中國偏頭痛診治指南(第一版)2023解讀

神內(nèi)2023年6月中國偏頭痛診治指南(第一版)2023解讀CONTENT01頭痛分類02診斷及鑒別診斷03治療頭痛分類/01偏頭痛分類01有先兆偏頭痛有典型先兆偏頭痛腦干先兆偏頭痛偏癱型偏頭痛視網(wǎng)膜型偏頭痛02慢性偏頭痛03偏頭痛并發(fā)癥偏頭痛持續(xù)狀態(tài)不伴腦梗死的持續(xù)先兆偏頭痛性腦梗死偏頭痛先兆誘發(fā)的癇樣發(fā)作06無先兆偏頭痛05可能與偏頭痛相關(guān)的周期綜合征反復胃腸功能障礙良性陣發(fā)性眩暈良性陣發(fā)性斜頸04很可能的偏頭痛很可能的無先兆偏頭痛很可能的有先兆偏頭痛診斷和鑒別診斷/02一、頭痛問診詳細和準確的問診對偏頭痛的診斷至關(guān)重要，問診應(yīng)包括以下內(nèi)容：相關(guān)問題解釋說明患者有多少種類型的頭痛?每種類型的頭痛均需要有單獨的病史記錄。除了需要向患者詢問最受影響的頭痛類型的病史，對其他類型的頭痛也應(yīng)該詢問詳細的病史因其可能有重要的臨床意義。時間相關(guān)問題初始發(fā)病年齡?最近的發(fā)病情況如何?發(fā)作頻率(要區(qū)分發(fā)作性、慢性和持續(xù)性頭痛)/每次發(fā)作持續(xù)時間。頭痛特征問題疼痛強度/疼痛的性質(zhì)/疼痛的部位/相關(guān)癥狀。可能的病因問題誘發(fā)因素/加重和緩解因素/有無家族史、既往史、精神病史和其他相關(guān)病史。頭痛相關(guān)反應(yīng)問題患者在頭痛期間相關(guān)的行為改變?活動(功能)受限程度?患者的用藥情況(藥物類型、劑量及給藥方式等)。2次發(fā)作間的健康狀態(tài)是完全好轉(zhuǎn)，還是有殘留癥狀或癥狀一直持續(xù)無好轉(zhuǎn)?頭痛病史的獲取二、預警征象部分患者的病程短或臨床表現(xiàn)不典型，在詢問病史和體格檢查時，應(yīng)特別注意識別「預警征象」：即由某些特殊病因所引起特征性癥狀和體征，如：發(fā)熱、伴神經(jīng)系統(tǒng)癥狀或體征、突然發(fā)作的劇烈頭痛、非典型先兆頭痛（持續(xù)1h以上）、頭痛性質(zhì)發(fā)生改變或新發(fā)頭痛、與體位或姿勢變化相關(guān)的頭痛、咳嗽或Valsalva動作誘發(fā)或加重的頭痛、視乳頭水腫、妊娠或者產(chǎn)褥期、頭痛進展或不典型頭痛、存在免疫系統(tǒng)缺陷、伴自主神經(jīng)癥狀、創(chuàng)傷后頭痛、止痛藥過量或使用新藥。三、診斷標準與鑒別診斷1由于原發(fā)性頭痛的發(fā)病率較高，頭痛的診斷是允許多種頭痛同時診斷的，當存在多個頭痛診斷時，應(yīng)根據(jù)所診斷頭痛對患者影響程度的大小進行排序。2偏頭痛分類標準是分層的，如果是全科醫(yī)療，建議達到第一、二層診斷；如果是頭痛專病門診或頭痛中心，第四、五層診斷更合適。3對頭痛患者存在的每種頭痛分類、亞類或亞型必須單獨診斷和編碼。因此，1例嚴重的頭痛患者在頭痛門診就診時，可能被給出下列3種診斷：無先兆偏頭痛，有先兆偏頭痛及藥物過度使用性頭痛（MOH）。01、診斷原則三、診斷標準與鑒別診斷02、無先兆偏頭痛的診斷標準診斷標準A符合B~D標準的頭痛至少發(fā)作5次。aB頭痛發(fā)作持續(xù)4~72h。bcC至少符合下列4項中的2項1.單側(cè)d2.搏動性3.中重度頭痛4.日常體力活動加重頭痛或因頭痛而避免日常活動(如:行走或上樓梯）。D發(fā)作過程中，至少符合下列2項中的1項1.惡心或嘔吐2.畏光和畏聲E不能用ICHD3中的其他診斷更好地解釋。注：ICHD?3：國際頭痛分類?第三版；a如果符合無先兆偏頭痛的其他診斷標準，但發(fā)作次數(shù)不足5次，可診斷為很可能的無先兆偏頭痛；b如在發(fā)作過程中入睡，醒后頭痛消失，則頭痛持續(xù)時間按醒來時估算；c對于兒童和青少年（小于18歲）發(fā)作時間為2~72h（兒童未治療而持續(xù)時間少于2h則不足以診斷偏頭痛）；d偏頭痛可以是單側(cè)痛（約占60%），也可以是雙側(cè)痛（約占40%）三、診斷標準與鑒別診斷03、有先兆偏頭痛的診斷標準診斷標準A至少有2次發(fā)作符合B和CB至少有1個可完全恢復的先兆癥狀：1.視覺2.感覺3.言語和（或）語言4.運動5.腦干6.視網(wǎng)膜C至少符合下列6項中的3項：1.至少有1個先兆持續(xù)超過5min2.2個或更多的癥狀連續(xù)發(fā)生3.每個獨立先兆癥狀持續(xù)5~60mina4.至少有1個先兆是單側(cè)的b5.至少有1個先兆是陽性的c6.與先兆伴發(fā)或在先兆出現(xiàn)60min內(nèi)出現(xiàn)頭痛D不能用ICHD?3中的其他診斷更好地解釋注：ICHD?3：國際頭痛分類?第三版；A例如，當一次先兆出現(xiàn)3種癥狀時，可接受的最長先兆持續(xù)時間是3×60min，運動癥狀可以持續(xù)長達72h；b失語被認為是單側(cè)癥狀，構(gòu)音障礙可以是單側(cè)或雙側(cè)的；C閃光和發(fā)麻屬于陽性先兆癥狀三、診斷標準與鑒別診斷慢性偏頭痛的診斷標準診斷標準A符合B和C的頭痛（偏頭痛或緊張型頭痛樣頭痛a）每月發(fā)作≥15d，持續(xù)3個月以上B符合無先兆偏頭痛診斷B~D標準和（或）有先兆偏頭痛B標準和C標準的頭痛至少發(fā)生5次C頭痛符合以下任何1項，且每月發(fā)作大于8d，持續(xù)時間大于3個月b1.無先兆偏頭痛診斷標準的C和D2.有先兆偏頭痛診斷標準的B和C3.患者所認為的偏頭痛發(fā)作可通過服用曲普坦類或麥角類藥物緩解D不能用ICHD?3中的其他診斷更好地解釋從c，d，e注：ICHD?3：國際頭痛分類?第三版a慢性偏頭痛（CM）與發(fā)作性偏頭痛不同之處在于頻繁或持續(xù)發(fā)作的偏頭痛中，單次發(fā)作是難以分辨的；CM患者頭痛性質(zhì)每天都可能不同，甚至1d內(nèi)也有變化。對于CM患者，偏頭痛樣或緊張型頭痛樣頭痛都應(yīng)該計算在頭痛天數(shù)內(nèi)（但不包括繼發(fā)性頭痛）。b反復頭痛發(fā)作的患者需要堅持以月為單位記錄頭痛日記，記錄包括疼痛信息及伴隨癥狀。c當CM與慢性緊張型頭痛同時存在時，因為CM診斷標準可涵蓋慢性緊張型頭痛，故只診斷CM。d新發(fā)每日持續(xù)頭痛（NDPH）可具有CM的特點。CM由無先兆偏頭痛和（或）有先兆偏頭痛發(fā)展而來；但是當頭痛第1次發(fā)作后每日均有發(fā)作，24h內(nèi)不緩解且同時符合NDPH診斷標準A~C的時候則診斷為NDPH。如發(fā)病形式無法回憶或不確切則診斷為CM。e當患者同時符合CM和藥物過度使用性頭痛的診斷標準時，二者均應(yīng)診斷偏頭痛與緊張型頭痛和叢集性頭痛的鑒別項目偏頭痛緊張型頭痛叢集性頭痛持續(xù)時間4~72h30min~7d15~180min頭痛位置多單側(cè)a通常是額顳部，有時是枕部或彌漫性多雙側(cè)顱周，雙顳部或枕部嚴格單側(cè)眶周和（或）顳部b頭痛性質(zhì)多為搏動性壓迫性或緊箍樣性質(zhì)多樣的劇痛日?；顒拥挠绊懠又仡^痛多無影響發(fā)作期煩躁不安頭痛程度中重度輕中度重度或極重度伴隨癥狀多有惡心和（或）嘔吐，畏光和畏聲無惡心和（或）嘔吐；畏光或畏聲可有1種三叉自主神經(jīng)癥狀c偏頭痛與緊張型頭痛和叢集性頭痛的鑒別注：a偏頭痛可以是單側(cè)痛（約占60%），也可以是雙側(cè)痛（約占40%）；b叢集性頭痛可表現(xiàn)為顳部的劇痛，注意與繼發(fā)性頭痛鑒別；c包括流淚、結(jié)膜充血、眼瞼水腫、流汗、流涕、上瞼下垂、瞳孔縮小等治療/03一、偏頭痛的患者教育記錄頭痛日記教育患者記錄頭痛日記，幫助識別偏頭痛發(fā)作的觸發(fā)因素、評估療效，定期隨訪及適時調(diào)整干預方案等；健康的生活方式提倡健康的生活方式，如規(guī)律的運動與作息、限制紅酒攝入、避免各種誘因等；確立合理的治療預期告知患者目前偏頭痛無法根治，但可有效控制，幫助患者確立合理的治療預期（即通過治療可以減少發(fā)作頻率，減輕頭痛程度，縮短頭痛發(fā)作時間，減少失能）；正確合理使用急性期藥物正確合理使用急性期藥物，告知急性止痛藥物在頭痛發(fā)作初期（頭痛發(fā)作后1h內(nèi)）服用效果更好，但需要控制使用頻率，建議每周不超過1次，避免MOH的發(fā)生，給藥途徑需考慮消化系統(tǒng)癥狀；及時啟動預防性治療解釋預防性藥物治療的目的、療程及注意事項。良好的患者教育是偏頭痛全程管理的基礎(chǔ)。二、藥物治療1、治療目標急性發(fā)作期藥物治療的核心目標是快速持續(xù)止痛、恢復患者功能、減少不良事件的發(fā)生、減少經(jīng)濟及醫(yī)療資源消耗。2、頭痛評估偏頭痛發(fā)作程度的評估可使用視覺模擬量表（VAS）、數(shù)字評定量表（NRS）、偏頭痛殘疾程度評估問卷（MIDAS）、頭痛影響測評量表等量表。一般認為患者在最近1個月中偏頭痛發(fā)作的天數(shù)≥8d或發(fā)作天數(shù)<8d但滿足：①HIT6評分≥60分或②多于半數(shù)發(fā)作使患者喪失工作、家務(wù)、學習及娛樂能力者，視為重度偏頭痛。急性發(fā)作期藥物治療3、急性發(fā)作期治療原則應(yīng)根據(jù)頭痛嚴重程度、伴隨癥狀、既往用藥和患者的個體情況，結(jié)合階梯治療或分層治療原則選用急性期治療藥物；避免使用安乃近，以及含有巴比妥類和阿片類成分的止痛藥；并警惕發(fā)生急性止痛藥過度使用和MOH的風險。階梯治療：首先給予治療劑量的對乙酰氨基酚或NSAIDs，根據(jù)患者需求和藥物反應(yīng)，逐步升級或直接給予曲普坦類和降鈣素基因相關(guān)肽（CGRP）受體拮抗劑和高選擇性的5-羥色胺1F受體激動劑Ditans等特異性藥物治療。分層治療：頭痛較輕時，服用NSAIDs，1h后若反應(yīng)不足，加用曲普坦類藥物；中度或重度頭痛（在最近3個月中喪失工作、家務(wù)、學習或娛樂等能力超過50%的天數(shù)大于10d）時，應(yīng)盡早足量服用曲普坦類藥物，1h后若反應(yīng)不足，可加用NSAIDs；對于有先兆偏頭痛，在先兆開始時服用NSAIDs，在頭痛開始時服用曲普坦類藥物。4、治療有效的評估標準治療有效的評估標準：①服藥2h后無任何疼痛；②服藥2h后疼痛顯著緩解，由中重度轉(zhuǎn)為輕度或無痛（或VAS評分下降50%以上）；③在治療成功后的24h內(nèi)無頭痛再發(fā)或無須再次服藥，且沒有（或極少）不良事件；④2h內(nèi)，最難以忍受的偏頭痛伴隨癥狀（如畏光、畏聲、惡心和嘔吐及體力活動受限等）緩解。偏頭痛急性發(fā)作期非特異性治療藥物推薦藥物推薦劑量（mg/次）每日最大劑量（mg/d）主要不良反應(yīng)主要禁忌證推薦強度證據(jù)水平對乙酰氨基酚500~10004000肝臟、腎臟和血液毒性等嚴重肝腎功能不全等ⅠA阿司匹林300~10003000消化系統(tǒng)疾、出血、過敏、Reye綜合征等、妊娠血風險、活動性潰瘍、哮喘和腎功能不、過敏、出全等ⅠA布洛芬200~800800出血綜合征、消化不良、惡心、腹瀉、便秘、頭暈、乏力和腎臟毒性等嚴重肝腎功能不全、活動性潰瘍、過敏、出血風險、妊娠等ⅠA雙氯芬酸50~100150同布洛芬同布洛芬ⅠA萘普生250~10001000同布洛芬同布洛芬ⅠA對乙酰氨基酚與咖啡因復方制劑a1片2片肝臟和血液毒性、心悸等b嚴重肝功能不全等bⅡA吲哚美辛25~75（片劑）100（栓劑）200同布洛芬同布洛芬ⅡB偏頭痛急性發(fā)作期特異性治療藥物推薦藥物推薦劑量（mg/次）每日最大劑量（mg/d）主要不良反應(yīng)主要禁忌證推薦強度證據(jù)水平曲普坦類利扎曲普坦5~1030四肢感覺異常、惡心、發(fā)冷、頭暈、乏力、胸痛、潮紅、嗜睡、冠狀動脈痙攣、嚴重高血壓、血清素綜合征等偏癱型偏頭痛；腦干先兆偏頭痛；血管疾?。憾虝盒阅X缺血發(fā)作、腦卒中、心絞痛、心肌梗死、嚴重的外周血管疾病、缺血性腸病等；心臟副傳導通路疾病，包括預激綜合征；難控性高血壓等；嚴重肝腎功能不全ⅠA佐米曲普坦2.5~5.010ⅠA舒馬曲普坦2.5~5.0（鼻噴霧劑）25~100200ⅠA降鈣素基因相關(guān)肽受體拮抗劑rimegepants7575惡心、嗜睡、罕見的嚴重過敏反應(yīng)等對此藥過敏ⅡAubrogepants50~100200ⅡA高選擇性的5?羥色胺1F受體激動劑lasmiditan50~100200常見：中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制（頭暈，鎮(zhèn)靜）、疲勞、感覺異常、惡心、肌肉無力、駕駛障礙等罕見：幻覺、欣快等應(yīng)謹慎與酒精、大麻或其他中樞神經(jīng)抑制劑合用，攝入后8h內(nèi)禁止駕駛ⅡA1、治療目標偏頭痛預防性治療的目的在于減少頭痛及先兆頻率，減輕頭痛程度及縮短持續(xù)時間，提高急性治療療效、減少急性治療消耗、避免急性治療升級，減少失能，提高生活質(zhì)量。2、啟動預防性治療指征通過避免誘因并且使用急性治療藥物后，偏頭痛發(fā)作仍明顯影響患者的生活質(zhì)量（HIT6評分≥60分）；急性治療失敗或不耐受，存在藥物過度使用或禁忌證；不伴失能的偏頭痛發(fā)作每月≥4次，伴輕微失能的偏頭痛發(fā)作每月≥3次，伴嚴重失能的偏頭痛發(fā)作每月≥2次；特殊類型偏頭痛：偏癱型偏頭痛，腦干先兆偏頭痛，先兆持續(xù)時間>60min的偏頭痛，偏頭痛性腦梗死，偏頭痛持續(xù)狀態(tài)（偏頭痛發(fā)作時間持續(xù)72h以上）；患者希望減少發(fā)作次數(shù)。偏頭痛的預防性藥物治療二、藥物治療偏頭痛的預防性藥物治療3、療效評估評價偏頭痛預防性治療有效的指標不能僅通過頭痛天數(shù)減少（偏頭痛或中重度頭痛天數(shù)減少50%）來評判預防性治療效果，還應(yīng)結(jié)合頭痛程度顯著減輕、持續(xù)時間顯著縮短、偏頭痛相關(guān)失能改善和精神心理痛苦減少等指標綜合考慮。同時應(yīng)注意：偏頭痛預防治療藥物需在足夠治療劑量下使用至少6～8周才能評估療效，其中，使用A型肉毒毒素