PCI圍手術(shù)期管理課件

PCI圍手術(shù)期管理PCI圍手術(shù)期管理及隨訪PCI圍手術(shù)期管理內(nèi)容PCI圍術(shù)期管理PCI術(shù)前的風險評估PCI圍術(shù)期的抗栓藥物應用其他冠心病二級預防用藥PCI術(shù)后隨訪建立冠心病介入術(shù)后隨訪門診加強冠心病二級預防服務網(wǎng)絡PCI圍手術(shù)期管理PCI術(shù)前準備完善各項輔助檢查三大常規(guī)肝、腎功能、血脂、血糖、生化凝血四項乙肝五項心電圖胸透心臟彩超PCI圍手術(shù)期管理PCI術(shù)前風險評估PCI的圍術(shù)期風險包括了死亡、心梗、無／慢復流、血栓形成、惡性心律失常、造影劑腎病和出血等有必要早期評估，最大限度地避免圍術(shù)期風險PCI圍手術(shù)期管理冠心病患者血運重建常用危險分層評分PCI圍手術(shù)期管理NSTE-ACS患者進行危險分層PCI圍手術(shù)期管理PCI圍手術(shù)期管理內(nèi)容PCI圍術(shù)期管理PCI術(shù)前的風險評估PCI圍術(shù)期的抗栓藥物應用其他冠心病二級預防用藥PCI術(shù)后隨訪建立冠心病介入術(shù)后隨訪門診加強冠心病二級預防服務網(wǎng)絡PCI圍手術(shù)期管理PCI圍術(shù)期的抗栓治療PCI圍術(shù)期的抗血小板治療時機、負荷量及持續(xù)時間是否需要更大劑量？強化抗血小板是急診PCI的基礎(chǔ)治療PCI圍術(shù)期的抗凝治療抗凝治療的時機及時間抗凝藥物的選擇抗凝同時預防出血PCI圍手術(shù)期管理2009中國PCI介入治療指南—阿司匹林PCI圍手術(shù)期管理2009中國PCI介入治療指南—氯吡格雷PCI圍手術(shù)期管理2009中國PCI介入治療指南—Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑PCI圍手術(shù)期管理2012中國PCI介入治療指南--抗血小板藥物推薦newPCI圍手術(shù)期管理STEMI治療的再灌注策略--ACC2007STEMI就診時間和醫(yī)院條件決定治療策略3小時以上＋90分鐘內(nèi)不能PCI立刻溶栓？隨后PCI12小時內(nèi)3小時內(nèi)立刻溶栓，隨后PCI(除非能立刻PCI)送就近成熟的PCI中心3小時以上＋90分鐘內(nèi)能實施PCI直接PCI2ｂ/3ａ拮抗劑盡早雙聯(lián)抗血小板/抗凝/BB/ACEI接受急診PCI術(shù)的STEMI患者均需強化抗血小板治療2ｂ/3ａ拮抗劑PCI圍手術(shù)期管理PCI圍術(shù)期的抗栓治療PCI圍術(shù)期的抗血小板治療時機、負荷量及持續(xù)時間是否需要更大劑量？強化抗血小板是急診PCI的基礎(chǔ)治療急診PCI圍術(shù)期的抗凝治療抗凝治療的時機及時間抗凝藥物的選擇抗凝同時預防出血PCI圍手術(shù)期管理

NSTE-ACS治療指南(ESC)NSTE-ACS患者ASA/氯吡格雷/UFH/LMWH/硝酸甘油/β阻滯劑高危低危初步計劃介入治療初步計劃保守治療計劃馬上

（＜120min）

行血管成形術(shù)計劃早期

（＜72h）

行血管成形術(shù)早期行非介入的應激試驗PCI+阿昔單抗或epifibatidePCI+替羅非班或epifibatidePCI

臨時給予阿昔單抗或epifibatide藥物治療危險分層之前開始抗凝治療不論將選擇介入還是保守策略，首先必須進行抗凝治療PCI圍手術(shù)期管理急診PCI抗凝時機

——越早越好PCI圍手術(shù)期管理2007ACC/AHAUA/NSTEMI指南保守治療：初始抗凝治療（ClassI,LOE:A):依諾肝素或UFH（ClassI,LOE:A)或磺達肝癸鈉（ClassI,LOE:B)依諾肝素或磺達肝癸鈉更好有創(chuàng)性治療：初始抗凝治療（ClassI,LOE:A)：依諾肝素或UFH（ClassI,LOE:A)比伐盧定或磺達肝癸鈉（ClassI,LOE:B)2007ACC/AHASTEMI指南溶栓后2~8d內(nèi)給予輔助抗凝治療(ClassI,LOE:C)UFH（ClassI,LOE:C)依諾肝素（ClassI,LOE:A)磺達肝癸鈉（ClassI,LOE:B)接受PCI的患者：UFH或比伐盧定（ClassI,LOE:C)依諾肝素（ClassI,LOE:B)磺達肝癸鈉（ClassI,LOE:C)ACC/AHA2007

UA/NSTEMI和STEMI抗凝推薦ACC/AHA.Circulation2007;116;e148-e304ACC/AHA.Circulation2008;117;296-329PCI圍手術(shù)期管理ACCP8:NSTE-ACS早期介入策略肝素優(yōu)于LMWH及磺達肝癸鈉中-高?；颊?h內(nèi)介入：比伐盧定優(yōu)于肝素急診PCI抗凝藥物選擇比伐盧定>肝素>LMWHPCI圍手術(shù)期管理2009中國PCI介入治療指南—普通肝素PCI圍手術(shù)期管理2012中國PCI介入治療指南--抗凝藥物推薦newPCI圍手術(shù)期管理肝素的規(guī)范用法介入患者首劑：3000~5000U后續(xù)：每h追加1000U維持ACT225s或300s術(shù)后：無并發(fā)癥者直接停用，連續(xù)使用不宜>48hPCI圍手術(shù)期管理LMWH的規(guī)范使用使用簡單：不同品種均有標準用法介入術(shù)中應用術(shù)前末次給藥<8h，不追加8~12h，追加0.3mg/kg>12h，常規(guī)劑量PCI圍手術(shù)期管理磺達肝癸鈉(安卓)的規(guī)范應用介入術(shù)中抗凝：不宜單獨使用，必須聯(lián)合IIa因子抑制劑，磺達肝癸鈉劑量為：聯(lián)用2b/3a者：2.5mg未聯(lián)合2b/3a者：5mgPCI圍手術(shù)期管理比伐盧定的規(guī)范應用靜脈注射0.75mg/kg作為負荷劑量，然后立即靜脈滴注1.75mg/kg/h維持，直至手術(shù)結(jié)束，若臨床需要，術(shù)后維持不超過4小時。PCI圍手術(shù)期管理抗凝治療要注意預防出血出血史老年人腎功能女性交叉使用抗凝劑低體重PCI圍手術(shù)期管理腎功能不全患者使用LMWH需注意蓄積效應

普通肝素清除途徑：大分子片斷有更多的負電荷，主要通過網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)清除腎臟清除LMWH主要通過腎臟清除腎功能不全時，GFR

導致LMWH不易被清除，在體內(nèi)產(chǎn)生“蓄積效應”“蓄積效應”引發(fā)LMWH的安全性問題出血增加腎臟受損LMWH蓄積WendyLim,etal.ThrombosisResearch2005PCI圍手術(shù)期管理腎功能與抗凝監(jiān)測個體化地平衡抗凝與出血

eGFR:>90正常

60-90

適當減量

30-60

減量+監(jiān)測

<30減量+嚴密監(jiān)測PCI圍手術(shù)期管理避免交叉：SYNERGY結(jié)果TIMIMajorBleedingAmongCrossovers15%9%6%3%0%12%2.53.78.67.8OR=3.89P=0.002OR=2.68P<0.001UFH→LMWH(n=70)LMWH→UFH(n=295)NoCrossoverCrossoverWhiteHDetal.AmHeartJ2006;152:1042PCI圍手術(shù)期管理內(nèi)容PCI圍術(shù)期管理PCI術(shù)前的風險評估PCI圍術(shù)期的抗栓藥物應用其他冠心病二級預防用藥PCI術(shù)后隨訪建立冠心病介入術(shù)后隨訪門診加強冠心病二級預防服務網(wǎng)絡PCI圍手術(shù)期管理PCI術(shù)后二級預防β受體阻滯劑：除非有禁忌，對MI后、ACS、左室功能障礙(無論有無心力衰竭癥狀)的患者，均應長期應用ACEI：除非有禁忌證，所有LVEF≤40%及高血壓、糖尿病或慢性腎臟疾病的患者均應開始并長期服用ACEI;不能耐受ACEI者，可以應用血管緊張素受體拮抗劑醛固酮拮抗劑：建議用于MI后無明顯腎功能障礙或高鉀血癥，且已接受治療劑量ACEI和β受體阻滯劑、LVEF≤40%、合并糖尿病或心力衰竭的患者PCI圍手術(shù)期管理PCI術(shù)后二級預防抗高血壓治療：初始治療使用β受體阻滯劑和(或)ACEI，必要時加用其他降壓藥物，血壓應控制在140/90mmHg以內(nèi)，而對于慢性腎病或糖尿病者應強化降壓，血壓應低于130/80mmHg調(diào)脂治療：治療目標為LDL-C低于2.60mmol/L(100mg/dl)。對于極高?；颊?如ACS、糖尿病)LDL-C應低于1.8mmol/L(70mg/dl)糖尿病治療：進行生活方式調(diào)整和藥物治療以使糖化血紅蛋白(HbA1c)<6.5%

PCI圍手術(shù)期管理內(nèi)容PCI圍術(shù)期管理PCI術(shù)前的風險評估PCI圍術(shù)期的抗栓藥物應用其他冠心病二級預防用藥PCI術(shù)后隨訪建立冠心病介入術(shù)后隨訪門診加強冠心病二級預防服務網(wǎng)絡PCI圍手術(shù)期管理建立冠心病介入術(shù)后隨訪體系2012年6月齊魯醫(yī)院PCI術(shù)后專門隨訪門診正式啟動專職護士專門的PCI介入醫(yī)生專門的隨訪數(shù)據(jù)庫系統(tǒng)PCI圍手術(shù)期管理隨訪體系專門的隨訪門診，專人負責（醫(yī)生和專職護士）智能化的隨訪數(shù)據(jù)庫系統(tǒng)（具有數(shù)據(jù)處理、提醒、跟進等功能，可聯(lián)網(wǎng)，實現(xiàn)資源共享）意義：對患者病情的全部掌握，及時調(diào)整治療策略為醫(yī)生提供了重要科研資源提供了我國心血管疾病硬終點循證學證據(jù)和臨床流行病學證據(jù)PCI圍手術(shù)期管理PCI患者出院后隨訪患者出院前由病房主治醫(yī)生安排復診時間和診治醫(yī)生病房負責隨訪的護士在隨訪系統(tǒng)中錄入患者詳細信息患者第一次復診后由介入隨訪醫(yī)生預約下次復診時間病情變化時由隨訪門診和隨訪醫(yī)生負責聯(lián)系住院