十八項核心制度病歷書寫與管理制度

十八項核心制度病歷書寫與管理制度一、前言

為加強醫(yī)療機構(gòu)病歷書寫與管理工作，確保病歷質(zhì)量，提高醫(yī)療服務水平，根據(jù)《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》等相關(guān)法律法規(guī)，結(jié)合我院實際，特制定本制度。本制度旨在規(guī)范十八項核心制度病歷書寫與管理工作，涵蓋病歷保存、書寫、歸檔、查閱、復制、封存和啟封以及質(zhì)量管理等方面，為我院醫(yī)療質(zhì)量與安全提供有力保障。

二、病歷保存管理

1.病歷保存期限：根據(jù)國家相關(guān)規(guī)定，門急診病歷保存期限不少于15年，住院病歷保存期限不少于30年。

2.保存方式：采用電子病歷與紙質(zhì)病歷相結(jié)合的方式保存。電子病歷應具備安全、可靠的數(shù)據(jù)存儲設(shè)備，確保數(shù)據(jù)安全；紙質(zhì)病歷應放置在干燥、通風、防蟲、防潮的環(huán)境中，避免損壞、丟失。

3.病歷保存責任：各臨床科室負責本科室病歷的保存工作，確保病歷安全、完整、準確。醫(yī)務科負責對病歷保存工作進行監(jiān)督、檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時整改。

4.病歷銷毀：達到保存期限的病歷，經(jīng)醫(yī)務科審核批準后，可按照國家相關(guān)規(guī)定進行銷毀。銷毀過程應有詳細記錄，并由醫(yī)務科、檔案室等相關(guān)人員簽字確認。

5.病歷轉(zhuǎn)移：患者轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科或死亡時，應將病歷及時、完整地轉(zhuǎn)移至相應部門，確保病歷的連續(xù)性和完整性。

6.病歷保密：醫(yī)務人員應嚴格遵守保密原則，不得泄露患者隱私。未經(jīng)患者同意，不得隨意查閱、復制、傳播病歷內(nèi)容。

三、病歷書寫

1.書寫原則：

（1）及時性：醫(yī)務人員應當在與患者接觸后24小時內(nèi)完成病歷書寫。

（2）客觀性：病歷內(nèi)容應當真實、準確、完整，反映患者的病情、診療過程及結(jié)果。

（3）規(guī)范性：病歷書寫應遵循醫(yī)學專業(yè)術(shù)語，使用規(guī)范的漢字、數(shù)字、計量單位等。

（4）連續(xù)性：病歷記錄應保持時間上的連續(xù)性，不得隨意涂改、撕毀。

2.書寫內(nèi)容：

（1）門急診病歷：包括患者基本信息、主訴、現(xiàn)病史、既往史、家族史、體格檢查、輔助檢查、診斷、治療及轉(zhuǎn)歸等。

（2）住院病歷：包括患者基本信息、入院記錄、病程記錄、手術(shù)記錄、麻醉記錄、護理記錄、輔助檢查報告、診斷、治療、轉(zhuǎn)科記錄、出院記錄等。

3.書寫要求：

（1）病歷應由具備執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)務人員書寫，字跡清楚，不得使用鉛筆、紅筆。

（2）病歷書寫應使用黑色或藍色墨水，如有修改，應在修改處簽名并注明修改日期。

（3）病歷應使用統(tǒng)一格式，各部分內(nèi)容應齊全、無遺漏。

四、病歷歸檔管理

1.歸檔流程：

（1）病歷書寫完畢后，由醫(yī)務人員進行初步審核，確保內(nèi)容完整、準確。

（2）科室負責組織病歷歸檔工作，將病歷按照規(guī)定順序整理、裝訂。

（3）病歷歸檔后，由檔案室負責統(tǒng)一管理。

2.歸檔要求：

（1）病歷歸檔應及時、準確，確保病歷的完整性和連續(xù)性。

（2）病歷歸檔應遵循分類、編目、排序等原則，便于查閱和檢索。

（3）病歷歸檔后，應定期檢查，防止損壞、丟失。

3.歸檔保管：

（1）檔案室應保持干燥、通風、防蟲、防潮、防盜、防火條件，確保病歷安全。

（2）檔案室應定期對病歷進行整理、清點，發(fā)現(xiàn)問題及時處理。

（3）檔案室應建立病歷借閱、歸還登記制度，嚴格管理病歷的使用。

五、病歷查閱管理

1.查閱權(quán)限：

（1）醫(yī)務人員：醫(yī)務人員因醫(yī)療工作需要，有權(quán)查閱所負責患者的病歷。

（2）患者及家屬：患者及其家屬有權(quán)查閱和復制患者的病歷資料，但需遵循相關(guān)規(guī)定。

（3）其他人員：非醫(yī)務人員需查閱病歷，應向醫(yī)務科提出申請，經(jīng)批準后方可查閱。

2.查閱流程：

（1）醫(yī)務人員查閱病歷：通過醫(yī)院內(nèi)部病歷系統(tǒng)，輸入工號、密碼進行查閱。

（2）患者及家屬查閱病歷：向所在科室提出申請，科室負責安排查閱時間、地點，并指定專人陪同。

（3）其他人員查閱病歷：向醫(yī)務科提交書面申請，注明查閱目的、查閱內(nèi)容、查閱時間等，經(jīng)批準后，按照指定時間和地點查閱。

3.查閱規(guī)定：

（1）查閱病歷時，應保持病歷的完整、清潔，不得隨意涂改、折疊、損壞。

（2）查閱病歷后，應及時歸還，不得私自攜帶出檔案室。

（3）查閱病歷過程中，應保護患者隱私，不得泄露患者信息。

4.查閱記錄：

（1）檔案室應建立病歷查閱記錄本，詳細記錄查閱人員、查閱時間、查閱目的等信息。

（2）查閱病歷時，查閱人員需在查閱記錄本上簽字確認。

5.查閱監(jiān)督：

（1）醫(yī)務科應加強對病歷查閱管理的監(jiān)督，定期檢查病歷查閱記錄，確保查閱合規(guī)。

（2）對違反病歷查閱規(guī)定的行為，應依法依規(guī)進行處理，追究相關(guān)人員責任。

6.電子病歷查閱：

（1）電子病歷查閱應通過醫(yī)院內(nèi)部病歷系統(tǒng)進行，確保數(shù)據(jù)安全。

（2）電子病歷查閱權(quán)限設(shè)置應嚴格，防止非法查閱、篡改病歷內(nèi)容。

（3）電子病歷查閱記錄應保留在系統(tǒng)中，便于追溯和監(jiān)督。

六、病歷復制管理

1.復制權(quán)限：

（1）患者及法定代理人：患者及其法定代理人有權(quán)要求復制病歷資料，以供自身或法律訴訟使用。

（2）其他人員：非患者本人或法定代理人需復制病歷，應向醫(yī)務科提出申請，并說明合理用途，經(jīng)批準后方可進行復制。

2.復制流程：

（1）患者或法定代理人復制病歷：向所在科室或檔案室提出申請，并提供有效身份證明。

（2）其他人員復制病歷：向醫(yī)務科提交書面申請，經(jīng)批準后，由檔案室或相關(guān)科室提供病歷復制服務。

3.復制規(guī)定：

（1）病歷復制應嚴格按照國家有關(guān)保密法律法規(guī)和醫(yī)院病歷管理規(guī)定執(zhí)行。

（2）病歷復制不得影響病歷的完整性和真實性，復制件需注明“復制件”字樣。

（3）病歷復制內(nèi)容應與原件一致，不得隨意刪減或增加內(nèi)容。

4.復制費用：

（1）病歷復制費用按照國家相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，由申請復制方承擔。

（2）醫(yī)院應公開病歷復制收費標準，嚴禁亂收費。

5.復制記錄：

（1）檔案室應建立病歷復制記錄本，詳細記錄復制人員、復制時間、復制內(nèi)容等信息。

（2）復制病歷時，復制人員需在復制記錄本上簽字確認。

6.復制監(jiān)督：

（1）醫(yī)務科應加強對病歷復制管理的監(jiān)督，確保病歷復制合規(guī)。

（2）對違反病歷復制規(guī)定的行為，應依法依規(guī)進行處理，追究相關(guān)人員責任。

7.電子病歷復制：

（1）電子病歷復制應通過醫(yī)院內(nèi)部病歷系統(tǒng)進行，確保復制內(nèi)容真實、完整。

（2）電子病歷復制件應具有法律效力，采用可靠的電子簽名技術(shù)，保證復制件的真實性。

（3）電子病歷復制記錄應保留在系統(tǒng)中，便于追溯和監(jiān)督。

七、病歷的封存和啟封

1.封存條件：

（1）醫(yī)療糾紛：發(fā)生醫(yī)療糾紛時，應按照相關(guān)規(guī)定對病歷進行封存，以保障病歷的真實性。

（2）法律訴訟：涉及法律訴訟的病歷，應依法進行封存，直至訴訟程序結(jié)束。

（3）其他情形：根據(jù)醫(yī)院管理需要，對特定病歷進行封存。

2.封存流程：

（1）由醫(yī)務科或相關(guān)科室提出封存申請，經(jīng)醫(yī)院負責人批準后執(zhí)行。

（2）封存時，應有至少兩名醫(yī)務人員在場，對患者或家屬代表進行見證。

（3）封存后，病歷應放置在專門的封存區(qū)域，并進行編號、登記。

3.啟封條件：

（1）醫(yī)療糾紛解決：醫(yī)療糾紛得到妥善解決后，經(jīng)醫(yī)院負責人批準，可對封存病歷進行啟封。

（2）法律訴訟程序結(jié)束：法律訴訟程序結(jié)束后，按照法院判決或裁定，對封存病歷進行啟封。

（3）其他特殊情況：經(jīng)醫(yī)院負責人批準，可對封存病歷進行啟封。

4.啟封流程：

（1）啟封申請：由醫(yī)務科或相關(guān)科室提出啟封申請，經(jīng)醫(yī)院負責人批準后執(zhí)行。

（2）啟封時，應有至少兩名醫(yī)務人員在場，對患者或家屬代表進行見證。

（3）啟封后，應對病歷進行審核，確保病歷的完整性和真實性。

八、病歷質(zhì)量管理

1.質(zhì)量要求：

（1）病歷內(nèi)容應真實、準確、完整，反映患者的病情、診療過程及結(jié)果。

（2）病歷書寫應規(guī)范、清晰，不得有錯別字、漏項、涂改等現(xiàn)象。

（3）病歷應保持時間上的連續(xù)性，不得隨意中斷、遺漏。

2.質(zhì)量控制：

（1）醫(yī)務科應定期組織病歷質(zhì)量檢查，對發(fā)現(xiàn)的問題及時進行整改。

（2）科室負責人應加強對本科室病歷質(zhì)量的監(jiān)控，確保病歷質(zhì)量。

（3）醫(yī)務人員應提高自身業(yè)務水平，嚴格遵循病歷書寫規(guī)范。

3.質(zhì)量評價：

（1）醫(yī)院應建立病歷質(zhì)量評價體系，對病歷質(zhì)量進行定期