易損病人與PCI手術(shù)策略及安全性評估課件

易損病人與PCI手術(shù)策略及安全性評估易損病人與PCI手術(shù)策略

及安全性評估易損病人與PCI手術(shù)策略及安全性評估2易損患者指近期易發(fā)生心臟事件的人。對易損患者的篩選評估及治療能減少心臟事件的發(fā)生。傳統(tǒng)的危險評估方案如Framingham計分等有助于遠期預后的評估，不足以預告近期事件。由于易損患者是基于斑塊、血液或心肌的易損性而易發(fā)生心臟事件，因此提出新的危險評估方針，該方針根據(jù)易損斑塊/動脈、易損血液和易損心肌這三項提出一個易損累積指數(shù)，期望能量化地計算近期發(fā)生心血管事件的危險。易損病人與PCI手術(shù)策略及安全性評估31、易損斑塊2、易損血管3、易損血液4、易損心肌易損病人與PCI手術(shù)策略及安全性評估4易損斑塊易損斑塊指易于發(fā)生血栓的斑塊或迅速進展成為罪犯病變的斑塊，包括易破裂的斑塊（占70%）、易糜爛的斑塊、內(nèi)有出血、鈣化結(jié)節(jié)的斑塊以及重度狹窄的斑塊。易損病人與PCI手術(shù)策略及安全性評估5“罪犯”病變與易損斑塊介入臟病學把引起冠脈閉塞和死亡的斑塊稱為“罪犯”斑塊，而不論其組織病理學特征如何。20世紀70年代以后，臨床醫(yī)生一直致力于探索慢性動脈粥樣硬化轉(zhuǎn)變?yōu)榧毙怨诿}綜合征的機制。隨著對這一病理生理過程及其發(fā)生機制的深入了解，我們用“易損”來描述那些引起大多數(shù)臨床冠脈事件的斑塊。易損病人與PCI手術(shù)策略及安全性評估6易損斑塊的主要標志⑴活動性炎癥：診斷方法有溫度圖、顯影劑強化MRI、氟脫氧葡萄糖PET等；⑵薄帽、大脂核：診斷方法包括OCT、IVUS、MRI、血管鏡、近紅外光譜和射頻IVUS分析等；⑶內(nèi)皮剝脫：診斷方法有血管鏡、免疫閃爍法、OCT、顯像劑強化MRI和SPECT；⑷裂隙：可能用于此的診斷方法有：OCT、高分辨率IVUS、血管鏡和MRI；⑸重度狹窄（狹窄＞90%）：目前的標準檢查方法是侵入性X光血管影像，供選用的無創(chuàng)方法有多排CT、MRI和電子束斷層掃描。易損病人與PCI手術(shù)策略及安全性評估7易損斑塊的次要標志⑴表淺鈣化結(jié)節(jié)：可供選用的診斷方法有：OCT、IVUS、EBCT、多層螺旋CT和MRI；⑵黃色（血管鏡下）：可用于此的診斷技術(shù)有血管鏡和跨導管比色法；⑶斑塊內(nèi)出血：診斷方法有NIR分光鏡、組織多普勒方法、血管內(nèi)MRI；⑷內(nèi)皮功能不良：診斷方法有內(nèi)皮依賴的冠脈擴張和血流介導的肱動脈超聲圖；⑸擴張性（正性）重構(gòu)：MRI和CT可能提供診斷。易損病人與PCI手術(shù)策略及安全性評估8易損斑塊的識別方法目前對于易損斑塊的識別可以采用有創(chuàng)和無創(chuàng)兩種檢測方法。其中有創(chuàng)檢查包括血管內(nèi)超聲(ⅣUS)、血管鏡、光學相干斷層掃描(OCT)、溫度描記法、分光鏡檢查、血管內(nèi)核磁其振等。無創(chuàng)的方法只有核磁共振(MRI)和CT。易損病人與PCI手術(shù)策略及安全性評估9有創(chuàng)方法1、血管內(nèi)超聲(IVUS)：顯示血管壁結(jié)構(gòu)的斷層影象，因此可以允許對管腔狹窄和血管重塑進行精確評估。在ACS時，ⅣUS可以看到“罪犯”病變的形態(tài)(斑塊的破裂、血栓形成等)。ⅣUS可以發(fā)現(xiàn)血管壁向外(正性)重塑，這是ACS時“罪犯”病變的特征之一；一項前瞻性研究顯示，血管造影無明顯異常但可能導致ACS的病變有大的偏心斑塊。同時，發(fā)生ACS的病變中，有60%有外向性重塑。易損病人與PCI手術(shù)策略及安全性評估10血管外/血管內(nèi)境界內(nèi)腔/斑塊境界IVUS像易損病人與PCI手術(shù)策略及安全性評估11ⅣUS彈性成像法檢測易損斑塊的特異性為89％，敏感性為88％。初步臨床應用表明，使用該技術(shù)可以區(qū)分富含脂肪和富含纖維的組織。超聲相關(guān)的偽像(如表面鈣化導致的聲影)可能會限制對血管壁構(gòu)成的進一步分析。易損病人與PCI手術(shù)策略及安全性評估122、血管鏡：冠脈內(nèi)血管鏡可以直接觀察斑塊有無裂隙、潰瘍、表面血栓等；也可以觀察斑塊的顏色通常血管鏡下黃色的斑塊提示高濃度膽固醇晶體透過薄的纖維帽的表現(xiàn)，通常認為與ACS的發(fā)展相關(guān)。但進行血管鏡需要相對無血流區(qū)，通常是采用阻塞近端血管或不斷鹽水沖刷來完成，這些會產(chǎn)生一定的并發(fā)癥；而且對斑塊的描述存在一定的主觀性，分辨率較低，不能對斑塊內(nèi)的結(jié)構(gòu)進行準確的描述，且應用比較復雜。易損病人與PCI手術(shù)策略及安全性評估133、光學連貫斷層掃描(OCT)：

OCT是一項新的成像技術(shù)，采用紅外線光源作用于血管壁產(chǎn)生的光學回聲以產(chǎn)生血管的高分辨斷層相。OCT分辨率為2～lOmm，與ⅣU目比，OCT可以對薄的纖維帽進行高質(zhì)量的描述，同時可以對斑塊成分進行更好的顯示。對于富含脂質(zhì)的斑塊，其敏感性可達92％，特異性達94％；對纖維鈣化的斑塊，敏感性可達95％，特異性可達1O0％；對纖維性斑塊，敏感性可達87％，特異性達97％。易損病人與PCI手術(shù)策略及安全性評估144、溫度描記法：巨噬細胞參與炎性反應，在ACS中有重要的作用。由于炎性反應會在局部產(chǎn)生熱量，測量斑塊表面的溫度可以評價局部炎性反應的程度。體外研究顯示溫度探針可恿過測量斑塊的溫度來判斷其未來發(fā)生破裂的可能性。研究表明，敏感的溫度探針可以辨別斑塊表面0.1℃的溫度差別，從而對斑塊的穩(wěn)定性做出推測。易損病人與PCI手術(shù)策略及安全性評估155、分光鏡呈像：通過分析不同化學成分對光的不同波長的散射和吸收，分光鏡可以準確分析血管壁的組織構(gòu)成。目前，有兩種方法采用該技術(shù)，即Raman分光鏡呈像和近紅外線(NIR)分光鏡呈像。與ⅣUS相比，Raman分光鏡呈像可以更好的檢測出膽固醇。同樣，在近期的一項體外研究中，NIR分光鏡呈像對于脂質(zhì)核心的探測，其敏感性可達90％，特異性達93％；對纖維帽探測，敏感性可達77％，特異性達93％。易損病人與PCI手術(shù)策略及安全性評估166、血管內(nèi)核磁共振：現(xiàn)有的無創(chuàng)性核磁共振(MRI)通過表淺血管的生物物理和生物化學的特性來表現(xiàn)斑塊的特點。但是體外核磁的分辨率低(>300um)，同時干擾多，無法探及深部血管的病變；血管內(nèi)顯像線圈的使用可以克服上述的不足。但是，仍然有一些技術(shù)限制需要解決，例如由于心臟活動導致的偽差，以及檢查時間較長等。易損病人與PCI手術(shù)策略及安全性評估17無創(chuàng)方法1、電子光束CT(EBCT)：

EBCT是定量檢測冠狀動脈鈣化的一項高敏感性顯像技術(shù)。鈣化通常只發(fā)生于粥樣硬化的動脈。目前EBCT鈣化定量檢測用于篩查無癥狀但可能發(fā)生冠狀動脈疾病的患者，也以用于有癥狀患者的阻塞性冠狀動脈疾病的診斷。冠狀動脈化的存在及范圍與粥樣硬化斑塊的總負荷相關(guān)，因此可能間提示易損斑塊存在的可能性大。但是，鈣化在易損斑塊中的用尚不清楚，因此鈣化對斑塊破裂危險或進程的影響尚未有定論。易損病人與PCI手術(shù)策略及安全性評估182、核磁共振成像(MRI)：與有創(chuàng)技術(shù)和CT相比，無創(chuàng)MRI可以更好的顯示血管壁成份和評價管腔的狹窄程度。而且可以重復進行評估動脈粥樣硬化的進展，而不存在有創(chuàng)檢查的并發(fā)癥和CT檢查的射線問題。最近，又有高分辨率MRI的出現(xiàn)，可以顯示頸動脈狀動脈斑塊的成份。而且，使用造影劑后可以顯示與斑塊易損相關(guān)的成份，如新生血管和巨噬細胞的聚集，從而可以識別出破裂高危斑塊。但是，為臨床提供有用的幫助仍需解決一些問題，如分辨率低和呼吸、心臟運動導致的偽差。易損病人與PCI手術(shù)策略及安全性評估193、血清指標：反映易損性的血清標志(反映代謝性和免疫性疾病)代謝綜合征的血清標志(如糖尿病或高甘油三酯血癥)免疫激活的特異性指標(如打亂DL一抗體抗-HSP抗體)脂質(zhì)過氧化標志(如oxDL和oxu+)高同型半胱氨酸

PPAR—A循環(huán)細胞凋亡指標(Fas／Fas配體對斑塊不特異)循環(huán)非酯化脂肪酸

易損病人與PCI手術(shù)策略及安全性評估20易損斑塊的處理

1、藥物干預：一些藥物可以起到穩(wěn)定斑塊的作用，如β-受體阻滯劑，血管轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)，抗血小板藥物和降脂藥物等。

①β-受體阻滯劑：可以降低心律和血壓，從而減少血管壁外周切應力，特別是在心律快和有左室肥厚的患者中。一項研究顯示左室肥厚與冠心病及斑塊破裂有關(guān)，原因可能是肥厚的左室使冠脈壁增厚。易損病人與PCI手術(shù)策略及安全性評估21②血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(ACEI)：近期的研究顯示腎素一血管緊張素系統(tǒng)在動脈粥樣硬化的發(fā)展和ACS的發(fā)展中有重要的作用。有試驗顯示在心肌梗死后使用ACEI類藥物不僅可以減少心衰的發(fā)生，而且可以降低心梗的復發(fā)。試驗研究顯示ACEI有抗粥樣硬化和抗增殖的作用。易損病人與PCI手術(shù)策略及安全性評估22③阿司匹林：阿司匹林不僅能夠抑制環(huán)氧合酶的活性，減少血小板激活物TXA2的合成，而且能夠通過降低IL-6、CRP、巨噬細胞集落刺激因子水平來抑制炎癥反應，從而降低斑塊易損性。易損病人與PCI手術(shù)策略及安全性評估23④他汀類藥物：他汀類是穩(wěn)定斑塊最重要和研究最深入廣泛的藥物。既往的試驗表明他汀類藥物能夠使初次ACS事件減少30％最近認為他汀類藥物減少急性心臟事件的機制可能有以下機制：

(1)改善內(nèi)皮功能；

(2)減少全身及斑塊局部的炎癥；

(3)降低血栓形成，提高纖溶。他汀類藥物可以減少氧化低密度脂蛋白(ox-LDL)的形成，從而可以減少巨噬細胞的增殖和膽固醇酯在巨噬細胞中的聚集。易損病人與PCI手術(shù)策略及安全性評估24易損斑塊的處理2、介入治療：

①經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)(PCI)：短期內(nèi)穩(wěn)定已經(jīng)破裂的或／和血栓性斑塊，經(jīng)皮冠狀動脈介入(PCI)放置支架，并同時使用血小板糖蛋白Ⅱb／llla受體抑制劑的治療方法非常有效，而且很快成為標準的治療方法。理論上支架可以修復內(nèi)膜的撕裂并擴張管腔以恢復血流，減少管腔局部的機械壓力，從而短時間減少局部的血栓形成。藥物涂層支架在很大程度了減輕了再狹窄的發(fā)生。易損病人與PCI手術(shù)策略及安全性評估25②其它穩(wěn)定斑塊的方法：一些以導管為基礎的穩(wěn)定易損斑塊的方法正在研究中。低溫成形術(shù)使用充滿液氮的球囊，可以在擴張的同時冷卻斑塊。在適宜的溫度下可以誘發(fā)組織中細胞的凋零，并促進細胞衰老，從而使纖維帽的厚度發(fā)生不同程度的變化。低溫成形術(shù)中采用較低的氣壓進行擴張，可以對周圍組織產(chǎn)生輕微的影響，而通過溫度來修飾易損斑塊。血管內(nèi)聲波治療是另一項以導管為基礎的治療方法。既往的細胞培養(yǎng)研究顯示高能量的超聲可以改變細胞的通透性、細胞遷移和粘附，因此通過改變易損斑塊的細胞成分來穩(wěn)定斑塊。最后，光力學治療結(jié)合全身和局部方法來抑制斑塊的形成，并可識別和穩(wěn)定易損斑塊。此方法包括使用化學光敏感器和特殊波長的可見光來產(chǎn)生單線氧基，從而誘導細胞調(diào)亡。易損病人與PCI手術(shù)策略及安全性評估26從易損斑塊到易損患者易損斑塊不是引起急性冠脈綜合征、心肌梗死和心臟猝死的唯一因素。易損血液和易損心肌對預后均起重要作用因此易損患者這一定義可能更確切，并建議用于鑒定易在近期發(fā)生心臟事件的患者。應建立評估易損患者總體危險的定量方法，該方法應包含能夠體現(xiàn)斑塊、血液和心肌易損的參數(shù)。易損病人與PCI手術(shù)策略及安全性評估27血管病變特征A型病變>85％成功率，低危險性B型病變60～85％中等成功率和危險率型病變<60％成功率和高危險性1.病變范圍局限＜10mm中央型管狀10～20mm偏心型廣泛，＞20mm偏心的鈣化斑塊2.病變性質(zhì)中央型偏心型偏心的鈣化型3.導管扦入可能性容易可能，近端血管彎曲難，近端血管極度彎曲4.病變血管的彎曲度＜45°＞45°，＜90°＞90°5.外形及輪廓光滑不規(guī)則徹底閉塞6.有無鈣化無或輕中度重度7.是否完全閉塞不完全完全＜3個月完全＞3個月8.病變與冠脈開口分叉關(guān)系遠離開口或分叉處位于開口或分叉處位于開口或分叉處9.分支血管有無病變無有，但可以保護有，無法保護10.有無血栓無有有，非血管橋纖維化變性易損冠脈－－1988年，美國ACC/HHA將冠脈病變劃分三種類型易損病人與PCI手術(shù)策略及安全性評估28低危中危高危局限性長度＜10mm向心性狹窄容易通過非球角病變（＜45°），血管壁光滑無或有輕度鈣化未完全閉塞非開口病變未累及主要邊支無血栓管狀狹窄長度10～20mm偏心性狹窄近端血管中度扭曲中度球角病變，（＞450，＜90°）管壁不規(guī)則中或重度鈣化完全閉塞＜3個月開口病變分叉處病變放置雙導絲含血栓病變彌漫長度＞20mm近端血管嚴重扭曲嚴重球角病變（＞90°)完全閉塞＞3個月，或已形成橋狀側(cè)支有重要邊支不能保護易碎的大隱靜脈橋病變2001年ACC/AHA工作組修訂的冠脈病變分類系統(tǒng)

易損病人與PCI手術(shù)策略及安全性評估29發(fā)生心血管事件危險的患者不只有一個易損斑塊，都有多個易破或已破斑塊，因此要評估整個冠狀動脈樹，評估方法包括：⑴血清易損標志（細胞因子、粘附因子、溫度等）的跨冠脈濃度階差；⑵冠脈鈣總負荷。易損病人與PCI手術(shù)策略及安全性評估30易損血液易損血液指易致血栓形成的血液。反映易損性的血清標志（反映代謝性和免疫性疾?。┯校孩僦鞍鬃V異常；②非特異炎癥指標（如hs-CRP、CD40L、ICAM-1、VCAM-1和P選擇素等）；③代謝綜合征的血清標志物（糖尿病或高TG血癥）；④免疫活化的特異標志（如抗LDL抗體和抗HSP抗體）；⑤脂質(zhì)過氧化標志（如ox-LDL和ox-HDL）；⑥高半胱氨酸、PPAR-A、ADMA/DDAH以及血中的非酯化脂肪酸等。易損病人與PCI手術(shù)策略及安全性評估31反映易損性的血液標志①血液高凝性的指標（纖維蛋白原、D-dimer、LeidenⅤ因子）；②血小板活性及聚集增加；③凝血因子增加、抗凝因子減少；④內(nèi)源性纖溶活性降低；⑤血粘稠度增加；⑥一過性高凝狀態(tài)（如吸煙、脫水、感染及餐后等）。易損病人與PCI手術(shù)策略及安全性評估32易損心肌指易發(fā)生惡性致命性心律失常的心肌，是心源性猝死的主要機制。易損心肌包括缺血性易損心肌和非缺血性易損心肌。缺血性易損心肌中，冠狀動脈急性閉塞引起惡性心律失常是心源性猝死的常見原因，此外慢性心肌損傷（缺血、陳舊性心肌梗死和纖維化等）均可能增加患者對心律失常和猝死的易損性。非缺血易損心肌指發(fā)生致命心律失常而非冠脈粥樣硬化所致，包括有各種心肌病、原發(fā)性電紊亂、心肌炎以及肌橋等。易損病人與PCI手術(shù)策略及安全性評估33易損心肌的各種情況和標志⑴因動脈粥樣硬化所致心肌缺血（即缺血性易損心?。盒碾妶D不正常（靜息、應激試驗、無癥狀缺血）；灌注心肌存活不正常（PET、SPET）；室壁活動不正常（超聲、MR、X-心室圖MSCT）。易損病人與PCI手術(shù)策略及安全性評估34易損心肌的各種情況和標志⑵無動脈粥樣硬化所致心肌缺血（即非缺血性易損心?。航桓猩窠?jīng)活化過度，自主神經(jīng)系統(tǒng)反應不正常，左室肥大，心肌?。〝U張性、肥厚性、縮窄性），瓣膜病（主動脈狹窄、二尖瓣脫垂），電生理不正常（長QT綜合征、Brugada綜合征、WPW綜合征、竇房及房室傳導障礙、擬兒茶酚胺多形室速、T波交替以及藥物性尖端扭轉(zhuǎn)性室速，TdP），冠脈起源異常，心肌炎，心肌橋等。易損病人與PCI手術(shù)策略及安全性評估35易損心肌電生理危險的分層方法⑴診斷標準：包括心律失常、QT離散度、QTdynamic、T波交替、心室晚電位以及心率變異。⑵診斷技術(shù)：包括無創(chuàng)性和有創(chuàng)性，無創(chuàng)性診斷技術(shù)有靜息心電圖、應激心電圖、連續(xù)記錄心電圖、信號平均心電圖、體表高分辨率心電圖，有創(chuàng)性技術(shù)有程序心室刺激、實時3DMagnetic-Navigatedactivationmap。易損病人與PCI手術(shù)策略及安全性評估36危險分層