百草枯中毒治療規(guī)范協(xié)和論壇課件

百草枯中毒治療規(guī)范協(xié)和論壇百草枯中毒治療規(guī)范百草枯中毒治療規(guī)范協(xié)和論壇百草枯(paraquat，PQ)，是目前世界范圍內(nèi)廣泛使用的除草劑。隨著其在我國(guó)農(nóng)業(yè)上的廣泛應(yīng)用，PQ中毒也日趨增多。PQ對(duì)人畜均有較強(qiáng)毒性，中毒致死劑量小，病程進(jìn)展快且尚無(wú)特效解毒藥物，臨床上病死率很高。我院百草枯中毒病死率為40%百草枯中毒治療規(guī)范協(xié)和論壇一旦明確為百草枯口服中毒，即應(yīng)遵從下列規(guī)范。百草枯中毒治療規(guī)范協(xié)和論壇服毒量的評(píng)估通常訴一口的量在20-30ml，已達(dá)到致死量，聲稱雖進(jìn)口未咽下者需按中毒處理，并檢測(cè)血尿含量，事實(shí)是不少此類患者血中仍可檢測(cè)到高濃度的百草枯。百草枯中毒治療規(guī)范協(xié)和論壇治療措施洗胃與導(dǎo)瀉：口服百草枯中毒不是催吐的禁忌，不具備洗胃條件時(shí)仍不失為排毒措施。就診于急診室或急診科必須5分鐘內(nèi)開始洗胃，洗胃應(yīng)爭(zhēng)分奪秒。洗胃液可以為清水或2%碳酸氫鈉溶液，洗胃液一般不少于5L，直到無(wú)色無(wú)味。上消化道出血不是洗胃禁忌，可用8%mg正腎鹽水洗胃。洗胃完畢應(yīng)胃管內(nèi)注入15%漂白土溶液300-500ml或活性碳100g(或2g/kg)，拔胃管后仍然頻服漂白土，以清除口腔食道的毒物，24小時(shí)漂白土溶液可用1000ml，同時(shí)在洗胃完畢后給予胃動(dòng)力藥，如嗎丁啉、莫沙必利等，其它瀉劑如20%甘露醇250ml或硫酸鎂60g同時(shí)應(yīng)用，以上措施應(yīng)在半小時(shí)內(nèi)完成。百草枯中毒治療規(guī)范協(xié)和論壇中毒12小時(shí)內(nèi)排出漂白土為導(dǎo)瀉成功，洗胃后根據(jù)腸鳴可采用多種有效導(dǎo)瀉措施，中藥大黃20-30g，芒硝10g，甘草30g同時(shí)輔瀉，每日煎服或免煎沖劑服用，大黃可逐漸加量至50g/日，芒硝30g/日，甘草50g/日，保持每日大便1-2次，以后仍需每日頻服漂白土3-5天，每日15%漂白土500ml。中藥用法：免煎沖劑分二次服用/日，煎劑先下甘草，文火煮沸20分鐘，下大黃粉后5分鐘停火，下芒硝，溫服。治療措施百草枯中毒治療規(guī)范協(xié)和論壇2．血液凈化(HA樹脂罐灌流2小時(shí)+透析4小時(shí))：盡早開始，應(yīng)于就診后不遲2小時(shí)開始，間斷12小時(shí)一次，連續(xù)6次，如在恢復(fù)期間出現(xiàn)WBC上升>16×109/L，可行透析，其它認(rèn)為有凈化指征時(shí)仍行凈化，目前沒(méi)有證據(jù)證明持續(xù)床旁血濾(CRRT)有更多優(yōu)勢(shì)。治療措施百草枯中毒治療規(guī)范協(xié)和論壇

血液凈化治療原則

早期、反復(fù)、長(zhǎng)療程、聯(lián)合密切監(jiān)測(cè)血藥濃度和胸部病變

血液吸附器的比較

活性碳HA樹脂比表面積

1000m2/g1500m2/g孔徑

大小不一可調(diào)節(jié),一般在13—15nm之間吸附譜

廣泛相對(duì)特異性吸附強(qiáng)度相對(duì)小大機(jī)械強(qiáng)度顆粒易脫落好主要吸附

無(wú)選擇性相對(duì)特異選擇性物質(zhì)

各種分子量500—50000道爾頓主要適應(yīng)癥

藥物中毒藥物中毒、重型肝炎、尿毒癥生物相容性

差好

百草枯中毒治療規(guī)范協(xié)和論壇3．腎上腺皮質(zhì)激素：一旦口服達(dá)致死量(>1g)即應(yīng)開始腎上腺皮質(zhì)激素的應(yīng)用，甲基強(qiáng)的松龍80mg入壺q6h×7天，減量80mg入壺q8h×7天，逐漸減量，減量應(yīng)從肺部病變好轉(zhuǎn)后開始。通常療程不少于4周。環(huán)磷酰胺：0.3ivgtt1/日×7天，可以做為選擇，具體用法還在探索中。治療措施百草枯中毒治療規(guī)范協(xié)和論壇4．其它抗氧化劑及抗纖維化藥物：VitC，銀杏葉提取物，丹參，緩慢靜點(diǎn)甘露醇、沐舒坦、706代血漿等均可長(zhǎng)期應(yīng)用，不少于15天。通常舒血寧30-50ml/天，VitC5-10g/天，20%甘露醇250ml緩慢靜點(diǎn)，1-2次/天，以上均為靜點(diǎn)。褪黑素口服6粒2/日，中午、晚上服用。其它藥物也可試用：心得安10-20mg3/日，VitE0.13/日防治激素的副作用，可以口服多糖鈣片，如迪巧等。治療措施百草枯中毒治療規(guī)范協(xié)和論壇5．抗生素：由于百草枯的多部位損傷，可以應(yīng)用抗生素防治感染，推薦應(yīng)用不造成腎毒性抗生素，大環(huán)內(nèi)酯類如阿奇霉素對(duì)防治肺纖維化或許有益處，可以應(yīng)用，通常0.5ivgtt1/日×5天，以后可以預(yù)防性應(yīng)用副作用小的抗生素，如青霉素類。一旦有感染的確切證據(jù)，即應(yīng)針對(duì)性地應(yīng)用強(qiáng)力抗生素。治療措施百草枯中毒治療規(guī)范協(xié)和論壇6．吸氧及機(jī)械通氣：PaO2＜40mmHg是吸氧指征，病情一旦到需要機(jī)械通氣輔助呼吸程度病情已無(wú)可逆轉(zhuǎn)，但可延長(zhǎng)生命，征得家屬理解和同意可不行機(jī)械通氣治療，除非有條件準(zhǔn)備行肺移植。百草枯中毒由于肺損傷嚴(yán)重，發(fā)生氣壓傷的機(jī)會(huì)更多，對(duì)機(jī)械通氣持慎重態(tài)度。治療措施百草枯中毒治療規(guī)范協(xié)和論壇監(jiān)測(cè)措施：為評(píng)估病情和判斷預(yù)后，指導(dǎo)治療患者就診時(shí)立即給予抽血送檢百草枯濃度，以后每3天監(jiān)測(cè)一次，如血測(cè)定已無(wú)百草枯，可停止檢測(cè)。每日測(cè)尿百草枯半定量，晨起尿檢，每日一次，直到陰性。同時(shí)抽血查血常規(guī)，肝腎功能，胸片(或肺CT)，心肌酶，尿常規(guī)，胸部X線應(yīng)在就診后12小時(shí)內(nèi)完成，不能遲于中毒后24小時(shí)，以后每三天監(jiān)測(cè)一次，必要時(shí)隨時(shí)監(jiān)測(cè)，如吸收好轉(zhuǎn)，一直康復(fù)順利，可7天復(fù)查一次。監(jiān)測(cè)措施百草枯中毒治療規(guī)范協(xié)和論壇1．告知家屬百草枯的危害及病情進(jìn)展規(guī)律，目前的治療現(xiàn)狀和不良預(yù)后，在14天內(nèi)不出現(xiàn)肺部病變約80%以上存活，個(gè)別患者在50天內(nèi)均可出現(xiàn)不可逆的肺纖維化。2．用藥的副反應(yīng)：如腎上腺皮質(zhì)激素，環(huán)磷酰胺的選擇必要性及副作用，并簽字。告知義務(wù)百草枯中毒治療規(guī)范協(xié)和論壇PQ中毒預(yù)后判斷1服毒量通常認(rèn)為，PQ的致死量為1~3g，一旦攝入超過(guò)20mg/Kg多數(shù)死亡，服毒量是影響預(yù)后的關(guān)鍵因素。2出現(xiàn)意識(shí)障礙或黃疸預(yù)后不良:PQ吸收入血后，腦與脊髓含量很少，一旦早期出現(xiàn)中樞神經(jīng)癥狀，說(shuō)明服毒量過(guò)大，預(yù)后惡劣。肝細(xì)胞的脂質(zhì)過(guò)氧化損傷可出現(xiàn)肝腫大，肝功異常，甚至肝功能衰竭。黃疸是本病預(yù)后不良的體征之一。3周圍血白細(xì)胞升高程度:白細(xì)胞的升高程度明顯與病情相關(guān)，即服毒量越大，白細(xì)胞升高出現(xiàn)越早，病情越嚴(yán)重。4腎功能受損時(shí)間和程度:出現(xiàn)損害越早，預(yù)后惡劣5肺部病變出現(xiàn)的時(shí)間和范圍肺損傷是PQ中毒最突出和最嚴(yán)重的病變，呼吸衰竭是其主要致死因素。大量吸收中毒者，24h內(nèi)可出現(xiàn)肺水腫、出血，常在1~3d內(nèi)因ARDS死亡。百草枯中毒治療規(guī)范協(xié)和論壇百草枯中毒治療體會(huì)

——與預(yù)后相關(guān)因素服毒量：通常認(rèn)為口服20%溶液15ml以上(>20mg/kg）難于存活。性別：可能與個(gè)體差異及服毒量有關(guān)百草枯中毒治療規(guī)范協(xié)和論壇百草枯中毒治療體會(huì)

——與預(yù)后相關(guān)因素立即處置時(shí)間（催吐、洗胃）：其中1例，服毒量近100ml，洗胃用洗衣粉獲成功。洗胃等處置越滯后，包括給漂白土遲后，預(yù)后不良。白細(xì)胞升高程度與病情一致。任何時(shí)候出現(xiàn)意識(shí)障礙或黃疸之一者，均死亡，出現(xiàn)越早，預(yù)后越惡劣，病死越快，少有存活超3天者，多在48小時(shí)內(nèi)死亡。百草枯中毒治療規(guī)范協(xié)和論壇百草枯中毒治療體會(huì)

——與預(yù)后相關(guān)因素腎功能損害：出現(xiàn)損害越早，預(yù)后惡劣。百草枯中毒治療規(guī)范協(xié)和論壇百草枯中毒治療體會(huì)

——與預(yù)后相關(guān)因素肺部病變出現(xiàn)越早，預(yù)后越差。雙肺病變?cè)?天內(nèi)出現(xiàn)，特別是病變大于1/2，預(yù)后惡劣，多于48小時(shí)內(nèi)死亡。CT比胸片敏感。百草枯中毒治療規(guī)范協(xié)和論壇百草枯中毒治療體會(huì)及早洗胃，口服漂白土：千萬(wàn)不要被一時(shí)假象所迷惑，耽誤黃金搶救時(shí)間，導(dǎo)瀉必須見到漂白土顏色。盡早行血液凈化治療：血液灌流+透析優(yōu)于單一凈化方法。由于其特殊的藥代動(dòng)力學(xué)—進(jìn)入組織快，回到血中慢，故血液凈化越早越好。有人認(rèn)為連續(xù)6h凈化由于反復(fù)凈化，超過(guò)6h后凈化不能提高生存率。我們有限的體會(huì)是：反復(fù)凈化有效，后期間斷透析有益。千萬(wàn)不要沉湎于對(duì)癥處理，錯(cuò)過(guò)凈化的“黃金時(shí)間”。百草枯中毒治療規(guī)范協(xié)和論壇百草枯中毒治療體會(huì)綜合治療有效：競(jìng)爭(zhēng)性藥劑：普萘洛爾4小時(shí)應(yīng)用，其可與結(jié)合于肺的毒物競(jìng)爭(zhēng)，使其釋放出來(lái)后被清除?？惯^(guò)氧化及自由基清除劑：大劑量維生素C、維生素E、過(guò)氧化物岐化酶（SOD）等早期于肺損害發(fā)生前使用皮質(zhì)激素，并適當(dāng)使用抗生素防治繼發(fā)感染。補(bǔ)液利尿，促進(jìn)毒物排泄百草枯中毒治療規(guī)范協(xié)和論壇百草枯中毒治療體會(huì)中醫(yī)中藥：特別注意辯證施治。百草枯中毒治療規(guī)范協(xié)和論壇百草枯中毒治療體會(huì)肺部病變可以逆轉(zhuǎn)百草枯中毒治療規(guī)范協(xié)和論壇百草枯存活體會(huì)病例一：主因口服百草枯約100ml2小時(shí)來(lái)診。

百草枯中毒治療規(guī)范協(xié)和論壇百草枯存活體會(huì)患者1，女，44歲，口服百草枯5天（2002-2-8）百草枯中毒治療規(guī)范協(xié)和論壇百草枯存活體會(huì)患者1，女，44歲，口服百草枯9天（2002-2-12）百草枯中毒治療規(guī)范協(xié)和論壇百草枯存活體會(huì)患者1，女，44歲，口服百草枯26天（2002-3-1）百草枯中毒治療規(guī)范協(xié)和論壇百草枯存活體會(huì)患者1，女，44歲，口服百草枯60天（2002-4-4）百草枯中毒治療規(guī)范協(xié)和論壇百草枯存活體會(huì)患者1，44歲，口服百草枯130天（2002-6-13）百草枯中毒治療規(guī)范協(xié)和論壇百草枯存活體會(huì)病例二：主因口服百草枯約100ml36小時(shí)而來(lái)診百草枯中毒治療規(guī)范協(xié)和論壇百草枯存活體會(huì)患者2，女，25歲，口服百草枯2天（2002-10-13）百草枯中毒治療規(guī)范協(xié)和論壇百草枯存活體會(huì)患者2，女，25歲，口服百草枯10天（2002-10-21）百草枯中毒治療規(guī)范協(xié)和論壇百草枯存活體會(huì)患者2，女，25歲，口服百草枯17天（2002-10-28）百草枯中毒治療規(guī)范協(xié)和論壇百草枯存活體會(huì)患者2，女，25歲，口服百草枯21天（2002-11-1）百草枯中毒治療規(guī)范協(xié)和論壇百草枯存活體會(huì)病例三：主因口服百草枯40ml左右4h來(lái)診百草枯中毒治療規(guī)范協(xié)和論壇百草枯存活體會(huì)患者3，女，22歲，口服百草枯1天（2003-8-27）百草枯中毒治療規(guī)范協(xié)和論壇百草枯存活體會(huì)患者3，女，22歲，口服百草枯9天（2003-9-5）百草枯中毒治療規(guī)范協(xié)和論壇百草枯存活體會(huì)患者3，女，22歲，口服百草枯23天（2003-9-19）百草枯中毒治療規(guī)范協(xié)和論壇百草枯存活體會(huì)患者3，女，22歲，口服百草枯兩個(gè)月后（2003-11-17）百草枯中毒治療規(guī)范協(xié)和論壇百草枯存活體會(huì)病例四：主因口服百草枯200ml左右來(lái)診百草枯中毒治療規(guī)范協(xié)和論壇百草枯存活體會(huì)患者4，女，20歲，口服百草枯2d（2004-2-6）百草枯中毒治療規(guī)范協(xié)和論壇百草枯中毒治療成功體會(huì)患者4，女，20歲，口服百草枯6d-1（2004-2-10）百草枯中毒治療規(guī)范協(xié)和論壇百草枯中毒治療成功體會(huì)患者4，女，20歲，口服百草枯6d-2（2004-2-10）百草枯中毒治療規(guī)范協(xié)和論壇百草枯中毒治療成功體會(huì)患者4，女，20歲，口服百草枯12d-1（2004-2-16）百草枯中毒治療規(guī)范協(xié)和論壇百草枯中毒治療成功體會(huì)患者4，女，20歲，口服百草枯12d-2（2004-2-16）百草枯中毒治療規(guī)范協(xié)和論壇百草枯中毒治療成功體會(huì)患者4，女，20歲，口服百草枯40d-1（2004-3-15）百草枯中毒治療規(guī)范協(xié)和論壇百草枯中毒治療成功體會(huì)患者4，女，20歲，口服百草枯40d-2（2004-3-15）百草枯中毒治療規(guī)范協(xié)和論壇百草枯中毒治療成功體會(huì)患者4，女，20歲，口服百草枯2月-1（2004-4-7）百草枯中毒治療規(guī)范協(xié)和論壇百草枯中毒治療成功體會(huì)患者4，女，20歲，口