圍生兒常見異常的護理（母嬰護理課件）

圍生兒常見異常的護理

----胎兒窘迫概述定義：胎兒窘迫是指胎兒在宮內(nèi)有缺氧和酸中毒等危及胎兒健康和生命的綜合癥狀。主要發(fā)生在臨產(chǎn)過程，也可發(fā)生在妊娠后期，發(fā)生在臨產(chǎn)過程者可以是妊娠后期胎兒窘迫的延續(xù)和加重。概述病因：母體因素胎兒因素臍帶與胎盤因素概述病因：母體因素：孕婦有嚴重心腎疾病、重度貧血、高熱、吸煙、妊娠期高血壓疾病、產(chǎn)前出血性疾病和創(chuàng)傷、急產(chǎn)或子宮不協(xié)調(diào)性收縮、產(chǎn)程延長、羊水過多、多胎妊娠、胎膜早破等，或縮宮素、麻醉劑、鎮(zhèn)靜劑使用不當。概述病因：

胎兒因素：胎兒心血管系統(tǒng)功能障礙、胎兒畸形，如嚴重的先天性心臟病、宮內(nèi)感染、母嬰血型不合所致的胎兒溶血等。概述病因：臍帶與胎盤因素：臍帶長度異常、纏繞、扭轉(zhuǎn)、打結(jié)、狹窄、血腫、帆狀附著；胎盤植入異常、形狀異常、發(fā)育異常、循環(huán)障礙等。概述分類：急性胎兒窘迫多發(fā)生在分娩期表現(xiàn)：胎心率加快或減慢，羊水胎糞污染和胎兒酸中毒。慢性胎兒窘迫常發(fā)生在妊娠末期，常延續(xù)至臨產(chǎn)并加重表現(xiàn)：胎動減少或消失，胎盤功能減退，胎兒生長受限，羊水胎糞污染等。護理評估（一）健康史孕婦的年齡、既往生育史、急慢性疾病史，有無嚴重心腎疾病、貧血、不良嗜好等；本次妊娠經(jīng)過，有無妊娠期高血壓疾病、胎膜早破、子宮過度膨脹；分娩經(jīng)過，有無產(chǎn)程延長或急產(chǎn)、縮宮素及麻醉劑使用不當?shù)?；胎兒宮內(nèi)情況，有無畸形、感染等；了解胎盤功能與臍帶情況。護理評估（二）身體狀況胎動異常：缺氧初期，胎動增加，缺氧嚴重時胎動減少，進而消失。胎動是表明胎兒存活的良好標志，也是宮內(nèi)缺氧最為敏感的指標。胎動<10次/12h為胎動減少，胎動消失24h內(nèi)胎心消失。護理評估（二）身體狀況胎心率改變：正常胎心率：120~160次/min胎兒缺氧初期：胎心率＞160次/分胎兒危險征：胎心率＜120次/分，尤其＜100次/分護理評估（二）身體狀況羊水胎糞污染：單純羊水胎糞污染不能作為胎兒窘迫的證據(jù)，需結(jié)合胎心監(jiān)護進行評估。羊水胎糞污染時胎心監(jiān)護異常，則存在胎兒窘迫。護理評估（三）心理-社會支持狀況胎兒生命危險：焦慮、恐懼結(jié)束分娩：猶豫、無助胎兒死亡：強烈創(chuàng)傷，經(jīng)歷否認、憤怒、抑郁、接受的過程評估孕產(chǎn)夫婦情感需要護理評估（四）輔助檢查1．胎心監(jiān)測無胎動與宮縮時，胎心率>160次/分或<120次/分，持續(xù)10分鐘以上，NST（無應激試驗）無反應型，基線變異頻率<5次/分，OCT（縮宮素激惹試驗）頻繁出現(xiàn)晚期減速、變異減速等。護理評估（四）輔助檢查2．胎盤功能檢測孕婦24h尿雌三醇（E3）連續(xù)監(jiān)測急劇減少30%~40%，或于妊娠末期連續(xù)多次測定E3值在10mg/24h以下尿雌三醇/肌酐比值<10胎盤生乳素<4mg/L提示胎盤功能下降護理評估（四）輔助檢查3．胎兒血氣分析胎兒頭皮血pH<7.20提示酸中毒4．其他羊膜鏡檢查可了解胎糞污染羊水程度。護理診斷1．氣體交換受損（胎兒）與胎盤子宮的血流改變、血流中斷或血流速度減慢有關。2．焦慮與胎兒宮內(nèi)窘迫有關。3．預感性悲哀與胎兒可能死亡有關。護理措施1．心理護理提供相關信息，減輕胎兒父母焦慮。胎兒死亡的父母，提供支持與關懷。如安排單人房間，鼓勵述說悲傷等。護理措施2．一般護理左側(cè)臥位3．給氧：面罩給氧，10L/min，間斷給氧30min，停氧10min

長時間給氧有可能造成母體、胎兒血管收縮，使胎盤血流量降低，減少胎兒血液供應，加重胎兒缺氧，故主張間斷給氧。護理措施4．密切監(jiān)護連續(xù)胎心監(jiān)護，了解胎兒胎心、胎動情況，定時監(jiān)測胎盤功能5．治療配合為手術者做好術前準備做好新生兒搶救和復蘇準備6．健康教育圍生兒常見異常的護理

----新生兒窒息概述新生兒窒息是指新生兒出生后1分鐘內(nèi)無自主呼吸或未建立規(guī)律性呼吸的缺氧狀態(tài)。多因胎兒窘迫或娩出過程中發(fā)生呼吸、循環(huán)障礙，導致低氧血癥和混合性酸中毒，是新生兒死亡及兒童致殘的主要原因之一國內(nèi)發(fā)病率約5％～10％。90%發(fā)生在宮內(nèi)和產(chǎn)時。概述常見病因1.母親因素孕母患有慢性或嚴重全身疾?。簢乐刎氀?、心腎疾病、糖尿病、嚴重肺部疾患等妊娠合并癥，如妊娠高血壓疾病、先兆子癇、子癇、急性失血；孕母吸煙、吸毒、酗酒孕母年齡大于35歲或小于16歲概述常見病因2.胎盤及臍帶因素前置胎盤、胎盤早剝、胎盤功能不足臍帶繞頸受壓、打結(jié)、過短、過細、脫垂概述常見病因3.分娩因素產(chǎn)程延長，產(chǎn)力異常，頭盆不稱，胎位不正使用催產(chǎn)素、鎮(zhèn)靜劑或麻醉劑不當概述常見病因4.新生兒自身因素早產(chǎn)兒、低體重兒、巨大兒、小于胎齡兒、先天畸形兒、宮內(nèi)感染、呼吸道阻塞（羊水或胎糞吸入）或重度貧血等護理評估（一）健康史產(chǎn)婦孕期身體狀況：心臟病、嚴重貧血、肺部疾患、宮內(nèi)感染等，妊娠合并癥及不良嗜好產(chǎn)婦分娩過程和產(chǎn)程中用藥情況有無胎盤及臍帶異常病兒出生前后情況：胎心、胎動、羊水情況、胎位、出生體重，是否早產(chǎn)兒，有無先天畸形等。護理評估（二）身體狀況1.新生兒窒息分度根據(jù)新生兒出生后1分鐘的Apgar評分將窒息分為輕度和重度。輕度窒息：又稱青紫窒息，生后1min的Apgar評分4~7分。表現(xiàn)：面部及全身皮膚發(fā)紺，呼吸表淺或不規(guī)則，肌張力存在，對刺激有反應，血管輕微收縮，血壓稍升高，循環(huán)尚好。病因解除，可恢復自主呼吸，復蘇不及時可轉(zhuǎn)為重度窒息。護理評估（二）身體狀況1.新生兒窒息分度根據(jù)新生兒出生后1分鐘的Apgar評分將窒息分為輕度和重度。重度窒息：又稱蒼白窒息，生后1min的Apgar評分0~3分。表現(xiàn)：面部及全身皮膚蒼白，無呼吸或僅有喘息樣呼吸，肌張力消失，對刺激無反應，心率、血壓持續(xù)下降。無外界正壓通氣幫助則無法恢復自主呼吸而死亡。護理評估（二）身體狀況2.各器官受損表現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)：缺氧缺血性腦病和顱內(nèi)出血心血管系統(tǒng)：傳導系統(tǒng)和心肌受損、持續(xù)肺動脈高壓，嚴重者出現(xiàn)心源性休克和心力衰竭呼吸系統(tǒng)：吸入性肺炎、肺出血、肺透明膜病護理評估（二）身體狀況2.各器官受損表現(xiàn)泌尿系統(tǒng)：尿少、蛋白尿、血尿、腎功能不全消化系統(tǒng)：應激性潰瘍、壞死性小腸結(jié)腸炎、病理學黃疸血液系統(tǒng)：DIC、血小板減少代謝：低血糖、高血糖、低鈣血癥、低鈉血癥（三）心理社會支持狀況評估家長的心理狀況了解父母對疾病知識的了解程度對疾病預后及后遺癥康復護理知識與方法的了解程度評估病兒家庭的經(jīng)濟狀況和居住環(huán)境護理評估（四）輔助檢查動脈血氣分析：PaCO2升高，PaO2及pH下降。血生化：血清鉀、鈉、氯、鈣、磷、鎂和血糖降低，尿素氮、血肌酐升高頭顱B超或CT能發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)出血的部位和范圍。護理評估（五）治療要點預防及積極治療孕母疾病早期預測：有危險者，做好準備工作（人員、儀器、物品）及時復蘇：ABCDE復蘇方案。A：清理呼吸道；B：建立呼吸，增加通氣，保證供氧；C：維持正常循環(huán)，保證足夠的心搏出量；D：藥物治療；E：評價與環(huán)境（保溫）護理評估（五）治療要點復蘇后處理：評估和監(jiān)測呼吸、心率、血壓、尿量、膚色、經(jīng)皮氧飽和度及窒息所致的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，控制驚厥，治療腦水腫。護理評估1.自主呼吸障礙：與缺氧致低氧血癥和高碳酸血癥有關。2.體溫過低：與缺氧致棕色脂肪產(chǎn)熱減少及保暖不足有關。3.潛在并發(fā)癥：缺血缺氧性腦病、顱內(nèi)壓增高、吸入性肺炎等。4.焦慮（家長）：與病情危重及預后不良有關。護理診斷護理措施（一）復蘇按ABCDE復蘇方案及時進行復蘇：A(airway)：清理呼吸道B(breathing)：建立呼吸，增加通氣，保證供氧C(circulation)：維持正常循環(huán)，保證足夠心搏出量D(drug)：藥物治療E(evaluationandenvironment)：評價與環(huán)境其中前三項（ABC）最重要，A是根本，B是關鍵,E貫穿始終。護理措施（一）復蘇復蘇程序和步驟A：快速評估與初步復蘇（生后30秒內(nèi)完成）快速評估：出生后立即評估新生兒是否足月兒？羊水是否清亮？有哭聲或呼吸嗎？肌張力好嗎？存在任意一項立即初步復蘇護理措施（一）復蘇復蘇程序和步驟A：快速評估與初步復蘇（生后30秒內(nèi)完成）初步復蘇：排出口鼻中黏液保暖：置于開放式搶救臺上擦干頭部、全身，減少散熱仰臥位，肩部墊高2~2.5cm護理措施（一）復蘇復蘇程序和步驟A：快速評估與初步復蘇（生后30秒內(nèi)完成）初步復蘇：清除口、咽、鼻及氣道內(nèi)黏液（負壓吸引，80~100mmHg（10.0~13.3kPa））觸覺刺激：用手拍打或彈足1~2次，或沿脊柱方向摩擦嬰兒背部1~2次，促使自主呼吸出現(xiàn)。當羊水有胎糞污染時，先評估新生兒有無活力（有活力：規(guī)則呼吸或哭聲響亮、肌張力好及心率>100次/分，有一項不好為無活力），無活力者，用胎糞吸引管進行氣管內(nèi)吸引。護理措施（一）復蘇復蘇程序和步驟B：建立呼吸觸覺刺激后仍未建立規(guī)律自主呼吸或心率<100次/分復蘇器正壓通氣并加壓給氧面罩密閉遮蓋下巴尖端、口鼻氧流量5~10L/min30S充分正壓通氣后再評估自主呼吸不充分心率<100次/分繼續(xù)正壓通氣心率<60次/分，氣管插管正壓通氣并開始胸外按壓護理措施（一）復蘇復蘇程序和步驟C：恢復循環(huán)氣管插管正壓通氣30秒后心率持續(xù)＜60次∕分胸外心臟按壓頻率：90次∕分（每按壓3次，正壓通氣1次）深度：胸廓前后徑的1／3嬰兒胸外心臟按壓部位示意圖雙拇指法中示指法護理措施（一）復蘇復蘇程序和步驟D：藥物治療建立有效的靜脈通路，保證藥物的應用。胸外心臟按壓30s后仍不能恢復正常循環(huán)時，遵醫(yī)囑給予1:10000腎上腺素0.1~0.3ml/kg靜脈注射或0.5~1ml/kg氣管內(nèi)注入，必要時3~5min后可重復一次（靜脈途徑）。有低血容量、懷疑失血或休克的新生兒對其他復蘇措施無反應時，考慮擴充血容量，生理鹽水10ml/kg，靜脈緩慢注射。護理措施（二）保溫遠紅外線保暖床保溫暖箱或熱水袋保溫維持患兒肛溫36.5～37℃，產(chǎn)房溫度維持在24~26℃護理措施（三）復蘇后護理與轉(zhuǎn)運密切觀察，加強護理，繼續(xù)保暖，保持呼吸道通暢，必要時給氧。監(jiān)測體溫、呼吸、心率、血壓、尿量、膚色、血氣監(jiān)測有無窒息所致的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、酸堿失衡、水與電解質(zhì)紊亂、大小便異常、感染和喂養(yǎng)等問題。如有并發(fā)癥需轉(zhuǎn)運到NICU（新生兒重癥監(jiān)護病房）治療，轉(zhuǎn)運中注意保暖、監(jiān)護生命體征。新生兒重癥監(jiān)護病房護理措施（四）健康教育安慰產(chǎn)婦，避免情緒緊張引起產(chǎn)后出血告知家長病兒目前的情況和可能的預后，促進父母角色的轉(zhuǎn)換出院病兒，指導定期復查。圍生兒常見異常的護理

----早產(chǎn)兒概述定義：早產(chǎn)兒又稱未成熟兒，是指胎齡＜37周的活產(chǎn)嬰兒。大多體重低于2500g，身長不足47cm，頭圍不到33cm，哭聲弱，肌張力偏低。概述病因：母孕期感染妊娠高血壓疾病胎膜早破輔助生殖技術多胎妊娠胎膜早破多胎妊娠護理評估（一）健康史孕期健康史，有無妊娠高血壓疾病，孕期感染等有無糖尿病、心腎疾病、嚴重貧血等慢性疾病有無胎膜早破、胎盤早剝、前置胎盤有無生殖系統(tǒng)畸形，是否多胎妊娠或應用輔助生殖技術了解羊水、胎盤、臍帶、用藥情況及產(chǎn)程等了解新生兒出生后情況，如胎齡、出生體重、Apgar評分等護理評估（二）身體狀況1.早產(chǎn)兒的外觀特點早產(chǎn)兒外觀特點皮

膚頭發(fā)耳廓乳腺指、趾甲跖

紋外生殖器

男嬰

女嬰薄而紅嫩、毳毛多，胎脂豐富，皮下脂肪少細而亂軟，耳周不清乳暈不清，乳腺結(jié)節(jié)?。ǎ?mm）或無結(jié)節(jié)未達指、趾端足底紋理少陰囊皺褶少，睪丸未降或未全降至陰囊大陰唇不能遮蓋小陰唇護理評估（二）身體狀況1.早產(chǎn)兒的生理特點（1）呼吸系統(tǒng)呼吸中樞及呼吸器官發(fā)育不成熟，易出現(xiàn)周期性呼吸、呼吸暫停及喂奶后暫時性青紫。胸廓呈圓筒形，肋骨軟，肋間肌無力，吸氣時胸壁易凹陷肺泡表面活性物質(zhì)缺乏，易發(fā)生肺透明膜病護理評估（二）身體狀況1.早產(chǎn)兒的生理特點（2）循環(huán)系統(tǒng)心率快，血壓低，部分可伴動脈導管未閉缺氧、酸中毒易引起持續(xù)性肺動脈高血壓。護理評估（二）身體狀況1.早產(chǎn)兒的生理特點（3）消化系統(tǒng)吸吮力較差，喂養(yǎng)困難；賁門括約肌松弛，易發(fā)生溢乳、胃食管反流及乳汁吸入性肺炎。消化酶分泌不足，對脂肪的消化吸收較差，易發(fā)生壞死性小腸結(jié)腸炎。肝臟功能不成熟，黃疸常較重且持續(xù)時間長。護理評估（二）身體狀況1.早產(chǎn)兒的生理特點（4）血液系統(tǒng)有核紅細胞較多，白細胞和血小板較足月兒低。貧血常見：紅細胞生成素低下，鐵儲備少，血容量增加迅速維生素K、維生素D及鐵、鈣少，易發(fā)生出血、貧血和佝僂病護理評估（二）身體狀況1.早產(chǎn)兒的生理特點（5）泌尿系統(tǒng)腎臟濃縮功能差，易發(fā)生水、電解質(zhì)紊亂尿糖常呈陽性腎小管排酸能力差，普通牛奶喂養(yǎng)可發(fā)生面色蒼白、反應差、體重不增和代謝性酸中毒（晚期代謝性酸中毒）護理評估（二）身體狀況1.早產(chǎn)兒的生理特點（6）神經(jīng)系統(tǒng)神經(jīng)系統(tǒng)成熟度與胎齡有密切關系，胎齡越小，原始反射越難引出或反射較差早產(chǎn)兒腦室管膜下有豐富的胚胎生發(fā)層組織，易發(fā)生顱內(nèi)出血護理評估（二）身體狀況1.早產(chǎn)兒的生理特點（7）免疫系統(tǒng)免疫功能不成熟，體液免疫和細胞免疫均不完善，感染性疾病發(fā)生率高，且病情重，預后差。護理評估（二）身體狀況1.早產(chǎn)兒的生理特點（8）體溫調(diào)節(jié)棕色脂肪含量少，產(chǎn)熱能力差，基礎代謝率低，低體溫及體溫不升多見，寒冷可導致寒冷損傷綜合征護理評估（三）心理-社會支持狀況早產(chǎn)兒并發(fā)癥多，住院時間長，預后不確定等，父母往往存在焦慮。評估患兒父母的心理狀況；評估父母對早產(chǎn)兒需要特殊照顧的觀念接受情況及照顧早產(chǎn)兒的能力；評估家庭經(jīng)濟狀況和社區(qū)環(huán)境。護理診斷體溫過低與體溫調(diào)節(jié)功能差有關。自主呼吸障礙與呼吸中樞、呼吸器官發(fā)育不成熟有關。營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與吸吮、吞咽、消化功能差有關。有感染的危險與免疫功能低下有關。潛在并發(fā)癥：膽紅素腦病、顱內(nèi)出血等。護理目標病兒能維持正常體溫病兒能維持正常呼吸，動脈血氣維持在正常范圍內(nèi)病兒能攝取充足營養(yǎng)素，體重增加理想病兒住院期間不發(fā)生感染，發(fā)生并發(fā)癥能及時被發(fā)現(xiàn)并正確處理。家長能掌握正確的早產(chǎn)兒護理知識和理念，母嬰依附關系良好。護理措施（一）維持體溫穩(wěn)定室溫24～26℃，濕度55％～65％生后立即擦干身體，根據(jù)體重、成熟度及病情，給予不同的保暖措施，加強體溫監(jiān)測。體重＜2000g，溫箱保暖；體重＞2000g，適當方法保暖（母親懷抱、熱水袋等）護理措施（一）維持體溫穩(wěn)定中性溫度：是指能維持正常體核及皮膚溫度的最適宜的環(huán)境溫度，在此溫度下身體耗氧量、蒸發(fā)散熱量最少，新陳代謝率最低。早產(chǎn)兒中性溫度一般在32～36℃之間，與胎齡、日齡及出生體重有關。護理措施（二）密切觀察病情觀察體溫、脈搏、呼吸情況精神反應、面色、哭聲、反射、哺乳情況、皮膚顏色、有無化膿感染、出血點、肢體末梢的溫度、大小便及睡眠情況輸液嚴格控制速度（輸液泵），定時觀察并記錄。護理措施（三）維持有效呼吸保持呼吸道通暢，仰臥時可在肩下放置軟墊。勿常規(guī)供氧，僅在發(fā)紺及呼吸困難時給氧，間歇、低流量，氧濃度30％～40％為宜，維持動脈血氧分壓在50~80mmHg（6.7~10.7kPa），或經(jīng)皮血氧飽和度90%~95%。護理措施（四）合理喂養(yǎng)以母乳喂養(yǎng)為宜，無母乳者可選用早產(chǎn)兒配方奶人工喂養(yǎng)。根據(jù)胎齡、出生體重和日齡選擇喂養(yǎng)方式、哺乳量以不嘔吐、無腹脹及胃潴留為宜。及時補充維生素K，以防出血。早產(chǎn)兒喂養(yǎng)護理措施（四）合理喂養(yǎng)出生體重（g）＜10001000~14991500~19992000~2499開始量（ml）1～23～45～1010～15每天隔次增加量（ml）125～1010～15喂奶間隔時間（h）122～33早產(chǎn)兒哺乳量和間隔時間護理措施（五）預防感染嚴格執(zhí)行無菌操作規(guī)程及消毒隔離制度嚴格控制入室人數(shù)早產(chǎn)兒的用物單獨使用，定期更換消毒室內(nèi)濕法日常清潔，定時紫外線照射加強皮膚黏膜、臍部和臀部護理，防止發(fā)生皮膚膿皰瘡、臍炎、紅臀等。護理措施（六）健康教育鼓勵并指導母乳喂養(yǎng)，提供信息支持（預防接種、新生兒篩查、隨診等）為產(chǎn)婦提供心理支持鼓勵父母探視和參與照顧早產(chǎn)兒，促進親子感情交流。圍生兒常見異常的護理

----新生兒黃疸概述（一）定義：新生兒黃疸是新生兒時期因膽紅素在體內(nèi)積聚而引起的皮膚、鞏膜、黏膜等黃染的現(xiàn)象。新生兒血清總膽紅素超過5~7mg/dl，即可出現(xiàn)肉眼可見的黃疸。新生兒黃疸：生理性、病理性高未結(jié)合膽紅素血癥可致膽紅素腦病概述（二）新生兒膽紅素代謝特點1.膽紅素生成過多：新生兒每日生成膽紅素約8.8mg/kg，成人3.8mg/kg。2.轉(zhuǎn)運膽紅素的能力不足：剛娩出的新生兒常有酸中毒，影響血中膽紅素與白蛋白的結(jié)合；且新生兒白蛋白低，使轉(zhuǎn)運膽紅素的能力不足。3.肝功能不成熟：攝取膽紅素的Y蛋白和Z蛋白含量低，肝內(nèi)尿苷二磷酸葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶（UDPGT）含量不足，生成結(jié)合膽紅素的能力差，易致暫時性肝內(nèi)膽汁淤積。4.肝腸循環(huán)增加：腸道正常菌群未形成，不能將進入腸道的結(jié)合膽紅素還原成尿膽原和糞膽原，而被腸內(nèi)葡萄糖醛酸酶水解成未結(jié)合膽紅素，被腸壁回吸收，經(jīng)門靜脈達肝臟。概述（三）新生兒黃疸分類1.生理性黃疸50%~60%的足月兒和80%以上的早產(chǎn)兒生后2～3天內(nèi)出現(xiàn)黃疸，4～5天達高峰，一般情況良好，足月兒持續(xù)7～10天自然消退，最遲不超過2周，早產(chǎn)兒消退較慢，可延遲到3～4周。血清膽紅素<205.2μmol/L（足月兒）血清膽紅素<256.5μmol/L（新生兒）生理性黃疸必須在排除引起病理性黃疸的原因后方可診斷概述（三）新生兒黃疸分類2.病理性黃疸具備任何一項即為病理性黃疸（1）出現(xiàn)早—在生后24小時內(nèi)出現(xiàn)（2）程度重—血清膽紅素＞205.2μmol/L（足月兒）或>256.5μmol/L（新生兒）（3）發(fā)展快—血清膽紅素每日上升＞85μmol/L（4）消退遲（足月兒＞2周，早產(chǎn)兒＞4周）（5）黃疸退而復現(xiàn)（6）血清結(jié)合膽紅素＞34μmol/L概述（四）病理性黃疸的主要原因1.感染性新生兒肝炎：生后1~3周或更晚出現(xiàn)黃疸，并進行性加重，大便色淺或灰白，尿色深黃，同時伴有厭食、嘔吐、體重不增、肝臟腫大，肝功能異常。新生兒敗血癥及其他感染：除黃疸外，伴有全身中毒癥狀，有時可見感染灶。概述（四）病理性黃疸的主要原因2.非感染性新生兒溶血?。撼錾?4小時內(nèi)出現(xiàn)黃疸并迅速加重，3~4h達高峰。（出現(xiàn)早、程度重、進展快）膽道阻塞：生后2~4周出現(xiàn)黃疸并持續(xù)加重，皮膚呈暗黃色，大便顏色變淺，尿色黃，肝臟明顯增大，質(zhì)地硬，血清膽紅素增高，以結(jié)合膽紅素為主概述（四）病理性黃疸的主要原因2.非感染性母乳性黃疸：足月兒多見，與生理性黃疸重疊，持續(xù)4~12周后消退，停止母乳喂養(yǎng)48~72小時可明顯減輕。遺傳性疾?。杭t細胞葡萄糖-6磷酸脫氫酶（G6PD）缺陷、紅細胞丙酮酸激酶缺陷病、遺傳性球形紅細胞增多癥、地中海貧血等均可使黃疸加重，消退延遲。藥物：磺胺、水楊酸鹽、維生素K3、吲哚美辛、新生霉素等可誘發(fā)或加重黃疸護理評估（一）健康史了解胎兒胎齡、出生體重、分娩方式、有無窒息史、喂養(yǎng)方式及保暖情況母嬰血型孕母既往有無孕期感染史，有無不明原因流產(chǎn)、早產(chǎn)、及死胎史，輸血史等家族有無遺傳代謝性疾病及新生兒期不明原因的高膽紅素血癥等。詢問黃疸時間、高峰期、進展情況，大便和尿的顏色，有無其他伴隨癥狀，如發(fā)熱、嗆咳等；有無感染、用藥史護理評估（二）身體狀況臨床表現(xiàn)：黃疸、貧血、肝脾大皮膚黃染→面部→軀干、四肢合并貧血及肝脾大，嚴重者伴有水腫、皮膚出血點、心力衰竭及膽紅素腦病癥狀。觀察：精神狀態(tài)、反應、吸吮力、肌張力評估：黃疸部位、范圍、色澤、尿色深淺、大便顏色，有無貧血、水腫、肝脾大和心力衰竭等伴隨癥狀及膽紅素腦病征象，有無感染灶護理評估（三）心理-社會支持狀況家長：焦慮、恐懼評估家長對本病病因、護理、預后等相關知識的認識程度護理評估（四）輔助檢查血清膽紅素測定：總膽紅素增高，未結(jié)合膽紅素或結(jié)合膽紅素不同程度增高母嬰血型測定，紅細胞、血紅蛋白、網(wǎng)織紅細胞、特異性抗體檢測血培養(yǎng)、紅細胞形態(tài)、影像學檢查護理評估（五）治療要點生理性黃疸：不需特殊治療，多照陽光，多喂水，保持大便通暢病理性黃疸積極治療原發(fā)病，及時糾正酸中毒、缺氧、低血糖、貧血、電解質(zhì)紊亂、心力衰竭等光照療法：使未結(jié)合膽紅素轉(zhuǎn)化為結(jié)合膽紅素易于排出換血療法：用于新生兒溶血癥藥物治療：肝酶誘導劑、白蛋白等。護理診斷1.知識缺乏（家長）：缺乏新生兒黃疸的相關知識。2.潛在并發(fā)癥：膽紅素腦病。護理措施1．一般護理提早喂養(yǎng)：刺激腸蠕動，利于胎糞排出，盡早建立腸道正常菌群，減少肝腸循環(huán)，防止低血糖的發(fā)生。加強保暖：避免低體溫影響白蛋白和膽紅素結(jié)合。保持皮膚、口腔清潔，防止感染。護理措施2．密切觀察病情觀察黃疸出現(xiàn)的時間、色澤、范圍、程度、進展情況及伴隨癥狀，估計血清膽紅素的近似值。觀察神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)：拒食、嗜睡、肌張力減弱時，立即通知醫(yī)生，做好搶救準備。觀察大小便次數(shù)、量及性質(zhì)，胎糞延遲排出，應予以灌腸處理。護理措施3．治療配合實施光照療法（藍光），并做好相應護理。做好換血的準備及換血后的護理。護理措施4．用藥護理遵醫(yī)囑給予白蛋白、肝酶誘導劑等治療，預防膽紅素腦病的發(fā)生。維持水、電解質(zhì)平衡，保持輸液通暢，切忌快速輸入高滲性液體，以免誘發(fā)膽紅素腦病。避免使用可加重黃疸的藥物。護理措施5．健康教育提供疾病知識，給予家長心理支持。母乳性黃疸：若黃疸嚴重者，暫停母乳喂養(yǎng)，消退后再逐漸恢復。紅細胞葡萄糖-6-磷酸脫氫酶缺陷者，忌食蠶豆及制品，禁用樟腦丸。膽紅素腦病者：指導家長進行康復訓練和護理。圍生兒常見異常的護理

----新生兒產(chǎn)傷概述（一）定義：產(chǎn)傷是指在分娩過程中因機械因素對胎兒或新生兒造成的損傷。多數(shù)與難產(chǎn)有關，多因胎兒體重過大、臀位產(chǎn)、剖腹產(chǎn)以及其他難產(chǎn)所致。常見的產(chǎn)傷有骨折、神經(jīng)損傷、

軟組織損傷、出血、脊柱及脊髓損傷等。概述（二）產(chǎn)傷性骨折多由于快速分娩時，助產(chǎn)過程中用力不當或動作粗暴，技術不夠熟練等因素所致。以長管狀骨在密質(zhì)骨部位完全性骨折最常見。鎖骨骨折：最常見。多見于巨大兒、胎兒娩肩困難或牽引術牽拉肩部時用力過猛者顱骨骨折：較少見肱骨骨折：難產(chǎn)、臀位分娩或進行內(nèi)倒轉(zhuǎn)術操作時股骨骨折：臀位產(chǎn)、橫位產(chǎn)時概述（三）神經(jīng)損傷產(chǎn)傷性周圍神經(jīng)損傷以臂叢神經(jīng)和面神經(jīng)損傷較多見。臂叢神經(jīng)麻痹：新生兒周圍神經(jīng)損傷最重要的一種。常發(fā)生于巨大兒。目前新觀點認為：產(chǎn)婦內(nèi)在力量對胎兒不均衡的推力可能是造成肩難產(chǎn)時臂叢神經(jīng)損傷的主要原因。面神經(jīng)麻痹：產(chǎn)鉗放置不當，壓迫莖乳孔，傷及面神經(jīng)與下頜神經(jīng)支的交叉部；自然分娩過程中，胎頭下降受阻，偏向一側(cè)肩部，面神經(jīng)受到肩部壓迫造成損傷。護理評估（一）健康史了解新生兒出生情況：體重、分娩過程及助產(chǎn)經(jīng)過，有無難產(chǎn)、臀位產(chǎn)、產(chǎn)程延長、手術產(chǎn)等。了解有無助產(chǎn)過程中用力不當，動作粗暴等。護理評估（二）身體狀況產(chǎn)傷性骨折鎖骨骨折：多發(fā)生于中央或中外1/3段，呈橫形骨折，也有不完全性骨折（青枝骨折）。表現(xiàn)：病兒患側(cè)上臂不愿移動或運動不靈活，或完全失去運動能力。在移動患側(cè)上臂時病兒啼哭，觸診局部有腫脹、壓痛及骨擦感，鎖骨上凹可消失，胸鎖乳突肌呈痙攣狀態(tài)，使骨折向上向后移位，造成重疊或成角畸形。顱骨骨折：多發(fā)生于顳骨，為較淺的凹陷性骨折，常不出現(xiàn)癥狀。護理評估（二）身體狀況產(chǎn)傷性骨折肱骨骨折：多發(fā)生于骨干中段和上1/3，以橫形或斜形骨折多見。表現(xiàn)：患臂不能移動，局部腫脹，骨折部縮短彎曲變形，可移位或成角畸形。股骨骨折：多見于股骨上中段，呈斜形骨折。表現(xiàn)：局部有劇烈疼痛及腫脹，兩斷端間出現(xiàn)骨摩擦感，呈屈膝屈髖姿勢，造成向前成角畸形，患肢縮短。護理評估（二）身體狀況神經(jīng)損傷臂叢神經(jīng)麻痹：第5與第6頸神經(jīng)根最易受損，占90%。表現(xiàn)：患肢垂于體側(cè)，上臂內(nèi)收、內(nèi)旋、前臂旋前，肩外展及屈肘不能，肱二頭肌反射消失，受累側(cè)擁抱反射消失。面神經(jīng)麻痹：多發(fā)生于面神經(jīng)的末梢部分，多為面神經(jīng)單純受壓所引起，預后良好。護理評估（三）心理-社會支持狀況家長：焦慮、恐懼對損傷原因不理解出現(xiàn)抵觸情緒護理評估（四）輔助檢查X線、CT或MRI有助于骨折診斷。護理評估（五）治療要點支持治療控制驚厥止血藥：維生素K1、酚磺乙胺（止血敏）、卡巴克洛（安絡血）降低顱內(nèi)壓：地塞米松、呋塞米和20%甘露醇交替應用硬腦膜穿刺或開顱清除硬膜下積血側(cè)腦室穿刺引流營養(yǎng)腦細胞藥物，早期不主張應用，出血停止后或恢復期可用胞二磷膽堿和腦活素護理診斷1．肢體活動障礙與患肢骨折和神經(jīng)損傷造成運動障礙有關。2．疼痛與骨折損傷有關。3．焦慮與家長擔心患兒損傷的治療效果及是否留下殘疾有關。護理措施（一）治療配合1.固定患肢適當固定鎖骨骨折：腋下置一棉墊，患臂用繃帶固定在軀干上，使患側(cè)手部達到對側(cè)鎖骨水平肱骨骨折：患側(cè)腋下置一棉墊，使關節(jié)處于直角位，前臂屈曲置于胸前，加以固定股骨骨折：用小夾板固定或懸垂牽引一般骨折經(jīng)固定2周可愈合護理措施（一）治療配合1.固定患肢避免壓迫患處或牽動患肢保持固定位置，避免移位避免患肢受壓，避免患肢過度外展、前屈、后伸及上舉，鎖骨骨折避免從腋下抱起。護理措施（一）治療配合1.固定患肢減少患肢移動采取有利于減少患肢移動的體位喂奶，采取環(huán)抱式或健側(cè)臥位姿勢哺乳脫衣服：先脫健側(cè)，再脫患側(cè)；穿衣服；先穿患側(cè)，再穿健側(cè)每日輕柔按摩遠端肢體。護理措施（一）治療配合2.促進功能恢復臂叢神經(jīng)損傷病兒：保持患肢呈松弛狀態(tài)，將患肢置于外展、外旋、肘部屈曲位。一周后開始進行按摩及被動運動，以防肌肉萎縮。80%~95%的病兒會復原。護理措施（二）健康教育與家長溝通，使其了解病兒病情及預后，爭取其積極配合治療與護理。介紹有關知識，指導產(chǎn)婦及家屬正確喂養(yǎng)及抱病兒，減少患側(cè)肢體的移動，保持功能位，保護患肢，教會其被動運動的方法。護理措施（二）預防1.及時篩查巨大兒：產(chǎn)前檢查，正確估計胎兒體重，尤其對糖尿病合并妊娠、身材高大、過期產(chǎn)、曾分娩過巨大兒的孕婦，陰道分娩時警惕肩難產(chǎn)發(fā)生。護理措施（二）預防2.熟練掌握助產(chǎn)技術熟悉頭先露的分娩機制，掌握正確的娩肩技巧。掌握臀位助產(chǎn)指征、技巧，助產(chǎn)過程中用力適度，切忌暴力牽引。不斷提高接產(chǎn)技術，是避免和防止新生兒產(chǎn)傷的關鍵。護理措施（二）預防3.正確處理肩難產(chǎn)當胎兒頭部娩出后，如有胎肩回縮，胎兒頦部緊壓會陰部，考慮發(fā)生肩難產(chǎn)。立即采取屈大腿法，產(chǎn)婦雙手抱大腿，盡力屈曲大腿，使大腿緊貼腹壁，減少腰骶段脊柱的彎曲度，縮小骨盆傾斜度，升高恥骨聯(lián)合，增大出口平面，有助于嵌頓恥骨后的前肩自然松解，此法簡單有效。圍生兒常見異常的護理

----新生兒顱內(nèi)出血概述（一）定義：新生兒顱內(nèi)出血是新生兒期常見的嚴重腦損傷，死亡率高，存活者常留有神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥，是新生兒早期死亡及致殘的主要原因之一。常由缺氧和產(chǎn)傷所致。腦室周圍-腦室內(nèi)出血為主要病理類型。護理評估（一）健康史母親孕期的健康狀況，產(chǎn)前的胎心、胎動、羊水，有無胎兒窘迫征象。新生兒：胎齡、出生體重、有無難產(chǎn)、窒息新生兒：有無抽搐、尖叫等神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)。護理評估（二）身體狀況常見癥狀及體征意識形態(tài)改變：激惹、過度興奮或淡漠、嗜睡、昏迷等眼癥狀：凝視、斜視、眼球震顫、眼球上轉(zhuǎn)困難顱內(nèi)壓增高：前囟飽滿、張力增高，腦性尖叫、驚厥等呼吸改變：呼吸增快或減慢、不規(guī)則或暫停等瞳孔：不等大，固定或擴大，對光反射遲鈍或消失肌張力改變：早起增高，以后減低或消失其他：不明原因的蒼白、貧血和黃疸護理評估（二）身體狀況常見類型顱內(nèi)出血的特點硬腦膜下出血：多為產(chǎn)傷所致。大腦鐮、小腦幕撕裂和大腦表淺靜脈破裂所造成的急性大量出血，足月兒、巨大兒多見。原發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血：缺氧引起蛛網(wǎng)膜下腔毛細血管內(nèi)血液外滲，而非靜脈破裂出血，出血量少，預后良好。護理評估（二）身體狀況常見類型顱內(nèi)出血的特點腦室周圍-腦室內(nèi)出血：多見于早產(chǎn)兒，胎齡越小、體重越低，發(fā)病率越高。癥狀：淡漠、嗜睡、呼吸暫停、擁抱反射消失及肌張力低下。根據(jù)頭顱CT檢查分為四級：Ⅰ級，腦室管膜下出血Ⅱ級，腦室內(nèi)出血但無腦室擴大Ⅲ級，腦室內(nèi)出血伴腦室擴大Ⅳ級，腦室內(nèi)出血伴腦實質(zhì)出血護理評估（二）身體狀況常見類型顱內(nèi)出血的特點小腦出血：多發(fā)生于胎齡小于32周的早產(chǎn)兒、低出生體重兒，或有產(chǎn)傷史的足月兒，常合并肺透明膜病、肺出血，嚴重者除一般神經(jīng)系統(tǒng)癥狀外主要表現(xiàn)為頻繁呼吸暫停、心動過緩，可在短時間內(nèi)因呼吸衰竭而死亡。護理評估（三）心理-社會支持狀況家長：焦慮、恐懼評估家長對疾病的認知及心理反應評估家庭的經(jīng)濟狀況護理評估（四）輔助檢查腦脊液檢查、頭顱超聲或CT檢查有助于診斷、了解出血部位和范圍、判斷預后。護理評估（五）治療要點止血：維生素K1、酚磺乙胺（止血敏）、卡巴克絡（安絡血）鎮(zhèn)靜、止痙：地西泮、苯巴比妥降低顱內(nèi)壓：顱內(nèi)壓增高--呋塞米，中樞性呼吸衰竭者，如瞳孔不等大、呼吸節(jié)律不整、嘆息樣呼吸或雙吸氣等，可用小劑量甘露醇護理評估（五）治療要點應用腦代謝激活劑：出血停止后，給予胞磷膽堿、腦活素靜脈滴注，10~14天為一療程。外科處理：足月兒有癥狀的硬腦膜下出血，用腰穿針從前囟邊緣進針吸出積血。腦積水早期有癥狀者可行側(cè)腦室穿刺引流，進行性加重者行腦室-腹腔分流。護理診斷1．潛在并發(fā)癥：顱內(nèi)壓增高。2．低效性呼吸型態(tài)與顱內(nèi)壓增高、呼吸中樞受損有關。3．有窒息危險與驚厥、昏迷有關。4．體溫調(diào)節(jié)無效與體溫調(diào)節(jié)中樞受損有關。5．焦慮（家長）與家長擔心患兒預后有關。護理措施1.一般護理減少刺激，絕對靜臥，抬高頭肩部15~30?，有利于頭部血液回流，降低顱內(nèi)壓。盡量減少對病兒的移動和刺激。靜脈穿刺使用留置針穿刺。護理措施2.維持體溫穩(wěn)定維持中性溫度，體溫過高給予物理降溫，體溫過低注意保暖。3.密切觀察病情變化。生命體征、意識狀況、眼部癥狀、前囟的大小和張力、呼吸型態(tài)、肌張力、原始反射和瞳孔變化。驚厥發(fā)生的時間、性質(zhì)、次數(shù)，做好記錄。護理措施4.治療配合及時清理呼吸道分泌物。合理給氧，維持血氧飽和度在85%~95%，防止氧濃度過高或長時間使用導致氧中毒。呼吸衰竭或嚴重的呼吸暫停時需氣管插管、機械通氣。配合醫(yī)生行側(cè)腦室穿刺引流術。護理措施5.用藥護理遵醫(yī)囑準確給藥，對顱內(nèi)壓增高者用呋塞米、甘露醇，應用維生素K1、酚磺乙胺及巴曲酶止血。嚴重病兒可少量多次輸新鮮血漿或全血。6.健康教育介紹病情，解答疑問，心理安慰，減輕緊張。有后遺癥者，鼓勵堅持治療和隨訪，教會家長康復訓練技術，增強信心。圍生兒常見異常的護理

----新生兒溶血病概述（一）定義：是指母嬰血型不合，母親的血型抗體通過胎盤進入胎兒血循環(huán)，與胎兒相應的紅細胞抗原（致敏紅細胞）結(jié)合，導致胎兒/新生兒紅細胞破壞而引起的一種同種免疫性溶血。以ABO血型系統(tǒng)不合最為多見，其次是Rh血型系統(tǒng)不合。概述（二）病因ABO血型不合多為O型血母親，嬰兒為A型或B型50％發(fā)生在第一胎ABO不合率20％，僅25％發(fā)病多數(shù)ABO溶血除黃疸外，無其他明顯異常Rh血型不合母Rh(-)、嬰兒Rh(+)第一胎不發(fā)生（母有流產(chǎn)、輸血史例外）胎次增多，越發(fā)嚴重Rh溶血病癥狀重，進展快，嚴重者