病歷書寫與管理規(guī)范制度

病歷書寫與管理規(guī)范制度第一章總則為規(guī)范病歷書寫與管理，提高醫(yī)療文書質(zhì)量，保障患者信息安全，促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和醫(yī)療安全，根據(jù)國家法律法規(guī)及行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，制定本制度。病歷是記錄患者就診情況、診療過程和醫(yī)療結(jié)果的重要文書，是評價(jià)醫(yī)療質(zhì)量、進(jìn)行醫(yī)學(xué)研究的重要依據(jù)。第二章適用范圍本制度適用于本醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)所有醫(yī)療、護(hù)理及相關(guān)人員在病歷書寫和管理過程中所遵循的規(guī)范和要求。包括但不限于門診病歷、住院病歷、手術(shù)記錄、病程記錄等各類醫(yī)療文書，確保各類病歷的書寫符合相關(guān)法律法規(guī)及醫(yī)院內(nèi)部管理規(guī)范。第三章病歷書寫規(guī)范3.1病歷書寫的基本要求病歷書寫應(yīng)遵循真實(shí)、準(zhǔn)確、客觀、及時(shí)的原則。醫(yī)療人員在書寫病歷時(shí)，需確保所記錄內(nèi)容真實(shí)反映患者的病情、診療過程及相關(guān)信息。字跡應(yīng)工整、清晰，使用規(guī)范的醫(yī)學(xué)術(shù)語，避免使用模糊或不明確的表述。3.2病歷書寫的具體要求病歷書寫應(yīng)包含以下基本要素：1.患者基本信息，包括姓名、性別、年齡、住址、聯(lián)系電話等。2.就診日期及時(shí)間，明確記錄每次就診及相關(guān)操作的時(shí)間。3.主訴與現(xiàn)病史的詳細(xì)描述，記錄患者的主要癥狀及病情發(fā)展過程。4.既往史、家族史及個(gè)人史的相關(guān)信息，幫助醫(yī)生全面了解患者的健康狀況。5.體格檢查結(jié)果及輔助檢查的相關(guān)記錄，確保診斷依據(jù)的全面性。6.臨床診斷及治療方案的明確記錄，包括用藥、手術(shù)及其他治療措施。7.醫(yī)療過程中的重要信息，如不良反應(yīng)、并發(fā)癥等情況。3.3病歷書寫的時(shí)間要求病歷應(yīng)在患者就診后及時(shí)書寫，原則上應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)完成。對于手術(shù)、急診等特殊情況，須在手術(shù)或急診結(jié)束后及時(shí)記錄，確保信息的完整性與及時(shí)性。第四章病歷管理規(guī)范4.1病歷保管病歷應(yīng)由指定的醫(yī)療人員負(fù)責(zé)保管，確保病歷的完整與安全。所有病歷資料須存放在專用區(qū)域，采取相應(yīng)的安全措施，防止信息泄露、丟失或損毀。病歷管理人員需定期對病歷進(jìn)行檢查和整理，確保其規(guī)范性和可追溯性。4.2病歷查閱病歷查閱應(yīng)遵循“誰查閱、誰負(fù)責(zé)”的原則。查閱病歷的人員需填寫查閱記錄，明確查閱目的和時(shí)間。未經(jīng)患者同意，嚴(yán)禁向無關(guān)人員透露病歷內(nèi)容，確?；颊唠[私的安全。4.3病歷借用與轉(zhuǎn)移如需借用病歷，需經(jīng)科主任或主管醫(yī)生批準(zhǔn)，并填寫借用登記表。病歷轉(zhuǎn)移應(yīng)由病歷管理人員負(fù)責(zé)，轉(zhuǎn)移過程中應(yīng)保持病歷的完整性和安全性，確保轉(zhuǎn)移記錄的準(zhǔn)確。第五章病歷的修改與更正5.1修改原則如需對已書寫的病歷進(jìn)行修改，應(yīng)遵循“不得涂改”的原則。修改時(shí)需用橫線劃去錯誤部分，并在旁邊注明更正內(nèi)容及修改日期、修改人簽名。5.2更正程序更正的病歷需經(jīng)原記錄人確認(rèn)，并由科主任審核。所有修改和更正記錄應(yīng)保留在病歷中，不得刪除原記錄，確保病歷的真實(shí)性和完整性。第六章監(jiān)督與評估機(jī)制6.1監(jiān)督機(jī)制醫(yī)院應(yīng)定期組織病歷書寫與管理的專項(xiàng)檢查，監(jiān)督病歷的書寫規(guī)范性和管理有效性。通過隨機(jī)抽查、評估考核等方式，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)糾正，并對相關(guān)責(zé)任人進(jìn)行教育和培訓(xùn)。6.2評估機(jī)制病歷質(zhì)量評估應(yīng)結(jié)合醫(yī)療質(zhì)量管理體系，定期對病歷進(jìn)行質(zhì)量評價(jià)，記錄評價(jià)結(jié)果并反饋相關(guān)科室。對病歷書寫不規(guī)范的情況，應(yīng)采取相應(yīng)措施進(jìn)行整改，確保病歷管理的持續(xù)改進(jìn)。第七章附則本制度由醫(yī)院管理委員會負(fù)責(zé)解釋，自頒布之日起實(shí)施。本制度如需修訂，需經(jīng)醫(yī)院管理委員會討論決定，并及時(shí)向