經(jīng)腹膜后進(jìn)路腹腔鏡下腎囊腫去頂減壓術(shù)附65例

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【關(guān)鍵詞】腎囊腫；腹腔鏡；手術(shù)

腎囊腫在成人中很常見，約50%有腎囊腫[1]。需要治療的腎囊腫可采用經(jīng)皮腎穿刺抽吸(同時(shí)用或不用硬化劑)、開放性手術(shù)或腹腔鏡手術(shù)[24]。腹腔鏡下腎囊腫去頂減壓術(shù)最早由hulbert等[2]報(bào)道。大多數(shù)均采用經(jīng)腹腔徑路，我們于1999年1月到2006年10月采用經(jīng)腹膜后進(jìn)路腹腔鏡下去頂減壓術(shù)治療65例，效果滿意，報(bào)告如下。

1資料與方法

臨床資料本組65例，男36例，女29例，平均年齡42歲。囊腫直徑5-15cm，平均，其中右側(cè)38例、左側(cè)27例。其中32例均有患側(cè)腹痛，癥狀的嚴(yán)重性采用直觀類比疼痛評(píng)分表分析(0表示沒有疼痛，10是想象中最疼痛的情況)，疼痛分值范圍為，平均。超聲和增強(qiáng)ct證實(shí)為偶發(fā)的單純性腎囊腫，靜脈尿路造影(intravenousurography,ivu)檢查排除囊腫與集合系統(tǒng)不相通。

去頂減壓方法患者采用側(cè)臥位并升高腰橋，手術(shù)臺(tái)稍向前傾斜使腹膜和腸管遠(yuǎn)離套管的位置。取腋后線上距髂嵴上緣2cm處的切口插入第一個(gè)套管，另兩個(gè)穿刺套管采用腹腔鏡直視下插入以避免損傷腹膜。腹腔鏡下見囊腫表面覆蓋的gerota筋膜變薄，藍(lán)色的囊腫頂常容易辨認(rèn)。如果囊腫位于前面、中間或前內(nèi)側(cè)，從腎臟外側(cè)緣進(jìn)行游離并向后牽拉以暴露其前部，采用頓性與銳性分離相接合的方式暴露囊腫，電切囊腫去頂，除了靠近集合系統(tǒng)或腎大血管的囊壁，其它殘留囊腫的邊緣和基底部都需要電灼，最后可用腎周脂肪組織填塞在囊腫的底部。術(shù)后于腹膜后腔留置一閉式引流管。對(duì)腎盂旁囊腫，腹腔鏡手術(shù)前，插入輸尿管導(dǎo)管，這樣可在術(shù)中注入染料來排除集合系統(tǒng)的穿孔。

隨訪患者術(shù)后3、12、24個(gè)月采用直觀類比疼痛評(píng)分分析疼痛的程度和超聲檢查來確定有無(wú)復(fù)發(fā)，活動(dòng)評(píng)估是通過詢問是否恢復(fù)非重體力的活動(dòng)、正常工作和完全恢復(fù)。

2結(jié)果

65例手術(shù)均獲得成功，平均手術(shù)時(shí)間86min(48-170min)，估計(jì)失血量為80ml(40-200ml)，引流管24-48h后拔除。3例患者傷口感染，2例切口延遲愈合，1例腎盂旁囊腫去頂時(shí)損傷集合系統(tǒng)而尿漏，插入雙j管，尿漏停止。平均住院時(shí)間(2-8d)，恢復(fù)非重體力活動(dòng)、正常工作及完全恢復(fù)的平均時(shí)間分別是7、10、20d。平均隨訪時(shí)間13個(gè)月(3月-2年)，有癥狀的32例患者疼痛評(píng)分從術(shù)前平均降到術(shù)后3個(gè)月平均，而12個(gè)月后30例癥狀完全消失(%)，2例術(shù)后12月疼痛無(wú)明顯緩減。4例患者術(shù)后1年超聲檢查發(fā)現(xiàn)有囊腫復(fù)發(fā)，其中2例為腎盂旁囊腫，復(fù)發(fā)者囊腫直徑術(shù)前6-11cm，復(fù)發(fā)時(shí)為3-4cm。

3討論

良性腎囊腫的疼痛主要采用非甾體的抗炎藥或麻醉藥治療，當(dāng)這些治療無(wú)法緩解癥狀時(shí)，可能提示需減壓。過去處理腎囊腫的方法有手術(shù)探查、開放去頂減壓術(shù)，現(xiàn)可采用各種各樣的微創(chuàng)治療方法，例如經(jīng)皮腎穿刺抽吸(注射或不注射硬化劑)、經(jīng)皮造袋術(shù)、輸尿管鏡下囊腫造袋術(shù)和腹腔鏡切除術(shù)[24]。

經(jīng)皮腎穿刺抽吸后注射硬化劑復(fù)發(fā)率達(dá)32%[5]。經(jīng)皮腎或輸尿管鏡下去袋術(shù)常需接觸x線，缺乏遠(yuǎn)期效果的報(bào)道，而且需要拔除支架管，這也會(huì)增加患者的不適。腹腔鏡有術(shù)后疼痛輕、住院時(shí)間短和康復(fù)快的優(yōu)點(diǎn).對(duì)于禁忌穿刺抽吸注入硬化劑的囊腫，而且患者拒絕開放手術(shù)以及穿刺抽吸注入硬化劑后復(fù)發(fā)囊腫或大于5cm的囊腫，我們均采用腹腔鏡去頂減壓術(shù)。

我們的實(shí)踐證明經(jīng)腹膜后進(jìn)路腹腔鏡去頂減壓術(shù)可減少并發(fā)癥及失血量、縮短手術(shù)時(shí)間和住院時(shí)間，并且恢復(fù)更快。持續(xù)性疼痛在%的患者中得到完全緩解，影像學(xué)檢查%可以治愈。在我們?cè)\治的患者中，有2例在術(shù)后12個(gè)月癥狀無(wú)明顯緩減，b超提示腎囊腫復(fù)發(fā)，均為腎盂旁囊腫，考慮可能是術(shù)中囊腫壁切除不夠充分。腹腔鏡下腎盂旁囊腫的切除是泌尿外科醫(yī)師棘手的問題，因?yàn)榭拷T脈系統(tǒng)和集合系統(tǒng)。本組2例切除不充分，導(dǎo)致無(wú)癥狀的囊腫復(fù)發(fā)。腎盂旁囊腫的病例，術(shù)中輸尿管內(nèi)插入輸尿管導(dǎo)管，有助發(fā)現(xiàn)畸形的集合系統(tǒng)和識(shí)別集合系統(tǒng)的損傷與否。

我們認(rèn)為囊腫壁的充分切除，非腎盂旁囊腫殘留囊壁予以電灼，所有的病例