《醫(yī)療保險學》知識點整合

⑤系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)由各要素間的關(guān)系所決定39、醫(yī)療保險管理信息系統(tǒng)的功能結(jié)構(gòu)是什么？醫(yī)療保險管理信息中心系統(tǒng)可分成五個子系統(tǒng)：基金管理信息子系統(tǒng)、被保險方管理信息子系統(tǒng)、服務(wù)機構(gòu)管理信息子系統(tǒng)、財務(wù)管理信息子系統(tǒng)、醫(yī)療保險機構(gòu)內(nèi)部管理子系統(tǒng)定點醫(yī)療機構(gòu)收費系統(tǒng)：門診收費子系統(tǒng)、住院收費子系統(tǒng)、信息查詢子系統(tǒng)、收費報表子系統(tǒng)、數(shù)據(jù)交換子系統(tǒng)40、簡述醫(yī)療保險管理信息系統(tǒng)的開發(fā)過程。系統(tǒng)規(guī)劃、系統(tǒng)分析、系統(tǒng)設(shè)計、系統(tǒng)實施、系統(tǒng)評價41、導致醫(yī)療保險管理信息系統(tǒng)不安全的原因是什么？如何保證系統(tǒng)地安全運行？不安全的原因：系統(tǒng)信息網(wǎng)絡(luò)自身的脆弱性、系統(tǒng)信息網(wǎng)絡(luò)安全面臨的外部威脅要保證醫(yī)療保險管理信息系統(tǒng)的運行安全，需要采取一系列的安全管理和保護措施，建立一個完備的安全管理保護體系。該體系只要包括安全組織機構(gòu)、安全管理制度和安全技術(shù)體系十二、醫(yī)療保險法律制度42、醫(yī)療保險法的概念、特征和作用。醫(yī)療保險法是調(diào)整在醫(yī)療保險中形成的各種社會關(guān)系的法律規(guī)范的總稱。特征：1）以實現(xiàn)公民的物質(zhì)幫助權(quán)為宗旨2）權(quán)利與義務(wù)的不對等性3）法律關(guān)系從形式到內(nèi)容的強制性4）法律規(guī)范的科學技術(shù)性5）法律規(guī)范的變動性作用：1)保證醫(yī)療保障制度改革的順利實施2)保證國家意志能夠得到有效體現(xiàn)和貫徹3）規(guī)范和調(diào)整醫(yī)療保險中的各種利益關(guān)系43、試述醫(yī)療保險法律關(guān)系主體的廣泛性。醫(yī)療保險法律關(guān)系的主體是指醫(yī)療保險法律關(guān)系的各方參與者，也就是醫(yī)療保險法律關(guān)系中的權(quán)利享有者和義務(wù)承擔者。醫(yī)療保險法律關(guān)系的主體較為廣泛，它發(fā)生在醫(yī)療津貼、醫(yī)療待遇和生育津貼三個不同的法律關(guān)系。在醫(yī)療津貼法律關(guān)系中，當事人一方是提供醫(yī)療津貼的國家、基金會獲雇主；另一方是享有醫(yī)療津貼的患病雇員；在醫(yī)療待遇法律關(guān)系中，則一方是進行醫(yī)療保險管理的經(jīng)辦機構(gòu)，另一方是提供醫(yī)療服務(wù)的定點醫(yī)院和定點藥店，第三方是享有醫(yī)療待遇的患病雇員；在生育津貼法律關(guān)系中，主體一方是提供生育工資和津貼的國家、基金會或者雇主，另一方是享有生育工資和津貼的孕、產(chǎn)、哺乳期女工。44、醫(yī)療保險合同的特點有哪些？1）醫(yī)療保險制度的性質(zhì)決定醫(yī)療保險合同當事人的身份和醫(yī)療保險合同的屬性2）醫(yī)療保險合同的第三人是醫(yī)療保險的受益人3）醫(yī)療保險合同的履行是一個三者循環(huán)的過程4）醫(yī)療保險合同是短期限的合同5）醫(yī)療保險合同必須具備由于第三人的要求而變更合同或解除合同的特例條款。45、如何處理醫(yī)療保險糾紛？三個主要途徑：行政裁決、行政復議、司法裁判46、醫(yī)療保險法的基本原則有哪些？如何構(gòu)建具有中國特色的醫(yī)療保險法？原則：與國家憲法、法律及醫(yī)療制度改革方向相一致的原則權(quán)利與義務(wù)相結(jié)合原則基本醫(yī)療保險水平與社會主義初級階段生產(chǎn)力發(fā)展水平相適應的原則統(tǒng)一性與多樣性相結(jié)合原則我國醫(yī)療保險立法應采取如下步驟：由地方人大就本地區(qū)醫(yī)療保障制度的改革做出原則性決議，再由同級地方人民政府在此基礎(chǔ)上制定出具體方案和實施細則；各地試行的醫(yī)療保險制度實施一段時期后，再由最高國家權(quán)力機關(guān)總結(jié)各地的經(jīng)驗教訓，將醫(yī)療保險制度用國家一般法律的形式固定下來十三、醫(yī)療保險監(jiān)督47、醫(yī)療保險監(jiān)督的目標是什么？目標：為了保障人們的基本醫(yī)療要求，同時控制醫(yī)療費用的不合理增長以及減少衛(wèi)生資源的浪費。從保險監(jiān)督的總目標來看，應該是促進保險事業(yè)健康持續(xù)快速發(fā)展，根本目標是追求社會福利的最大化。48、醫(yī)療保險監(jiān)督的原則和手段有哪些？原則：目的性原則；客觀性原則；異體監(jiān)督原則；超前監(jiān)督原則；經(jīng)濟向原則手段：自我監(jiān)督；醫(yī)療保險機構(gòu)監(jiān)督；社會監(jiān)督；法律監(jiān)督49、對醫(yī)療服務(wù)供方行為監(jiān)督的內(nèi)容有哪些？對門診的監(jiān)督（處方情況）；對住院的監(jiān)管；對定點醫(yī)療單位總的情況監(jiān)督50、對醫(yī)療服務(wù)需方行為監(jiān)督的內(nèi)容有哪些？對參保單位監(jiān)督：選擇性參保；少報工資總額；突擊參保；幫助多病親屬或他人參保對參保人的監(jiān)督：過度醫(yī)療消費和超前醫(yī)療消費行為的監(jiān)督；為他人開藥和借證給他人就診行為的監(jiān)督51、對醫(yī)療保險機構(gòu)行為監(jiān)督的內(nèi)容有哪些？對醫(yī)療保險行政管理機構(gòu)的監(jiān)督：人事任免權(quán)方面；組織協(xié)調(diào)權(quán)方面；財務(wù)管理方面；基金管理方面對醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)的監(jiān)督：對醫(yī)療保險政策執(zhí)行情況的監(jiān)督；對保險基金籌措的監(jiān)督；對保險基金管理的監(jiān)督；對醫(yī)療費用償付公正性的監(jiān)督對醫(yī)療保險工作人員的監(jiān)督：廉政方面的監(jiān)督；行使職權(quán)的監(jiān)督；工作作風的監(jiān)督十四、醫(yī)療保險評價52、醫(yī)療保險評價的目的和原則是什么？目的：1）為完善政策提供依據(jù)2）為保障人們健康需求達到最大的滿足和提高原則：1）全局性原則2）客觀性原則3）可操作性原則4）動態(tài)性原則5）公平性原則6）效率性原則53、醫(yī)療保險評價的內(nèi)容有哪些？基本內(nèi)容包括三方面：1）醫(yī)療保險目標實現(xiàn)程度的評價（包括醫(yī)療保險范圍評價、醫(yī)療保險基金營運狀況評價、醫(yī)患雙方制約機制形成的評價）2）醫(yī)療保險效率的評價3）醫(yī)療保險效益的評價54、醫(yī)療保險評價的程序和方法有哪些？基本程序：1）評價的計劃2）示范性預評價3）實施評價4）資料整理與分析5）評價的結(jié)果評價方法：比較分析法；專家評價法；因素分析法；經(jīng)濟分析法；綜合評價法55、如何構(gòu)建我國醫(yī)療保險評價指標體系？反映參保情況的指標：（參?？?cè)藬?shù)；參保人員結(jié)構(gòu)；城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參保率；居民參保率）反映醫(yī)療保險基金征繳情況的指標：（應籌醫(yī)療保險基金；實籌醫(yī)療保險基金；欠繳醫(yī)療保險基金；籌資率）反映醫(yī)療保險基金運行情況的指標：（個人賬戶收入、占醫(yī)療保險基金的比例；個人賬戶支出、占醫(yī)療保險基金支出的比例；個人賬戶結(jié)余占個人個人賬戶收入的比例等）反映參保人員醫(yī)療費用的指標：（參保人員醫(yī)療總費用增長幅度；門診醫(yī)療費用占總費用的比例；住院醫(yī)療費用占總費用的比例；參保人員人均醫(yī)療費用增長幅度等）反映醫(yī)療保險效益的指標：（醫(yī)療保險基金當年結(jié)余額；醫(yī)療保險基金累計結(jié)余總額；衛(wèi)生總費用及增長幅度；參保人員兩周患病率；參保人員兩周患病就診率等）十五、醫(yī)療保險政策分析56、醫(yī)療保險政策：是相對于商業(yè)醫(yī)療保險類型而言的制度安排，國家通過國民收入的分配和再分配，對社會成員因疾病接受醫(yī)療服務(wù)時，有社會醫(yī)療保險機構(gòu)提供醫(yī)療保險費用補償而做出的正式?jīng)Q定或制度安排的社會政策及實現(xiàn)這些政策的手段。57、醫(yī)療保險政策分析：是指為實現(xiàn)既定的醫(yī)療保險政策目標，用系統(tǒng)分析方法從各種備選方案中選擇最優(yōu)政策方案的過程。58、醫(yī)療保險政策分析的基本范疇和基本目標是什么？基本范疇：行為研究：主要回答是什么，在什么時候、到什么程度、有多少問題。價值研究：在于確定醫(yī)療保險政策的目的是否值得，方案、模型是否科學并能否被社會成員接受等。規(guī)范研究：主要解決醫(yī)療保險政策目標實現(xiàn)的行為和手段問題?？尚行匝芯浚阂卮鸬膯栴}是這樣做是否行得通，政策和廣大公眾是否同意或者允許這樣做等。基本目標：效率目標：是指醫(yī)療保險制度和政策要有利于促進醫(yī)療保障資源乃至社會資源的優(yōu)化配置。既有經(jīng)濟效率，又有社會效率。公平目標：通過開征社會保障稅、進行醫(yī)療保險費用償付和提供醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)來實現(xiàn)。穩(wěn)定目標：體現(xiàn)在三方面：體現(xiàn)人民群眾的健康保障權(quán)；防止因病致貧和因貧致?。灰钥茖W的制度和政策機制確保醫(yī)療保險運行機制的完善。59、醫(yī)療保險政策分析包括哪些基本因素？目標：備選方案；標準；模型；效果60、試述醫(yī)療保險政策分析的基本步驟和技術(shù)方法？基本步驟：醫(yī)療保險政策問題的建構(gòu)2）政策方案的制定3）政策論證4）政策內(nèi)容的表達5）政策效果的論證技術(shù)：定性分析：分系統(tǒng)分析和屬性分析。系統(tǒng)分析是未來確定系統(tǒng)的組成、結(jié)構(gòu)、功能、效用而對系統(tǒng)各種要素和關(guān)系進行分析的方法。在進行系統(tǒng)分析時應遵循幾大原則：整體性原則；最大化原則；模型化原則。屬性分析就是識別事物具有哪種或哪些特征的認識方法。定量分析：主要有以下步驟：命題與假設(shè)；確定相關(guān)指標；找出可能的影響因素；建立函數(shù)關(guān)系式；資料的收集；模型擬合；結(jié)果分析。十六、醫(yī)療保險制度模式比較61、試對醫(yī)療保險模式的特點作比較分析?；I資方式運營機制辦醫(yī)模式服務(wù)費用政府保障型依法納稅財政二次分配國立為主免費服務(wù)預算撥款社會保險型法定參保繳費橫向統(tǒng)籌公私并立約定價格，費用共付合同結(jié)算商業(yè)保險型自由選購現(xiàn)收現(xiàn)付私立為主市場定價，費用共付合同結(jié)算個人儲蓄和社強制儲蓄縱向積累公司并立約定價格，自付為主會保險結(jié)合型自保為主合同結(jié)算62、試對醫(yī)療保險模式的籌資方式進行比較分析。國家保障型醫(yī)療保險基金大部分來源于稅收，政府根據(jù)資金的投入量來控制醫(yī)療費用總量；社會保險型醫(yī)療保險基金的籌集方式由政府、企業(yè)和個人三方負擔；商業(yè)保險型醫(yī)療保險是社會人群自由選擇、自愿投保；個人儲蓄與社會保險結(jié)合型醫(yī)療保險是強制性儲蓄醫(yī)療保險基金。63、國外醫(yī)療保險制度的改革與發(fā)展對我國正在進行的醫(yī)療保險制度改革有何借鑒之處？醫(yī)療保險制度的改革措施：加強對醫(yī)療服務(wù)提供方的控制：（1）加強醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)的管理和監(jiān)督（2）改變對醫(yī)療服務(wù)供方的償付機制（3）社會保