定點零售藥店申請表

定點零售藥店申請表申請單位申請時間零售藥店名稱單位地址法定代表人身份證號法定代表人電話固定電話主要負責人或實際控制人身份證號主要負責人或實際控制人電話單位對外電話聯(lián)系人聯(lián)系人電話營業(yè)執(zhí)照（統(tǒng)一社會信用代碼）藥品經營許可證號經營性質連鎖公司□直營□加盟非連鎖公司□自營直營□個體□其他陳列區(qū)營業(yè)面積m2藥店經營范圍經營藥品種數(shù)情況處方藥品種數(shù)非處方藥品種數(shù)經營藥品種數(shù)合計年月至年月業(yè)務收支情況（至少3個月）藥品銷售額（元）其他銷售額（元）人員構成藥學技術人員共人，其中:執(zhí)業(yè)藥師人。醫(yī)保專（兼）職管理人員共人其他人員共人合計共人對公賬戶開戶行名稱戶名賬號是否在注冊地址正式經營至少3個月□是□否是否至少有1名取得執(zhí)業(yè)藥師資格證書或具有藥學、臨床藥學、中藥學專業(yè)技術資格證書的藥師，且注冊地在該零售藥店所在地，藥師須簽訂1年以上勞動合同且在合同期內□是□否是否至少有2名熟悉醫(yī)療保障法律法規(guī)和相關制度規(guī)定的專（兼）職醫(yī)保管理人員負責管理醫(yī)保費用，并簽訂1年以上勞動合同且在合同期內□是□否是否嚴格按藥品經營質量管理規(guī)范要求，開展藥品分類分區(qū)管理，并對所售藥品設立明確的醫(yī)保用藥標識□是□否是否具備符合醫(yī)保協(xié)議管理要求的醫(yī)保藥品管理制度、財務管理制度、醫(yī)保人員管理制度、統(tǒng)計信息管理制度和醫(yī)保費用結算制度□是□否是否具有符合醫(yī)保協(xié)議管理要求的信息系統(tǒng)技術和接口標準，實現(xiàn)與醫(yī)保信息系統(tǒng)有效對接□是□否信息系統(tǒng)是否具備經營品種管理功能并能真實記錄“進、銷、存”等情況□是□否是否嚴格執(zhí)行市場監(jiān)管局核準的經營范圍，對醫(yī)保支付范圍外的商品，是否在經營場所設置非醫(yī)療保險服務專區(qū)和非醫(yī)療保險收費系統(tǒng)□是□否是否存在以下情形：未依法履行行政處罰責任的；以弄虛作假等不正當手段申請定點，自發(fā)現(xiàn)之日起未滿3年的；因違法違規(guī)被解除醫(yī)保協(xié)議未滿3年或已滿3年但未完全履行行政處罰法律責任的；因嚴重違反醫(yī)保協(xié)議約定而被解除醫(yī)保協(xié)議未滿1年或已滿1年但未完全履行違約責任的□是□否法定代表人、主要負責人或實際控制人是否曾因嚴重違法違規(guī)導致原定點零售藥店被解除醫(yī)保協(xié)議，未滿5年□是□否法定代表人、主要負責人或實際控制人是否被列入失信人名單□是□否市級、縣級、鄉(xiāng)鎮(zhèn)級零售藥店陳列區(qū)營業(yè)面積是否達到80、60、40平方米及以上□是□否市級、縣級、鄉(xiāng)鎮(zhèn)級零售藥店醫(yī)療保險服務專區(qū)占用面積是否達零售藥店陳列區(qū)營業(yè)面積60%以上□是□否申請內容