ-SG003工程安全事故處理結果47

AQ-SG101安全管理規(guī)章制度匯編48

AQ-SG102安全管理文件登記臺帳49

AQ-SG103施工人員（三級安全教育）登記表50

AQ-SG104施工現(xiàn)場“三類人員”名冊51

AQ-SG105特種作業(yè)人員名冊52

AQ-SG106施工設備進場驗收登記臺帳53

AQ-SG107施工設備定期檢查、維修、保養(yǎng)臺帳54

AQ-SG108消防器材、危險品使用管理臺帳55

AQ-SG109勞動防護用品使用管理臺帳56

AQ-SGU0安全生產(chǎn)費用使用登記臺帳57

AQ-SG1U危險源、安全隱患登記臺帳58

AQ-SGU2危險性較大工程登記臺帳59

AQ-SGU3安全檢查、督查登記臺帳60

AQ-SGU4安全生產(chǎn)責任書匯總表61

AQ-SG201安全會議記錄62

AQ-SG202-1三級安全教育表63

AQ-SG202-2安全教育培訓活動記錄64

AQ-SG203-1安全技術交底通知書65

AQ-SG203-2安全技術交底記錄66

AQ-SG204安全會議（教育培訓活動）簽到單67

AQ-SG205應急預案演練情況記錄68

AQ-SG301安全施工日記69

AQ-SG302施工安全月報70

AQ-SG303危險性較大項目安全專項施工方案審查記錄71

AQ-SG304施工設備進場驗收記錄72

AQ-SG305大型設備現(xiàn)場檢查記錄73

AQ-SG306大型支架現(xiàn)場檢查記錄74

AQ-SG307施工安全巡查記錄75

AQ-SG308電工定期檢查、維修、保養(yǎng)記錄76

AQ-SG309危險性較大工程現(xiàn)場檢查記錄77

AQ-SG310安全隱患處理意見書78

注：本目錄為《佛山市交通運輸工程施工安全臺帳管理工作指南（試行）》（佛

交（2013〕474號）的配套（參考）用表。

安全管理規(guī)章制度匯編

項目名稱：_____________________

建設單位：AQ-JS100

序號規(guī)章制度名稱責任部門責任人頁碼

安全管理文件匯編

項目名稱jAQ-JS101

建設單位1第一頁共一頁

序文件頁

號文件作者文件標題收發(fā)文號

日期碼

來

發(fā)

來

發(fā)

來

發(fā)

來

發(fā)

來

發(fā)

來

發(fā)

來

發(fā)

來

發(fā)

來

發(fā)

來

發(fā)

來

發(fā)

來

發(fā)

會議記錄

項目名稱jAQ-JS102

建設單位年月B星期

點分開會會議

會議時間主持人

點分閉會地點

會議名稱

記錄人

或主要議題

出席人

會議主要內(nèi)容記錄

最后形成意見或決定

安全培訓教育活動記錄

AQ-JS103-1

項目名稱：_________________________

建設單位：年月日星期

活動名稱

參加對象

地點主講人

參加人數(shù)記錄人

教育培訓內(nèi)容概述：

參加活動的人員名單

單位（部門）姓名職務單位（部門）姓名職務

安全培訓教育內(nèi)容記錄

項目名稱J_______________________________

建設單位J_______________________________AQ-GS103-2

安全管理檢查記錄

項目名稱jAQ-JS104

建設單位j年月B星期―

受檢單位

參加監(jiān)督

檢查的部

門及人員

監(jiān)督檢查

主要內(nèi)容

監(jiān)督檢查

中查出的

問題

檢查組

處理意見檢查人員簽名：

整改結果

安全生產(chǎn)費用使用情況匯總表

項目名稱J___________________

建設單位jAQ-JS105-1

施工單位

合同標段

計取月份金額（元）填寫人填寫時間

合計：

造價：

比例：

安全生產(chǎn)費用使用情況記錄

項目名稱J__________________________

建設單位jAQ-JS105-2

施工單位

合同標段

計取月份金額（元）

安全生產(chǎn)費用計量支取審批表復印件粘帖處

使用是否規(guī)范

是口否口

復核人：

年月日

安全專項施工方案審批備案匯總表

項目名稱J_______________________

建設單位jAQ-JS106-1

安全專項施工

施工單位合同標段編號

方案名稱

安全專項施工方案審批備案記錄

項目名稱：綠景西路（佛山大道霧崗路）工程AQ-JS106-2

建設單位：佛山市禪城區(qū)盈兆建設投資有限公司編號j

施工單位廣州市市政集團有限公司

合同標段\

（防臺、防汛、防雷）“三防”應急

安全專項施工方案名稱

預案

安全專項施工方案審批單縮印件粘帖處

編制審查是否規(guī)范

是口否口

復核人：

年月日

安全事故隱患檢查通知書

AQ-JS107

項目名稱：第號

建設單位：年月0星期

受檢查單位

檢查意見：

檢查單位蓋章

年月日

限期整改時間受檢單位負責人簽

字

檢查人員簽字

備注：

1、整改反饋意見粘附在存根后面。

2、本表一式份：

安全事故情況記錄

項目名稱：AQ-JS108

建設單位：年月日時—分星期一

事故單位：事故車（船）：

發(fā)生時間：月日時分事故發(fā)生地點：

傷亡情況：死人，失蹤人，重傷人。

報告單位：報告人員姓名及電話：：

事

故

經(jīng)

過

及

原

因

事

故

處

理

情

況

趕

赴

現(xiàn)

場

人

員

交通運輸建設工程安全生產(chǎn)事故快報表

AQ-JS109

報告單位：（蓋章）

單位負責人：填表人：聯(lián)系電話:

填報時間：年月日時分

一、事故基本情況

事故發(fā)生日期與時間年月日時分天氣氣候—

工程分類及等級、—工程名稱

建設類型—及所在地__________________________

—

事故發(fā)生部位及作業(yè)

—事故類別

環(huán)節(jié)—

工程概況

事故簡要經(jīng)過和搶險

救援情況

事故原因初步分析

預估直接經(jīng)濟損失（萬

元）

二、從業(yè)單位基本信息

建設單位設計單位

施工單位監(jiān)理單位

三、事故人員傷亡情況

非本企

計量管理技術企業(yè)聘其他

合計業(yè)勞務

單位人員人員用工人人員

人員

甲乙123456

死亡人數(shù)人

其中：現(xiàn)場死亡人數(shù)人

失蹤人數(shù)人

受傷人數(shù)人

其中：重傷人數(shù)人

安全事故報表記錄

AQ-JS110-1

項目名稱：________________________

建設單位：________________________

序上報或上報或

號報表名稱頁碼

收到單位收到時間

交通運輸建設工程安全生產(chǎn)情況（）月報表

項目名稱：________________________________

建設單位：AQ-JS110-2

安全生產(chǎn)情況：

交通運輸建設工程安全生產(chǎn)事故統(tǒng)計表：

工程分事故發(fā)

初步事故直接死亡死亡失蹤失蹤受傷受傷事故

事故發(fā)工程類及等生部位事故

事故簡要經(jīng)過事故經(jīng)濟損失人數(shù)人員人數(shù)人員人數(shù)人員單位事故性質(zhì)

生時間名稱級、建設及作業(yè)類別

原因（萬元）（人）類型（人）類型（人）類型名稱

類型環(huán)節(jié)

01020304050607080910111213141516

建設單位：（公章）

年月日

填寫說明：建設單位應每月25日前向所轄區(qū)安監(jiān)機構和區(qū)交通局報送。

安全事故處理結果記錄

項目名稱jAQ-JS111

建設單位j年月0星期—

事故名稱發(fā)生單位

發(fā)生時間人員傷亡

事故

任

責

定

鑒

事故

處理

情況

有關

責任

處

人

情

理

兄

小

整改

措施

此件可后粘附事故處理終結報告。

安全生產(chǎn)責任書匯總表

項目名稱jAQ-JS112

建設單位：___________________________

安全生產(chǎn)責任書

甲方名稱乙方名稱編號

名稱

安全監(jiān)理制度匯編

項目名彳東:________________________AQ-JL101

監(jiān)理單1立：________________________合同段：__________

序號規(guī)章制度名稱責任部門責任人頁碼

安全管理文件登記臺帳

項目名稱：AQ-JL102

監(jiān)理單位：監(jiān)理合同段：

序文件頁

號文件作者文件標題收發(fā)文號

日期碼

來：

發(fā)：

來：

發(fā)：

來：

發(fā)：

來：

發(fā)：

來：

發(fā)：

來：

發(fā)：

來：

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來：

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來：

發(fā)：

來：

發(fā)：

來：

發(fā)：

來：

發(fā)：

來：

發(fā)：

施工三類人員到位情況核查臺帳

AQ-JL103

項目名稱：

監(jiān)理單位：監(jiān)理合同段：

施工

施工單位登記人姓名

合同段

現(xiàn)場施工負責人專職安全員

序總監(jiān)理工程師

號核查日期評價核查人

合同實際到位應配實際審查意見

情況說明持證情況情況說明

人數(shù)人數(shù)率％人數(shù)人數(shù)

特種作業(yè)人員持證情況監(jiān)理核查臺帳

AQ-JL104

項目名稱：

監(jiān)理單位：監(jiān)理合同段：

施工單位施工合同段登記人姓名

序抽查無證符合率總監(jiān)理工程師

號核查日期工程地點或(班組)核查工種備注處理意見核查人

人數(shù)人數(shù)(%)審查意見

施工設備進場驗收監(jiān)理核查臺帳

AQ-JL105

項目名稱：_____________________________________第____頁共_____頁

監(jiān)理單位：______________________________________監(jiān)理合同段：_______

施工單位施工合同段登記人姓名

序監(jiān)理核查，青況

規(guī)格總監(jiān)理工程師

號核查日期設備名稱使用地點檢驗檢測單檢驗登記核查人

型號處理意見審查意見

位資格檢測情況情況

注1.特種設備包孑舌：起重機械、掛1入整體提升腳手架、滑模爬模、架橋機等；

安全生產(chǎn)費用使用監(jiān)理審核臺帳

AQ-JL106

項目名稱：

監(jiān)理單位：______________________________________監(jiān)理合同段：________

施工單位施工合同段登記人姓名

總監(jiān)理工程師

序號審核日期用途付款對象（單位名稱）審定金額（元）審核意見

審查意見

專項施工方案監(jiān)理審查登記臺帳

AQ-JL107

項目名稱：

監(jiān)理單位：______________________________________監(jiān)理合同段：________

施工單位施工合同段登記人姓名

有無安

序監(jiān)理審查是否專家

工程（方案）名稱工程地點上報日期全驗算監(jiān)理審查意見總監(jiān)理工程師審查意見

O批準日期組織論證

結果

危險源、安全隱患監(jiān)理登記臺帳

AQ-JL108

項目名稱：第一頁共頁

監(jiān)理單位：監(jiān)理合同段：

施工單位施工合同段登記人姓名

序隱患公示牌施工監(jiān)理總監(jiān)理工程師

號核查日期工程地點、部位危險因素、危險特征防范措施

等級設置情況責任人責任人審查意見

監(jiān)理安全檢查登記臺帳

AQ-JL109

項目名稱：

監(jiān)理單位：監(jiān)理合同段：

施工單位施工合同段登記人姓名

序反饋總監(jiān)理工程師

號日期通知單編號隱患或風險情況描述整改期限復查日期整改情況復查意見復查人

情況審查意見

安全生產(chǎn)責任書匯總表

AQ-JL110

項目名稱j監(jiān)理合同段：

施工單位j_______________________________________

安全生產(chǎn)責任書

甲方名稱乙方名稱編號

名稱

安全會議記錄

AQ-JL201

項目名稱：編號：

監(jiān)理單位：監(jiān)理合同段：

點分開會會議

會議時間主持人

點分閉會地點

會議名稱

記錄人

或主要議題

出席人

會議主要內(nèi)容記錄

最后形成意見或決定

安全教育培訓活動記錄

AQ-JL202

項目名稱：編號：

監(jiān)理單位：監(jiān)理合同段：

活動名稱活動時間年月日午

活動類別參加對象

活動地點參加人數(shù)

主講人記錄人

活動內(nèi)容摘要：

參加人員簽名：

注：活動類別分：高空墜落、觸電、經(jīng)常性、季節(jié)性等。

注：參加人員簽名可用簽到單作附件。

安全技術交底記錄

AQ-JL203

項目名稱：編號：

監(jiān)理單位：監(jiān)理合同段：

交底工序或

交底時間年月日午

工程名稱

參加對象

共人交底人

及人數(shù)

交底地點記錄人

交底內(nèi)容摘要：

主要危險因素、危險特征及防范措施：

參加人員簽名：

記錄人簽名：

注：參加人員簽名可用簽到單作附件。

安全會議（教育培訓活動）簽到單

AQ-JL204

項目名稱：編號：

監(jiān)理單位：監(jiān)理合同段：

會議名稱會議時間年月日午

會議地點組織部門

序

號姓名所屬部門職務聯(lián)系電話備注

簽到負責人簽名:

應急預案演練情況記錄

AQ-JL205

項目名稱：編號：

監(jiān)理單位：監(jiān)理合同段：

演練名稱活動時間年月日午

演練類別