腸結(jié)核和結(jié)核性腹膜炎課件

腸結(jié)核和結(jié)核性腹膜炎腸結(jié)核

腸結(jié)核和結(jié)核性腹膜炎

一、流行病學(xué)

epidemiology定義

definition

結(jié)核桿菌侵犯腸道引起的慢性特異性感染㈠發(fā)病率

incidence

我國(guó)常見病之一㈡發(fā)病年齡

age

中青年多見20-40歲㈢好發(fā)性別

sex

女＞男3∶1腸結(jié)核和結(jié)核性腹膜炎

二、病因與發(fā)病機(jī)制

etiologyandpathogenesis㈠病原pathogen

結(jié)核桿菌

tuberclebacillus

人型結(jié)核桿菌90%以上牛型結(jié)核桿菌㈡感染途徑infectiouspath

⒈經(jīng)口感染

peroralinfection

主要

⒉血行播散

hematogenoussowing

⒊直接蔓延

directextension腸結(jié)核和結(jié)核性腹膜炎

三、病理

pathology㈠好發(fā)部位

location回盲部ileocecalarea原因⒈腸內(nèi)容物停留時(shí)間長(zhǎng)⒉有豐富的淋巴組織

腸結(jié)核和結(jié)核性腹膜炎㈡病理分型

category

取決人體對(duì)細(xì)菌的免疫力和過敏反應(yīng)⒈潰瘍型ulcerativetype（60%）⒉增生型hyperplastictype（10%）⒊混合型mixedtype（30%）腸結(jié)核和結(jié)核性腹膜炎

⒈潰瘍型腸結(jié)核

ulcerativetype病理特點(diǎn)

潰瘍圍繞腸周，邊緣不規(guī),深淺不一

不易出血

易致腸腔狹窄

急性穿孔少，慢性穿孔多

——

腹腔膿腫、瘺腸結(jié)核和結(jié)核性腹膜炎

⒉增生型腸結(jié)核

hyperplastictype

⒈病變局限于盲腸⒉大量肉芽組織和纖維組織增生

腸壁增厚變硬腸腔內(nèi)腫物腸腔狹窄腸梗阻腸結(jié)核和結(jié)核性腹膜炎

四、臨床表現(xiàn)clinical

presentations㈠消化系統(tǒng)表現(xiàn)

digestivefeatures

⒈腹痛

abdominalpain

80%-90%

部位：右下腹，常伴上腹和臍周痛

性質(zhì)：隱痛或鈍痛

規(guī)律：進(jìn)食-腹痛-便后緩解腸結(jié)核和結(jié)核性腹膜炎

⒉腹瀉與便秘

diarrheaandconstipation⑴腹瀉

潰瘍型主要表現(xiàn)原因：炎癥、潰瘍→腸蠕動(dòng)↑

性狀：糊狀便，2-4次/d，無里急后重⑵便秘

增生型主要表現(xiàn)⑶腹瀉便秘交替腸功能紊亂表現(xiàn)

腸結(jié)核和結(jié)核性腹膜炎

⒊腹部腫塊

abdominalmass⑴原因

主見增生型腸結(jié)核

潰瘍型并結(jié)核性腹膜炎

增厚粘連的腸襻

腫大的腸系膜淋巴結(jié)⑵部位

右下腹⑶性質(zhì)炎性：質(zhì)中、固定、壓痛腸結(jié)核和結(jié)核性腹膜炎㈡全身癥狀

generalmanifestation⒈結(jié)核毒血癥

tuberculoustoxinemia

午后發(fā)熱fever

盜汗nightsweat

乏力fatigue

食欲不振anorexia⒉營(yíng)養(yǎng)不良malnutrition

消瘦emaciation、貧血anemia

維生素缺乏、脂肪肝、浮腫edema腸結(jié)核和結(jié)核性腹膜炎㈢腸外表現(xiàn)

extraintestionalmanifestation活動(dòng)性肺結(jié)核

pulmanerytuberculosis

腸系膜淋巴結(jié)核

tuberculousmesentericlymphadenitis結(jié)核性腹膜炎

tuberculousperitonitis腸結(jié)核和結(jié)核性腹膜炎

五、并發(fā)癥

complications⒈腸梗阻

obstruction

最常見，主見增生型

原因：肉芽組織增生

潰瘍瘢痕收縮腸管粘連

⒉腸出血

bleeding

少見

⒊腸穿孔

perforation

急性少，慢性多→腹腔膿腫、瘺腸結(jié)核和結(jié)核性腹膜炎

六、實(shí)驗(yàn)室和其他檢查

laboratorystudies㈠實(shí)驗(yàn)室檢查

laboratorytest⒈血常規(guī)：

貧血，WBC正常，淋巴細(xì)胞↑⒉血沉ESR：明顯↑⒊結(jié)核菌素試驗(yàn)：強(qiáng)陽性⒋糞便檢查

stooltest

常規(guī)：糊狀、少量WBC、RBC

病原：結(jié)核桿菌（+）⒌TB-PCR檢查

（+）腸結(jié)核和結(jié)核性腹膜炎㈡X線檢查

roentgenology

鋇餐透視—首選

鋇劑灌腸⑴潰瘍型：激惹征象—跳躍征（stierlinsign）粘膜粗亂、邊緣不整、呈鋸齒狀腸腔狹窄、腸段收縮變形⑵增生型：腸腔狹窄腸段收縮變形局限盲腸充盈缺損腸結(jié)核和結(jié)核性腹膜炎

㈢結(jié)腸鏡檢查

colonscopy⒈臨床意義：有重要診斷價(jià)值⒉鏡下表現(xiàn)：

腸粘膜充血、水腫

環(huán)繞腸周潰瘍

炎性息肉

腸腔狹窄⒊組織學(xué)檢查：干酪性肉芽腫結(jié)核桿菌腸結(jié)核和結(jié)核性腹膜炎

七、診斷與鑒別診斷

diagnosisanddifferentialdiagnosis

㈠診斷依據(jù)

diagnosis⒈病史

青壯年有腸外結(jié)核，主要肺結(jié)核⒉臨床表現(xiàn)癥狀：腹痛、腹瀉、發(fā)熱、盜汗等體征：右下腹壓痛、腫塊、腸梗阻⒊X線鋇餐檢查

激惹征像回盲部充盈缺損腸腔狹窄等⒋疑診患者

抗結(jié)核試驗(yàn)治療剖腹探查腸結(jié)核和結(jié)核性腹膜炎㈡鑒別診斷

differentialdiagnosis⒈Crohn?、灿覀?cè)結(jié)腸癌⒊阿米巴或血吸蟲病性肉芽腫⒋潰瘍性結(jié)腸炎⒌其他：腸道惡性淋巴瘤等腸結(jié)核和結(jié)核性腹膜炎⒈Crohn?。–rohn’sdisease）

腸結(jié)核Crohn病腸外結(jié)核多有多無病程長(zhǎng)更長(zhǎng)糞TB菌（+）（-）

X線

回盲部回腸未段連續(xù)性分布節(jié)段性分布激惹征stierlinsign

線樣征stringsign腸瘺、梗阻常見更常見抗TB治療有效無效病理檢查干酪壞死性肉芽腫非干酪性肉芽腫腸結(jié)核和結(jié)核性腹膜炎⒉右側(cè)結(jié)腸癌（carcinomaofcolon）

腸結(jié)核右側(cè)結(jié)腸癌年齡

40歲以下40歲以上病程較長(zhǎng)短，進(jìn)行性腸外結(jié)核多有多無TB毒血癥有無血便少見多見腹塊質(zhì)中、固定、壓痛堅(jiān)硬、結(jié)節(jié)、無壓痛糞TB菌陽性陰性X線可累及回腸不累及回腸結(jié)腸鏡干酪樣壞死

癌細(xì)胞腸結(jié)核和結(jié)核性腹膜炎⒊阿米巴或血吸蟲病性肉芽腫

amebiasisorschistosomiasis

腸結(jié)核阿米巴、血吸蟲病感染史無有膿血便少見多見糞病原

TB菌蟲卵、包囊、滋養(yǎng)體抗TB治療有效無效腸結(jié)核和結(jié)核性腹膜炎⒋潰瘍性結(jié)腸炎

ulcerativecolitis

腸結(jié)核潰瘍性結(jié)腸炎部位回盲部直、乙狀結(jié)腸表現(xiàn)右下腹痛、糊狀便左下腹痛、粘液膿血便無里急后重伴里急后重腸外結(jié)核有無糞TB菌陽性陰性X線激惹征、充盈缺損鉛管征結(jié)腸鏡環(huán)狀潰瘍廣泛淺小潰瘍充盈缺損彌漫顆粒狀、脆、易出血病理學(xué)干酪樣壞死腸腺隱窩膿腫抗TB治療有效無效腸結(jié)核和結(jié)核性腹膜炎

八、治療

treatment目的消除癥狀、促進(jìn)愈合、防止并發(fā)癥㈠一般治療generaltreatment

⒈休息：活動(dòng)性者：臥床休息⒉飲食：高營(yíng)養(yǎng)、富含維生素、易消化不能進(jìn)食者：靜脈高營(yíng)養(yǎng)

⒊支持治療腸結(jié)核和結(jié)核性腹膜炎㈡抗結(jié)核藥物治療

antituberculosis

chemotherapy⒈藥量要足、療程要長(zhǎng)⒉聯(lián)合用藥：三或四聯(lián)⒊用藥方法：同肺TB腸結(jié)核和結(jié)核性腹膜炎

㈢對(duì)癥治療expetanttreatment腹痛腹瀉水電解質(zhì)紊亂不全性腸梗阻腸結(jié)核和結(jié)核性腹膜炎

㈣手術(shù)治療surgery⒈完全性腸梗阻⒉急性腸穿孔⒊腸瘺內(nèi)科治療未能閉合者⒋大量出血積極搶救不能止血者腸結(jié)核和結(jié)核性腹膜炎病例討論

女性，26歲，3月來低熱、盜汗，輕度腹瀉。右下腹可觸及腫塊，質(zhì)中，有壓痛。血WBC5×109/L。X線鋇餐檢查：回盲部可見鋇劑跳躍征象，腸壁邊緣不規(guī)則。

最可能診斷是⒈Crohn?、矟冃越Y(jié)腸炎⒊潰瘍型腸結(jié)核⒋阿米巴性結(jié)腸炎腸結(jié)核和結(jié)核性腹膜炎結(jié)核性腹膜炎Tuberculousperitonitis腸結(jié)核和結(jié)核性腹膜炎概述是由結(jié)核分枝桿菌引起的慢性彌漫性腹膜感染多繼發(fā)于肺結(jié)核或體內(nèi)其他部位結(jié)核病中輕年多見，女性較多見,男女之比約為2∶1腸結(jié)核和結(jié)核性腹膜炎感染途徑腹腔內(nèi)結(jié)核病變直接蔓延：主要感染途徑常見原發(fā)病灶為腸結(jié)核、腸系膜淋巴結(jié)核、輸卵管結(jié)核等血行播散：少數(shù)病例?？砂l(fā)現(xiàn)活動(dòng)性肺結(jié)核(原發(fā)感染或粟粒性肺結(jié)核)關(guān)節(jié)、骨、睪丸結(jié)核，并可伴結(jié)核性腦膜炎、結(jié)核性多漿膜炎等腸結(jié)核和結(jié)核性腹膜炎病理滲出型又稱腹水型腹膜充血、水腫,表面覆有纖維蛋白滲出物;有許多黃白色或灰白色的細(xì)小結(jié)節(jié)，可融合成較大的結(jié)節(jié)或斑塊腹腔內(nèi)有漿液纖維蛋白滲出物積聚,滲出液腹腔積液少量或中等，一般為草黃色，有時(shí)可為淡血性,偶見乳糜性腹腔積液粘連型有大量纖維組織增生，腹膜腸系膜明顯增厚腸袢相互粘連，并和附近臟器緊密纏結(jié)在一起,腸管常因受壓而引起梗阻大網(wǎng)膜增厚變硬，卷縮成團(tuán)塊腸結(jié)核和結(jié)核性腹膜炎病理干酪型以干酪壞死性病變?yōu)橹?最少見，但最嚴(yán)重腸管、大網(wǎng)膜、腸系膜或腹腔內(nèi)其它臟器之間相互粘連,分隔成許多小房，房?jī)?nèi)滲出液多系混濁膿性，干酪樣壞死的腸系膜淋巴結(jié)參雜其中，形成結(jié)核性膿腫。小房可向腸壁、陰道或腹壁潰破，形成內(nèi)瘺或外瘺混合型:上述2種或3種類型病變并存腸結(jié)核和結(jié)核性腹膜炎臨床表現(xiàn)因病理類型及機(jī)體反應(yīng)性的不同而異一般起病緩慢，早期癥狀較輕少數(shù)起病急驟,出現(xiàn)急性腹痛或驟然高熱有時(shí)起病隱襲,無明顯癥狀,僅在其他腹部疾病手術(shù)時(shí)意外發(fā)現(xiàn)輕型病例開始呈隱襲狀態(tài)。腸結(jié)核和結(jié)核性腹膜炎臨床表現(xiàn)全身癥狀常見發(fā)熱與盜汗等結(jié)核毒血癥狀熱型以低熱與中等熱居多，約1/3患者呈馳張熱，少數(shù)呈稽留熱高熱伴有明顯毒血癥狀者,主要見于滲出型、干酪型病例或合并有嚴(yán)重的腹外結(jié)核后期有貧血、消瘦、浮腫、舌炎、口角炎及維生素A缺乏癥等營(yíng)養(yǎng)不良的表現(xiàn)在育齡婦女中，停經(jīng)不育者較常見腸結(jié)核和結(jié)核性腹膜炎臨床表現(xiàn)腹痛早期腹痛不明顯,以后可持續(xù)性隱痛或鈍痛，也可始終無腹痛疼痛多位于臍周、下腹、有時(shí)在全腹當(dāng)并發(fā)不完全腸梗阻時(shí),有陣發(fā)性絞痛當(dāng)患者出現(xiàn)急腹癥時(shí)，應(yīng)考慮是否因腸系膜淋巴結(jié)或腹腔其它結(jié)核干酪樣壞死病灶潰破后，引起的急性腹膜炎，也可由腸結(jié)核急性腸穿孔等原因所致。

腸結(jié)核和結(jié)核性腹膜炎臨床表現(xiàn)腹脹與腹水常有腹脹感，可因結(jié)核病中毒癥狀或腹膜炎伴有的腸功能紊亂引起腹水以小量至中等量為多見,

少量腹水需借助B超檢查腹部觸診腹壁柔韌感,系因腹膜受到輕度刺激或慢性炎癥的一種表現(xiàn)，是本病常見體征腹部壓痛一般較輕微，少數(shù)壓痛明顯并有反跳痛，后者多見于干酪型腸結(jié)核和結(jié)核性腹膜炎臨床表現(xiàn)腹部腫塊

多見于粘連型或干酪型腫塊多位于臍周,也可見于其他部位腫塊多由增厚的大網(wǎng)膜、腫大的腸系膜淋巴結(jié)、粘連成團(tuán)的腸曲或干酪樣壞死膿性物積聚而成腫塊大小不一，邊緣不齊，有時(shí)呈結(jié)節(jié)感，活動(dòng)度小其它腹瀉常見，糊樣便,一般每日3－4次,通常是由于腹膜炎癥刺激所致，也可因腸曲間瘺管形成所引起有時(shí)腹瀉與便秘交替出現(xiàn)肝腫大并不少見，可由營(yíng)養(yǎng)不良所致脂肪肝或肝結(jié)核引起腸結(jié)核和結(jié)核性腹膜炎實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查腹水檢查:有重要鑒別價(jià)值多為草黃色滲出液，靜置后有自然凝塊;少數(shù)淡血性,偶見乳糜性一般比重＞1.018，蛋白含量＞30g/L，白細(xì)胞計(jì)數(shù)＞500×106／L，以淋巴細(xì)胞為主腹水普通細(xì)菌培養(yǎng)陰性，濃縮找到結(jié)核分枝桿菌機(jī)會(huì)很少尚需常規(guī)進(jìn)行腹水脫落細(xì)胞學(xué)檢查,以排出癌性腹水腸結(jié)核和結(jié)核性腹膜炎實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查腹部B超檢查可發(fā)現(xiàn)少量腹水,指導(dǎo)腹穿部位鑒別腹塊性質(zhì)X線檢查腹部平片有時(shí)可見到鈣化影，提示鈣化的腸系膜淋巴結(jié)結(jié)核鋇餐檢查如發(fā)現(xiàn)腸粘連、腸結(jié)核、腸瘺、腸腔外腫塊等征象，對(duì)本病診斷有輔助價(jià)值腸結(jié)核和結(jié)核性腹膜炎實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查腹腔鏡檢查對(duì)診斷困難者,結(jié)合活組織檢查有確診價(jià)值一般適用于有游離腹水的患者，可窺見腹膜、網(wǎng)膜、內(nèi)臟表面有散在或集聚的灰白色結(jié)節(jié)，漿膜失去正常光澤，呈混濁粗糙有腹膜廣泛粘連者禁忌檢查腸結(jié)核和結(jié)核性腹膜炎初步診斷依據(jù)中輕年患者,有肺結(jié)核其它腸外結(jié)核病證據(jù)發(fā)熱原因不明2周以上，伴有腹痛、腹脹、腹部包塊或腹壁柔韌感腹水為滲出液,以淋巴細(xì)胞為主,普通細(xì)菌培養(yǎng)陰性X線胃腸鋇餐檢查發(fā)現(xiàn)腸粘連等征象PPD試驗(yàn)強(qiáng)陽性腸結(jié)核和結(jié)核性腹膜炎確診方法典型病例,抗結(jié)核治療(＞2周)有效不典型病例主要為游離腹腔積液病例,行腹腔鏡并作活撿,符合結(jié)核改變可確診有廣泛粘連者腹腔鏡檢查禁忌,需結(jié)合B超CT等檢查排除腹腔腫瘤有手術(shù)指征者剖腹探查腸結(jié)核和結(jié)核性腹膜炎鑒別診斷以腹腔積液為主要表現(xiàn)者腹腔惡性腫瘤:腹膜轉(zhuǎn)移癌,惡性淋巴瘤,腹膜間皮瘤肝硬化并腹水其他疾病引起的腹水:SLE,Meigs綜合癥,Budd-chiari綜合癥,縮窄性心包炎以腹部包塊為主要表現(xiàn)者:腹部腫瘤及Crohn病等以發(fā)熱為主要表現(xiàn)者:長(zhǎng)期發(fā)熱的其他病因以急性腹痛為主要表現(xiàn)者:常見外科急腹癥腸結(jié)核和結(jié)核性腹膜炎治療治療原則及藥物可參照腸結(jié)核，特殊之處在于:抗結(jié)核化學(xué)藥物治療滲出型癥狀消失快,但停藥后會(huì)復(fù)發(fā),強(qiáng)調(diào)全程規(guī)則治療粘連型或干酪型病變不易控制,應(yīng)強(qiáng)化抗結(jié)核化療的聯(lián)合應(yīng)用,并適當(dāng)延長(zhǎng)療程如有大量腹水,可適當(dāng)放腹水以減輕癥狀腸結(jié)核和結(jié)核性腹膜炎治療手術(shù)治療指征并發(fā)完全性腸梗阻或有不完全性腸梗阻經(jīng)內(nèi)科治療而未見好轉(zhuǎn)者急性腸穿孔,或腹腔膿腫經(jīng)抗生素治療未見好轉(zhuǎn)者腸瘺經(jīng)抗結(jié)核化