NCCN指南在腫瘤學(xué)研究生臨床教學(xué)中的應(yīng)用

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新世紀(jì)的臨床腫瘤學(xué)需要脫離幾千年經(jīng)驗醫(yī)學(xué)的模式，發(fā)展為循證醫(yī)學(xué)的模式。目前己有21家美國世界頂級癌癥中心組成的非營利性學(xué)術(shù)聯(lián)盟(NLCN)制定的《NLCN腫瘤學(xué)臨床實踐指南》(以下簡稱NCN指南)其宗旨是在全球范圍內(nèi)提高腫瘤服務(wù)水平，造福腫瘤患者。NCN指南發(fā)布的腫瘤學(xué)系列臨床實踐指南由美國最權(quán)威的腫瘤專家集體制訂，提倡多學(xué)科合作，以證據(jù)和專家共識并重，確保指南兼具完整性、中立性、學(xué)術(shù)性與實用性，而且以不斷更新的方式保持最佳的時效性，因此成為全球范圍內(nèi)腫瘤臨床實踐中參考最多瘤學(xué)研究生中開展的必要性

在本科學(xué)習(xí)階段，大多數(shù)學(xué)生沒有接受系統(tǒng)、規(guī)范的腫瘤學(xué)教育，腫瘤學(xué)的內(nèi)容大多零散、重復(fù)地穿插在內(nèi)、外、婦、兒等學(xué)科中講授。腫瘤的概念變成體性、系統(tǒng)性。NCN指南教學(xué)打破了常規(guī)腫瘤理論教學(xué)模式，系統(tǒng)、全面、有針對性地解答了各種腫瘤從發(fā)病到初治直至預(yù)后隨訪整個診治過程。NCN指南是一種以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)的實踐指南，將循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)用以指導(dǎo)臨床實踐工作，同時強調(diào)腫瘤的規(guī)范化、個體化和多學(xué)科綜合治療，指南的制訂將推薦意見與相關(guān)的證據(jù)質(zhì)量明確聯(lián)系起來，對于引導(dǎo)腫瘤學(xué)研究生在臨床實踐中如何判斷和系統(tǒng)分析每一種腫瘤具有實際指導(dǎo)意義。指南的解讀過程也將從教學(xué)內(nèi)容和教學(xué)方式上進一步豐富和拓展腫瘤學(xué)臨床教學(xué)質(zhì)量。

2NCCN指南教學(xué)的具體實施過程

21規(guī)范指南解讀，把好理論教學(xué)關(guān)專家解讀指南，引導(dǎo)規(guī)范性與系統(tǒng)性NCC指南引入中國后，腫瘤學(xué)專家教授往往是指南解讀的第一人，他們不僅具有豐富的臨床經(jīng)驗和扎實的理論基礎(chǔ)，大多數(shù)還擁有豐富的國外留學(xué)經(jīng)歷，對于引導(dǎo)我們更加規(guī)范、更加系統(tǒng)全面的把握指南具有重要意義。我科室在科主任的倡導(dǎo)下，每周安排一名教授為科室研究生解讀NCCN指南，主要解讀對象為我國常見高發(fā)腫瘤;解讀內(nèi)容包括腫瘤臨床流行病學(xué)、腫瘤解剖學(xué)、腫瘤病因?qū)W、腫瘤病理學(xué)、腫瘤診斷學(xué)、腫瘤外科學(xué)、腫瘤內(nèi)科學(xué)和腫瘤放射治療學(xué);解讀方式為充分利用多媒體技術(shù)同時結(jié)合網(wǎng)絡(luò)信息技術(shù)進行雙語教學(xué)和互動教學(xué);解讀的目的旨在培養(yǎng)學(xué)生循證醫(yī)學(xué)指引臨床的思維習(xí)慣及腫瘤治212學(xué)術(shù)會議實時跟蹤指南，提倡與時俱進NCCN指南之所以能成為全球腫瘤臨床實踐中應(yīng)用最為廣泛的指南，最主要的原因是其能以不斷更新的方式保持最佳的時效性。NON指南亞洲學(xué)術(shù)會議、CSCO學(xué)術(shù)年會、中國腫瘤學(xué)術(shù)大會及各自的分會都是腫瘤學(xué)界重要會議，也是NON指南在中國與時俱進的重要平臺。我科室非常重視這些學(xué)術(shù)會議，多次以科室名義組織醫(yī)生及研究生參與會議，并對會議做實時記錄，會后組織全科室集中學(xué)習(xí)腫瘤防治新進展及NCCt旨南更新內(nèi)容，同時還邀請國內(nèi)外腫瘤學(xué)知名專家為我科室醫(yī)生和研究生進行學(xué)術(shù)講座，讓我們聆聽到最前沿的腫瘤學(xué)知識。

213研究生獨立匯報指南，培養(yǎng)自我學(xué)習(xí)能力腫瘤學(xué)研究生是NON指南學(xué)習(xí)的主力軍，為了落實指南的理論教學(xué)，我科室還采取以研究生導(dǎo)師帶頭的分組學(xué)習(xí)形式，分組成員包括研究生導(dǎo)師、導(dǎo)師下的博士生及碩士生和導(dǎo)師組的科室醫(yī)生。指南匯報以個人獨立完成PP的形式進行，匯報人員為博士生、碩士生和科室一線醫(yī)生。匯報內(nèi)容包括:①腫瘤的臨床解剖分析。②腫瘤的病因?qū)W和流行病學(xué)。③腫瘤的生物學(xué)行為分析。④最新版NCCt旨南具體分析。⑤新舊版指南更新內(nèi)容及實際意義。匯報過程要求匯報者以演講的方式進行，與臺下聽眾形成互動。匯報完畢，小組成員再結(jié)合臨床討論指南中所涉及的具體實踐問題，分析指南在實際工作中開展的現(xiàn)況及問題，進一步結(jié)合現(xiàn)階段臨床病例實時操作指南，最后研究生導(dǎo)師結(jié)合國內(nèi)外現(xiàn)況對指南的具體細節(jié)問題、臨床工作實施及指南更新的意義做進一步總結(jié)。

22結(jié)合臨床病例，把好教學(xué)質(zhì)量關(guān)221以問題為中心，提高教學(xué)主動性以問題為中心的教學(xué)模式是職業(yè)教育中基于成人研究性學(xué)習(xí)的有效方法，它強調(diào)以學(xué)生的主動學(xué)習(xí)為主，而不是傳統(tǒng)教學(xué)中強調(diào)的以教師講授為主;強調(diào)培養(yǎng)學(xué)生分析問題和解決問題的能力;強調(diào)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與臨床醫(yī)學(xué)的密切聯(lián)系14。典型臨床病例討論目的就是為了培養(yǎng)學(xué)生尋找問題、發(fā)現(xiàn)問題、分析問題和解決問題的能力，將“死”的指南理論知識運用到“活”的臨床病人身上。臨床病例分析仍然采取前述分組形備5—8份典型病例，完全采用自由討論的形式，以NON指南為模板，對相應(yīng)病例從入院診斷開始到臨床病理分期再到治療的規(guī)范性最后到病人的預(yù)后隨訪進行討論，整個討論過程以提出問題為主線，以分析問題為中心，以解決問題為落腳點，力求從質(zhì)量上落實指南教學(xué)。

222布置適當(dāng)任務(wù)，強化學(xué)習(xí)能力除了集中進行臨床病例討論外，學(xué)習(xí)小組還安排了每月一次進病案室查病歷的學(xué)習(xí)任務(wù)。學(xué)習(xí)人員主要為研究生，學(xué)習(xí)內(nèi)容根據(jù)研究生臨床工作時間長短做相應(yīng)安排。主要內(nèi)容包括:常見腫瘤的最優(yōu)治療手段及多種手段處理的最優(yōu)結(jié)合;如何有效防治腫瘤治療過程的并發(fā)癥;如何準(zhǔn)確對各種腫瘤進行臨床和病理分期;如何更好地對病人進行預(yù)后隨訪;掌握入院后各項檢查的意義和必要性等。此項學(xué)習(xí)的目的旨在培養(yǎng)研究生對腫瘤規(guī)范化和個體化治療的充分認(rèn)識及重視腫瘤多學(xué)科治療的必要性。通過該過程的學(xué)習(xí)，我們還可以比較系統(tǒng)地看到指南和臨床之間的差距，而這些差距正是我們努力的方向，因此可以說這也是對NON指南教學(xué)的一種強化手段。

23臨床實踐操練指南，把好實踐技能關(guān)221獨立管床，全程操練指南臨床教學(xué)的目的是為了完成醫(yī)學(xué)生向臨床醫(yī)生的轉(zhuǎn)變，有了一定的理論知識和臨床病例分析能力后，接下來我們就應(yīng)該將理論付諸實踐了，只有實踐才能證明理論的可行性。我科室研究生從實習(xí)第一天起就安排獨立管床，獨立值夜班，對每個實習(xí)的研究生安排一名中級以上科室醫(yī)生進行全程監(jiān)督和一對一輔導(dǎo)，務(wù)必把好NON指南從理論到臨床實踐的最重要一關(guān)，尤其是下科后的第一個月，必須嚴(yán)格按照指南操作，養(yǎng)成良好的臨床思維習(xí)慣。研究生在上級醫(yī)生的監(jiān)督下獨立完成所管病人的全部診治過程，包括病人入院檢查、首程病例書寫、病程記錄、治療計劃的選擇、治療效果的評價。每個研究生分管6—8床病人，以嚴(yán)格規(guī)范臨床技能操作為最終目的，研究生本科室的實習(xí)時間不得少于10個月，出科后需進行相關(guān)理論知識和臨床技能操作的考核。

222階段總結(jié)，提出具體實際問題對于初涉臨床的研究生而言，臨床中難免會遇到一些疑難問題，特別是當(dāng)臨床具體問題和指南相沖突時，這些問題式進行，由研究生導(dǎo)師及有經(jīng)驗的臨床醫(yī)生提前準(zhǔn)將變得尤為重要。我們知道臟指南是由美國腫瘤界權(quán)威人士所編，而國外許多腫瘤發(fā)病情況跟我國存在較大差異，如鼻咽癌就是一個典型例子，因此這就要求我們研究生在熟練掌握和運用指南時，還得具體問題具體分析。此時必要地收集相關(guān)問題進行階段總結(jié)顯得尤其重要，臨床實踐本身就是一個不斷積累的過程，善于總結(jié)問題也是一種臨床思維的培養(yǎng)過程，只有在不斷的詢問和總結(jié)中我們才能不斷進步。

3NCCN指南教學(xué)在腫瘤學(xué)研究生中開展的現(xiàn)況

NGCN指南自2005年引入中國以來，到目前為止己經(jīng)在許多教學(xué)醫(yī)院開展了各種形式的指南教學(xué)，但由于學(xué)術(shù)氛圍不濃、教學(xué)方式保守、教學(xué)內(nèi)容參差不齊等諸多不利因素，指南教學(xué)未能有效全面開展。我科通過對三屆腫瘤學(xué)研究生進行專家引導(dǎo)指南解讀、典型臨床病例討論及臨床實踐操練三種教學(xué)方式，己經(jīng)取得了明顯的效果。研究生及科室一線醫(yī)生通過指南教學(xué)，不僅牢牢掌握腫瘤的流行病學(xué)、病因?qū)W、病理學(xué)、診斷學(xué)等基本理論知識，而且能夠熟練運用指南指導(dǎo)臨床工作，做到不但手中有指南而且心中也有指南。在臨床工作中真正做到急而不亂、忙而有序。通過對近三年在我科住院的鼻咽癌、宮頸癌和肺癌病例進行隨訪，結(jié)果顯示以上三種我科常見腫瘤無論是在總體生存率、局部控制率還是無進展生存期與三年前相比都體現(xiàn)了明顯的生存優(yōu)勢，病人的生活質(zhì)量和治療后并發(fā)癥也都得到了顯著改善。通過對近三年在我科畢業(yè)的研究生工作情況調(diào)查，他們一致認(rèn)為NON指南教學(xué)為他們的臨床工作打下了堅實的基礎(chǔ)，他們的臨床工作也都得到了科室領(lǐng)導(dǎo)的充分肯定。這些都充分說明NON指南教學(xué)對指導(dǎo)臨床腫瘤治療具有現(xiàn)實可行性。

4NCCN指南教學(xué)對于腫瘤學(xué)研究生臨床實踐具有重要意義

NCCN指南是循證醫(yī)學(xué)的指南，學(xué)習(xí)NCN指南可以培養(yǎng)循證醫(yī)學(xué)指引臨床的思維習(xí)慣，同時指南中強調(diào)的腫瘤規(guī)范化、個體化和多學(xué)科綜合治療理念也將引導(dǎo)我們?nèi)蘸笈R床工作中的每一個具體問題的分析。系統(tǒng)地學(xué)習(xí)NCN指南對于拓展腫瘤學(xué)研究生臨床思維能力、培養(yǎng)完備的臨床決策能力以及激發(fā)潛在的科研