小兒哮喘（支氣管哮喘）中西醫(yī)診療方案

小兒哮喘（支氣管哮喘）中西醫(yī)診療方案一、范圍本方案提出了小兒哮喘的定義、診斷、分期及調(diào)治方案，適用于16周歲以下人群哮喘的調(diào)治。二、定義小兒哮喘是兒童常見的一種反復(fù)發(fā)作的哮鳴咳喘為主癥的肺系疾病。臨床以發(fā)作性喉間哮鳴，喘促氣急，胸悶咳嗽，呼氣延長為主要特征。嚴(yán)重時(shí)不能平臥，呼吸困難，張口抬肩，搖身擷肚，口唇青紫等。常在清晨和（或）夜間發(fā)作或加劇。小兒哮喘相當(dāng)于西醫(yī)學(xué)的兒童支氣管哮喘范疇。三、病因病機(jī)哮喘的發(fā)病，內(nèi)因責(zé)之于素體肺、脾、腎不足，痰飲留伏，以及先天稟賦異常，成為哮喘反復(fù)發(fā)作之夙根。外因責(zé)之于感受外邪、接觸異物、飲食不慎、情志失調(diào)以及勞倦過度等。發(fā)病機(jī)制為外因誘發(fā)，觸動伏痰，痰隨氣升，氣因痰阻，相互搏結(jié)，阻塞氣道，宣肅失常，氣逆而上，出現(xiàn)哮鳴氣喘、咳嗽胸悶、呼吸困難等癥。正如《證治匯補(bǔ)·哮病》曰：“哮即痰喘之久而常發(fā)者，因內(nèi)有壅塞之氣，外有非時(shí)之感，膈有膠固之痰，三者相合，閉拒氣道，搏擊有聲，發(fā)為哮病?！北静“l(fā)作期以邪實(shí)為主，遷延期正虛邪戀，緩解期以正虛為主，形成三期邪正虛實(shí)演變轉(zhuǎn)化的復(fù)雜證候。四、臨床表現(xiàn)咳嗽和喘息呈陣發(fā)性發(fā)作，以夜間和清晨為重。發(fā)作前可有流涕、打噴嚏和胸悶，發(fā)作時(shí)呼吸困難，呼氣延長伴有喘鳴聲。嚴(yán)重病例呈端坐呼吸，恐懼不安，大汗淋漓，面色青灰。體格檢查可見桶狀胸、三凹征,肺部滿布呼氣相哮鳴音，嚴(yán)重者氣道廣泛堵塞，哮鳴音反可消失，稱“閉鎖肺”，是哮喘最危險(xiǎn)的體征。肺部粗濕啰音時(shí)現(xiàn)時(shí)隱，在劇烈咳嗽后或體位變化時(shí)可消失，提示濕啰音的產(chǎn)生是由位于氣管內(nèi)的分泌物所致。在發(fā)作間歇期可無任何癥狀和體征，有些病例在用力時(shí)才可聽到呼氣相哮鳴音。此外在體格檢查還應(yīng)注意有無變應(yīng)性鼻炎、鼻竇炎和濕疹等。哮喘急性發(fā)作經(jīng)合理使用支氣管舒張劑和糖皮質(zhì)激素等哮喘緩解藥物治療后，仍有嚴(yán)重或進(jìn)行性呼吸困難者，稱為哮喘持續(xù)狀態(tài)；如支氣管阻塞未及時(shí)得到緩解,可迅速發(fā)展為呼吸衰竭，直接威脅生命(危及生命的哮喘發(fā)作)。五、輔助檢查（一）血常規(guī)。白細(xì)胞總數(shù)可正常，嗜酸性粒細(xì)胞可增高；伴肺部細(xì)菌感染時(shí)，白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞均可增高。（二）肺通氣功能檢測。肺通氣功能檢測是診斷哮喘的重要手段，主要用于5歲以上患兒。支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽性、支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽性均有助于確診哮喘。呼氣峰流速（PEF）的日間變異率是診斷哮喘和反映哮喘嚴(yán)重程度的重要指標(biāo)。如PEF日間變異率≥13%有助于確診為哮喘。（三）胸部影像學(xué)檢查。此檢查不需常規(guī)進(jìn)行。對于診斷困難，懷疑哮喘以外其他疾病，如氣道異物、結(jié)構(gòu)性異常(如血管環(huán)、先天性氣道狹窄等)、慢性感染(如結(jié)核)以及其他有影像學(xué)檢查指征的疾病時(shí)，可依據(jù)臨床癥狀選擇進(jìn)行胸部X線平片或CT檢查。（四）過敏狀態(tài)檢測。變應(yīng)原皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)和皮內(nèi)試驗(yàn)法，或血清特異性IgE測定有助于評估患兒過敏狀態(tài)，識別過敏原，協(xié)助診斷及指導(dǎo)規(guī)避措施，脫敏治療。（五）支氣管鏡檢查。反復(fù)喘息或咳嗽兒童，經(jīng)規(guī)范哮喘治療無效，懷疑其他疾病，或哮喘合并其他疾病，如氣道異物、氣道內(nèi)膜結(jié)核、先天性呼吸系統(tǒng)畸形等,應(yīng)考慮予以支氣管鏡檢查以進(jìn)一步明確診斷。（六）氣道炎癥指標(biāo)檢測。呼出氣一氧化氮（FeNO）濃度測定與血液中嗜酸性粒細(xì)胞的水平相關(guān)。FeNO的動態(tài)測定可作為評估氣道炎癥類型和哮喘控制水平的指標(biāo)。六、診斷（一）中醫(yī)診斷。1.發(fā)作期（急性發(fā)作期）。（1）寒性哮喘：咳嗽氣喘，喉間哮鳴，痰多白沫，鼻流清涕，面色淡白，形寒肢冷；舌淡苔白，脈浮滑。（2）熱性哮喘：咳嗽氣喘，喉間哮鳴，痰稠色黃，鼻流濁涕，發(fā)熱面紅，口干咽紅；舌紅苔薄黃或黃膩，脈滑數(shù)。（3）外寒里熱：咳嗽氣喘，喉間哮鳴，痰黏色黃，鼻流清涕；舌紅苔薄白或薄黃，脈浮緊或滑數(shù)。2.遷延期（急性發(fā)作期）。（1）氣虛痰戀：咳喘減而未平，靜時(shí)不發(fā)，活動則喘鳴發(fā)作，面色少華，形體偏瘦，平素易感，易于出汗，晨起噴嚏、流涕時(shí)作，神疲乏力，納呆便溏；舌質(zhì)淡，苔薄白或白膩，脈弱。（2）腎虛痰戀：喘息氣促、喉間哮鳴久作未止，動則喘甚，咳嗽胸滿，痰質(zhì)多稀、色白，易咯，面色欠華，畏寒肢冷，神疲納呆，小便清長；舌質(zhì)淡，苔薄白或白膩，脈細(xì)弱或沉遲。（2）陰虛痰阻：氣喘、咳痰、痰粘難咯、咳嗽無力、盜汗、形體消瘦、便秘；舌紅少津，苔花剝，脈細(xì)數(shù)。3.緩解期（臨床緩解期）。（1）肺脾氣虛：乏力自汗，易于感冒，面色淡白；舌淡苔薄白，脈細(xì)無力。（2）脾腎兩虛：食少便溏，倦怠乏力，面色少華；舌淡苔少，脈緩無力。（3）肺腎陰虛：喘促、動則氣喘，干咳少痰，痰粘難咯，咳嗽無力，盜汗，形體消瘦，腰膝酸軟，面色潮紅，午后潮熱，口咽干燥，手足心熱，便秘；舌紅少津，苔花剝，脈細(xì)數(shù)。（二）西醫(yī)診斷。1.符合以下1~4條或4、5條者，可以診斷為哮喘。（1）反復(fù)發(fā)作喘息、咳嗽、氣促、胸悶，多與接觸變應(yīng)原、冷空氣、物理或化學(xué)性刺激、呼吸道感染、運(yùn)動以及過度通氣（如大笑或哭鬧）等有關(guān)，常在夜間和（或）清晨發(fā)作或加劇。（2）發(fā)作時(shí)在雙肺可聞及散在或彌漫性、以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長。（3）上述癥狀和體征經(jīng)抗哮喘治療有效或自行緩解。（4）除外其他疾病所引起的喘息、咳嗽、氣促和胸悶。（5）臨床表現(xiàn)不典型者（如無明顯喘息或哮鳴音），應(yīng)至少具備以下1項(xiàng)：①證實(shí)存在可逆性氣流受限：支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽性：吸入速效β2受體激動劑（如沙丁胺醇壓力定量氣霧劑200~400μg）后15分鐘第一秒用力呼氣量（FEV1）增加≥12%。抗炎治療后肺通氣功能改善：給予吸入糖皮質(zhì)激素和（或）抗白三烯治療4周，F(xiàn)EV1增加≥12%。②支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽性。③最大呼氣峰流量（PEF）日間變異率（連續(xù)監(jiān)測2周）均值≥13%。應(yīng)盡量進(jìn)行肺通氣功能檢查以獲取可變呼氣氣流受限的客觀診斷依據(jù)，避免診斷不足或診斷過度，便于哮喘的長期規(guī)范控制治療。2.西醫(yī)臨床分期。哮喘分為三期：急性發(fā)作期、慢性持續(xù)期和臨床緩解期。（1）急性發(fā)作期：突然發(fā)生喘息、咳嗽、氣促、胸悶等癥狀，或原有癥狀急劇加重，兩肺聽診聞及哮鳴音。（2）慢性持續(xù)期：近3個月內(nèi)不同頻度和（或）不同程度地出現(xiàn)過喘息、咳嗽、氣促、胸悶等癥狀。（3）臨床緩解期：經(jīng)過治療或未經(jīng)治療癥狀、體征消失，肺功能恢復(fù)到急性發(fā)作前水平，并維持3個月以上。3.嚴(yán)重程度的分級哮喘急性發(fā)作的程度分級，有助于正確評估病情，以便及時(shí)給予有效的治療。≥6歲見表1，<6歲見表2。表1≥6歲兒童哮喘急性發(fā)作嚴(yán)重度分級臨床特點(diǎn)輕度中度重度危重度氣短走路時(shí)說話時(shí)休息時(shí)呼吸不整體位可平臥喜坐位前弓位不定講話方式能成句成短句說單字難以說話精神意識可有焦慮、煩躁常焦慮、煩躁常焦慮、煩躁嗜睡、意識模糊輔助呼吸機(jī)活動及三凹征常無可有通常有胸腹反常運(yùn)動哮鳴音散在，呼氣末期響亮、彌漫響亮、彌漫、雙相減弱乃至消失脈率略增加增加明顯增加減慢或不規(guī)則PEF占正常預(yù)計(jì)值或本人最佳值的百分?jǐn)?shù)（%）SABA治療后：>80SABA治療前：>50~80SABA治療后：>60~80SABA治療前：≤50SABA治療后：≤60無法完成檢查血氧飽和度（吸空氣）0.90~0.940.90~0.940.90<0.90注：（1）判斷急性發(fā)作嚴(yán)重度時(shí)，只要存在某項(xiàng)嚴(yán)重程度的指標(biāo)，即可歸入該嚴(yán)重度等級；（2）幼齡兒童較年長兒和成人更易發(fā)生高碳酸血癥（低通氣）；PEF：最大呼氣峰流量；SABA：短效β2受體激動劑。表2<6歲兒童哮喘急性發(fā)作嚴(yán)重度分級癥狀輕度重度精神意識改變無焦慮、煩躁、嗜睡或意識不清血氧飽和度（治療前）≥0.92<0.92講話方式能成句說單字脈率（次/min）<100>200(0~3歲)>180(4~5歲)紫紺無可能存在哮鳴音存在減弱，甚至消失注：血氧飽和度是指在吸氧和支氣管舒張劑治療前的測得值；需要考慮兒童的正常語言發(fā)育過程；判斷重度發(fā)作時(shí)，只要存在一項(xiàng)就可歸入該等級。七、治療方案（一）中醫(yī)治療。1.辨證內(nèi)服中藥。（1）發(fā)作期。①寒性哮喘。治法：溫肺化痰，降氣平喘。推薦方藥：小青龍湯合三子養(yǎng)親湯加減。炙麻黃，桂枝、干姜、細(xì)辛、五味子、紫蘇子、制半夏、白芍、炙甘草等。若表寒不甚、寒飲阻肺者，可用射干麻黃湯加減?？人宰儺愋韵捎寐樾佣悳訙p。②熱性哮喘。治法：清肺化痰，降氣平喘。推薦方藥：麻杏石甘湯合蘇葶丸加減。炙麻黃、杏仁、生石膏、地龍、葶藶子、炙甘草等。若表證不著、喘息咳嗽、痰鳴、痰黃者，可選用定喘湯加減。③外寒里熱。治法：解表清里，止咳定喘。推薦方藥：大青龍湯加減。炙麻黃、桂枝、生姜、生石膏、白芍、黃芩、五味子、炙甘草等。（2）遷延期。①氣虛痰戀。治法：消風(fēng)化痰，補(bǔ)益肺脾。推薦方藥：射干麻黃湯合人參五味子湯加減。炙麻黃、細(xì)辛、紫菀、款冬花、半夏、五味子、人參、白術(shù)、茯苓、炙甘草等。②腎虛痰戀。治法：瀉肺祛痰，補(bǔ)腎納氣。推薦方藥：偏于上實(shí)者用蘇子降氣湯加減，偏于下虛者用都?xì)馔韬仙涓陕辄S湯加減。偏于上實(shí)者：紫蘇子、紫蘇葉、半夏、厚樸、當(dāng)歸、肉桂、生姜、大棗、甘草等。偏于下虛者：山藥、山茱萸、熟地黃、牡丹皮、茯苓、五味子、炙麻黃、細(xì)辛、紫菀、附子等。③陰虛痰阻。治法：滋陰宣肺化痰。推薦方藥：金水六君煎加減。熟地、當(dāng)歸、陳皮、姜半夏、茯苓、桃仁、炙甘草等。（3）緩解期①肺脾氣虛。治法：益肺固表，健脾，祛伏痰。推薦方藥：六君子湯加減。黨參、白術(shù)、防風(fēng)、陳皮、姜半夏、茯苓、山藥、五味子、炙甘草、僵蠶等。②脾腎兩虛。治法：溫補(bǔ)脾腎，固攝納氣，祛伏痰。推薦方藥：金匱腎氣丸合二陳湯加減。制附子、肉桂、熟地、山藥、山茱萸、茯苓、澤瀉、牡丹皮、法半夏、橘紅、地龍、僵蠶、五味子等。③肺腎陰虛。治法：養(yǎng)陰清熱，斂肺補(bǔ)腎，祛伏痰。推薦方藥：麥味地黃丸合二陳湯加減。麥冬、五味子、山茱萸、熟地黃、枸杞子、山藥、牡丹皮、法半夏、茯苓、地龍、橘紅等。以上用藥包括中藥飲片復(fù)方湯劑、中藥復(fù)方煮散湯劑、院內(nèi)制劑及中成藥的不同形式。2.中醫(yī)外治療法。適用哮喘的中醫(yī)外治療法有：穴位貼敷療法、敷背療法、太極罐拔罐療法、推拿療法、溫熨療法、伏九敷貼療法、壯醫(yī)刺血療法、壯醫(yī)經(jīng)筋療法、壯醫(yī)經(jīng)筋推拿、瑤醫(yī)滾蛋療法等，因質(zhì)制宜四時(shí)調(diào)養(yǎng)。（二）西醫(yī)治療。兒童哮喘的治療原則是祛除發(fā)病誘因、控制急性發(fā)作、預(yù)防哮喘復(fù)發(fā)、防止并發(fā)癥和藥物不良反應(yīng)。堅(jiān)持長期、持續(xù)、規(guī)范、個體化的吸入治療。發(fā)作期予以快速緩解癥狀的支氣管舒張劑及抗炎藥物，緩解期給予長期控制炎癥、降低氣道高反應(yīng)性（如吸入性糖皮質(zhì)激素）以及調(diào)節(jié)機(jī)體免疫藥物。藥物選擇、吸入方法、減量及停藥等，必須在專業(yè)醫(yī)生的指導(dǎo)下進(jìn)行。1.哮喘急性發(fā)作期治療。根據(jù)患兒年齡、發(fā)作的嚴(yán)重程度以及診療條件選擇合適的初始治療方案，迅速緩解氣道阻塞癥狀；動態(tài)評估對治療的反應(yīng)，在原治療基礎(chǔ)上進(jìn)行個體化治療。（1）氧療。有低氧血癥者，采用鼻導(dǎo)管或面罩吸氧，以維持血氧飽和度＞94％。（2）支氣管舒張劑。支氣管舒張劑是能夠松弛支氣管平滑肌、減輕氣道阻力并緩解氣流受限的一類藥物，臨床常用的西藥類支氣管舒張劑包括β2受體激動劑、膽堿能受體拮抗劑、茶堿類及硫酸鎂。①β2受體激動劑：吸入速效β2受體激動劑是治療兒童哮喘急性發(fā)作的一線藥物?？墒褂醚躜?qū)動（氧氣流量6~8L/min）或空氣壓縮泵霧化吸入給藥；臨床常用藥物有霧化吸入沙丁胺醇或硫酸特布他林，體質(zhì)量≤20kg，每次2.5mg；＞20kg，每次5mg；第1小時(shí)可每20分鐘1次，以后根據(jù)治療反應(yīng)逐漸延長給藥間隔，根據(jù)病情每1~4小時(shí)重復(fù)吸入治療。如不具備霧化吸入條件時(shí)，可使用沙丁胺醇壓力型定量氣霧劑（pMDI）經(jīng)儲霧罐吸藥，每次單劑噴藥，連用4~10噴（＜６歲，3~6噴），用藥間隔與霧化吸入方法相同。快速起效的長效β2受體激動劑（LABA）（如福莫特羅）在≥6歲哮喘患兒也可作為緩解藥物使用，但需要和吸入性糖皮質(zhì)激素（ICS）聯(lián)合使用。如不具備吸入條件或藥物，或霧化吸入不配合、療效差，可口服鹽酸丙卡特羅，＜6歲每次1.25μg/kg，≥6歲每次25μg/kg，每日2次，早飯及晚睡前口服。②抗膽堿能藥物：短效抗膽堿能藥物（SAMA）適用于對β2受體激動劑治療反應(yīng)不佳的中重度哮喘發(fā)作患兒，聯(lián)合使用可以增加支氣管舒張效應(yīng)。常用藥物為異丙托溴銨霧化溶液，體質(zhì)量≤20kg，每次250μg；體質(zhì)量＞20kg，每次500μg。如果無霧化條件，也可給予SAMA氣霧劑吸入治療。③硫酸鎂注射液：有助于危重哮喘癥狀的緩解，安全性良好。藥物及劑量：硫酸鎂注射液25~40mg/(kg·h)（≤2g/d），分1～2次，加入10％葡萄糖溶液20mL緩慢靜脈滴注（20min以上），酌情使用1~3日。不良反應(yīng)包括一過性面色潮紅、惡心等，通常在藥物輸注時(shí)發(fā)生。如過量可靜注10％葡萄糖酸鈣拮抗。④茶堿類藥物：具有舒張支氣管平滑肌及強(qiáng)心、利尿、興奮呼吸中樞以及抗炎和免疫調(diào)節(jié)的作用。臨床目前有口服和靜脈兩種劑型，哮喘急性發(fā)作期治療的有效血藥濃度為10~20mg/L，超過20mg/Ｌ則易發(fā)生藥物不良反應(yīng)。由于氨茶堿平喘效應(yīng)遜于SABA，而且治療窗窄，故靜脈使用氨茶堿僅在上述藥物不能有效控制哮喘時(shí)方考慮使用，需密切監(jiān)測心電圖及血藥濃度。兒童常用氨茶堿口服劑量：每次3~5mg/kg，每日3次。靜脈用氨茶堿負(fù)荷量4~6mg/kg（每日最大劑量≤250mg），緩慢靜脈滴20~30min，繼之持續(xù)滴注維持劑量0.7~1mg/(kg·h），如已用口服氨茶堿者，可直接使用維持劑量持續(xù)靜脈滴注。亦可采用間歇給藥方法，每6~8小時(shí)緩慢靜脈滴注4~6mg/kg。（3）糖皮質(zhì)激素。可根據(jù)病情選擇霧化、口服或靜脈途徑給藥。①吸入：霧化吸入布地奈德混懸液每次1mg，或丙酸倍氯米松混懸液每次0.8mg，間隔6~8h吸入。但病情嚴(yán)重時(shí)不能以吸入治療替代全身糖皮質(zhì)激素治療，以免延誤病情。②口服：潑尼松片1~2mg/(kg·d)，療程3~5日。③靜脈：注射用甲基潑尼松龍每次1~2mg/kg，或注射用琥珀酸氫化可的松每次5~10mg/kg，根據(jù)病情可間隔4~8h重復(fù)使用。若療程不超過1周，可無須減量直接停藥。全身應(yīng)用糖皮質(zhì)激素是治療兒童哮喘重度發(fā)作的一線藥物，早期使用可以減輕疾病的嚴(yán)重程度。（4）輔助通氣治療。經(jīng)上述合理聯(lián)合治療，癥狀持續(xù)加重，出現(xiàn)呼吸衰竭征象時(shí)，應(yīng)及時(shí)給予輔助機(jī)械通氣治療。在應(yīng)用輔助機(jī)械通氣治療前禁用鎮(zhèn)靜劑。2.哮喘的長期控制治療。治療原則：避免誘發(fā)因素，控制氣道慢性炎癥，降低氣道高反應(yīng)性，預(yù)防哮喘復(fù)發(fā)；達(dá)到哮喘癥狀良好控制、維持正常的活動水平，減少急性加重風(fēng)險(xiǎn)，減輕疾病對肺功能發(fā)育的損傷以及減少藥物不良反應(yīng)。（1）常用藥物。主要有：ICS、白三烯受體調(diào)節(jié)劑（LTRA）、LABA、抗IgE抗體及口服激素等。緩釋茶堿在兒童較少應(yīng)用。①ICS是哮喘長期控制的首選藥物，可有效減輕氣道炎癥和氣道高反應(yīng)性，減少哮喘發(fā)作、控制哮喘癥狀、改善肺功能、降低哮喘死亡率。②LTRA能抑制白三烯活性，并預(yù)防和抑制白三烯導(dǎo)致的血管通透性增加、氣道嗜酸性粒細(xì)胞浸潤和支氣管痙攣。可單獨(dú)或與ICS聯(lián)合應(yīng)用于不同嚴(yán)重度哮喘的治療，但單獨(dú)應(yīng)用的療效不如ICS。③LABA主要包括沙美特羅和福莫特羅，目前主要用于經(jīng)中等劑量ICS仍無法完全控制的≥6歲兒童哮喘的聯(lián)合控制治療。由于福莫特羅起效迅速，也可以按需用于急性哮喘發(fā)作的治療。ICS與LABA聯(lián)合應(yīng)用具有協(xié)同抗炎和平喘作用，可獲得相當(dāng)于（或優(yōu)于）加倍ICS劑量時(shí)的療效，并可增加患兒的依從性、減少較大劑量ICS的不良反應(yīng)，尤其適用于中重度哮喘患兒的長期治療。鑒于臨床有效性和安全性的考慮，不應(yīng)單獨(dú)使用LABA（僅與ICS聯(lián)合使用）。④抗IgE抗體對IgE介導(dǎo)的過敏性哮喘具有較好的效果，但僅適用于血清IgE明顯升高、高劑量ICS和LABA無法控制的≥6歲過敏性哮喘患兒。（2）治療方案。哮喘防治教育、環(huán)境控制，有喘息發(fā)作時(shí)