2020年度新修訂版手術室護理管理制度全

新修訂版手術室護

理管理制度全

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一、手術室工作制度

1、手術室的工作人員應具有高度責任心，掌握豐富的專科知識，

作風嚴謹，思維敏捷，反應靈活，有較強的應急能力。

2、手術室實施24小時無假日專人值班，值班者嚴守崗位，以隨時

進行各種緊急手術，患者進入手術室由護理人員培伴。

3、進入手術室的工作人員，穿戴手術室專用衣褲鞋帽，進入限制

區(qū)戴好口罩，手術室衣服不得穿出室外，手術患者入手術室更換清潔的

衣褲并戴帽子。

4、進手術室見習、參觀，二人以上的需經科室負責人和手術室護

士長的同意，參觀和見習手術者，應接受手術室人員員的指導，不得任

意游走及出人。

5、手術室的藥品、器材、敷料，均應有專人負責保管，放在固定

位置。各種急診手術的全套器材、電器和應急設備應經常檢查，用后及

時補充，歸還原處、嚴格要求交接班，以保證手術正常進行。手術室器

械一般不得外借，如外借時，須經手術室護士長同意。麻醉藥與劇毒藥

應有明顯標志。

6、手術室內必須嚴格劃分非限制區(qū)、半限制區(qū)、限制區(qū)，標志明

顯，室內隨時保持整齊，衛(wèi)生工具人區(qū)使用，

7、無菌物品與非無菌物品嚴格分開放置，一切無菌物品必須存放

于無菌包或無菌容器內。

8、手術人員操作時必須嚴格遵守無菌操作規(guī)程，如有違反必須立

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即糾正并采取補救措施。

9、手術室內保持肅靜，不得大聲喧嘩、高聲喊叫。工作時嚴肅認

真，不得在手術室內談論與手術無關的事。不得在手術間接聽電話。

10、手術過程中嚴密觀察病情，密切注意手術進展情況，準確及時

地供應所需物品。

11、手術過程中要密切配合，如患者發(fā)生意外，全體人員應極積抱

搶救，并立即請示上級指導處理。

12、手術前后應詳細清點手術器械、敷料等物品的數量，并及時收

拾干凈被血液污染的器械和敷料，做好終末處理工作。

O

13、對施行手術的病員應詳細登記，按月統(tǒng)計上報。協(xié)同有關科

室研究感染原因，及時糾正。

14、作好手術間料理工作，手術室每周徹底清掃消毒一次，每月做

細菌培養(yǎng)一次（包括空氣、消毒液洗過的手、消毒后的物品）。

15、負責保存和送檢手術采集的標本。

16、常規(guī)手術的通知單須手術前一日交手術室以便準備，急診手

術須值

17、接送手術病人時，帶病歷并核對病人科別、姓名、性別、年

齡、床位、住院號、術前診斷、手術名稱和部位，嚴格交接并簽名，防

止差錯。

二、手術室查對制度

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（一）接送病人查對制度

1、術前一日根據手術通知單，核對病人科室、床號、姓名、性別、住

院號、并安排手術間及手術時間。

2、手術當日根據手術時間，值班護士（巡回護士）到病房接病人，與

病區(qū)責任護士共同核對病人病歷、腕帶等并查看皮膚情況，雙方認可后

簽名。

3、護士接病人進入手術間后，應查對病人床號、姓名、性別、年齡、

診斷、手術名稱及部位（左右）：查配血報告及術前用藥、藥物過敏試

驗結果等，正確無誤等待手術。

（二）手術病人查對制度

1、手術前核對無菌包外3M膠帶滅菌標志合格，包內滅菌指示卡合

格，手術器械配備齊全。手術人員（手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、手術護士）

手術前根據“手術安全核查表”再次核對科別、住院號、床號、姓名、

手腕帶、性別、年齡、診斷、手術部位、麻醉方法、及用藥、配血報告

等。在麻醉、手術開始實施前“暫?！背绦颍墒中g者、麻醉師、洗手

/巡回護士在執(zhí)行最后的核對后，方可實施麻醉手術。

2、洗手護士打開無菌包時，查包內化學指示卡是否達標，凡體腔或深

部組織手術，手術前和術畢縫合前洗手術護士和巡回護士都必須嚴格核

對，共同唱對手術包內器械、大紗墊、紗布、縫針等數目，并由巡回護

士即時在手術清點單上記錄并簽字。術前、術后包內器械及物品數目相

符，核對無誤后，方可通知手術醫(yī)師關閉手術切口，嚴防將異物留于體

腔內。

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3、手術切除活檢標本，應洗手護士與術者核對，建立標本登記制度，

專人負責病理標的送檢。

（三）用藥查對

1、按醫(yī)囑及時用藥。

2、用藥前三查十對：三查：用藥前查、用藥中查、用藥后查。十對：

姓名、性別、年齡、病案號、藥名、劑量、濃度、、用法、時間、有效

期限。用藥后立即通知麻醉醫(yī)師記錄于麻醉記錄在案上，瓶裝使用前檢

查有無裂紋、松動、渾濁等，袋裝檢查有無滲漏。

3、各種空安甑暫時保留，經二人核對無誤方可丟棄。

（四）送病人查對制度

1、手術結束后，巡回護士與麻醉醫(yī)師共同將病人送回病房。

2、手術室護士向病區(qū)護士交接靜脈輸液或輸血情況：查看皮膚及帶回

物品等雙方確認無誤后簽名。

（五）輸血查對制度

1、輸血前必須二人共同查對輸血單及病歷，其包括病人姓名、性別、

年齡、科別、病案號、病人血型及交叉配血結果。

2、核對輸血單和血袋號、獻血者血型、血量、采血日期、：核對無誤

后，能夠使用，血袋保留至手術結束后24小時。

3、輸血過程中嚴密觀察病人有無輸血反應。

三、手術室消毒隔離制度

1、進入手術室必須按規(guī)則進行更鞋、更衣，并保持清潔，工作中嚴格

遵守操作規(guī)程。

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2、每日晨用500mg/L有效氯消毒液擦拭手術間所有物體表面，術前半

小時停止清掃及消毒工作。

3、術前按無菌原則，準備各種手術所需物品。術中嚴格遵守工作流程

及標準，參觀人員必須遵守參觀制度。術后根據工作流程及要求進行整

理、清洗、消毒等各項工作。感染及急診手術按感染手術處理原則行各

項操作。

4、各種消毒滅菌物品的更換及保存必須遵照各種規(guī)則執(zhí)行。

5、各種手術用包必須：①包內有滅菌指示卡；②包外有3M膠帶。

6、每月定期做空氣、物品及手的細菌培養(yǎng)；定期監(jiān)測潔凈手術室的潔

凈度，

7、手術室污染區(qū)、非限制區(qū)上下午各清掃一次，限制區(qū)走廊每日拖三

次，推車每日清潔、消毒，必要時隨時拖擦，具體細則依據“手術室衛(wèi)

生清掃要求，衛(wèi)生潔具及病人推車管理”。

8、每周五徹底打掃衛(wèi)生，手術間用500mg/L有效氯消毒液擦拭室內物

體表面、地板、墻壁、門窗等，其它各區(qū)域由衛(wèi)生負責人進行清潔。

9、手術室所滅菌物品必須每日檢查一次，按日期先后排序依次使用。

四、手術室參觀制度

1.參觀人員進入手術室必須手續(xù)齊全，經護士長批準后方可入內。

2.參觀人員必須更換手術室專用衣褲，按照要求著裝。

3.每個手術間參觀人員不得超過2人。

4.參觀人員只能在指定手術間內參觀，不得到其它手術間參觀。

5.參觀人員進入手術室后，迅速到指定位置，盡量減少走動。

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6.參觀人員需聽從手術間護士的管理。

7.參觀完畢按程序更鞋、更衣，并將口罩、鞋帽等放于指定位

置，衣服交于門衛(wèi)。

8.病人親屬一律不得入內參觀，凡院外參觀者需經院醫(yī)務科批準，

麻醉科主任及手術室護士長同意，方可參觀。

9.實習同學必須在老師帶領下于指定手術間參觀，不可互竄手術

間。

10.參觀者請勿將貴重物品帶入手術室，進入手術間關閉手機。

五、手術交接班制度

(晨間交接班制度)

1、護理人員實行24小時值班，值班人員堅守崗位，嚴格遵照護士

長安排水和手術通知，對病人進行手術護理工作。

2、每日必須按時交接班，接班者提前15分鐘進入科室，在接班者

未到之前，交班者不得離開崗位。

3、必須在交班前完成本班工作、有特殊情況必須作詳細交待，與

接班者共同做好工作方可離去，交班者必須完成各項記錄書寫和用物準

備。

4、全體由護士長主持，全體人員應認真聽取。

具體內容：

(1)由夜班護士向全體護士交前日手術、急診、搶救工作及當日

手術準備、更改情況。

(2)、向器械護士交手術用畢器械，向敷料護士交接敷料使用情

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況。

(3)、交手術室安全，借物及儀器設備破損維修，能否正常使用

情況。

(4)、交班時如有未完成的手術，應按術中交班制度詳細交接。

(5)、擇期手術和急癥手術的量、用物的準備、傳染病篩查、費用

情況、急診手術中的情況等。

(6)、同巡視各區(qū)域的清潔、各項工作的落實情況。

(術中交接班制度)

1、手術過程中，在允許的前提下，做好臺上臺下護士的交接班工

作。

2、洗手護士在交接時，應清楚講明手術當前狀況，針線使用情

況，敷料使用情況，如屬于最后交接時，必須嚴格交接所有敷料和器械

的數量。如出現(xiàn)問題，交不清的由交者負責，接不清的由接者負責。

3、暫時交接班的護士要盡快處理自己的問題，盡快返回自己的崗

位。

4、任何時刻交接班的護士都必須嚴格按照刷手規(guī)則洗手上臺。

5、交接班的情況，必須詳細在護理記錄單上認真填寫。

6、急診手術如遇器械、紗墊、腦棉清點不清時(如胸腔堵塞、腦

內堵塞)不允許交接班；常規(guī)手術原則上不交接班；器械護士不允許換

人吃飯。

六、手術室標本的管理制度

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1、凡在手術室實施手術取下的組織、器官或者疾病有關物體、異物等

均視為手術標本。

2、無病理價值和保留價值的組織、器官、肢體等均應讓家屬看后并做

好手術標本登記，然后有保留價值的用10%福爾馬林液固定。對無病

理檢查價值的體內異物、內固定物等，讓家屬看后做好登記并按醫(yī)療廢

物處理。

3、洗手護士負責妥善保管術中切下的標本，術后與手術醫(yī)生核對無誤

后及使用10%福爾馬林液固定，交巡回護士放入標本存放固定處，并

做好登記。

4、每日下午3：00由值班護士核對標本登記本、病理檢查單及標本袋

上標簽、核對無誤后送病理科并做好交接簽字。

5、手術過程中需要作細菌培養(yǎng)、涂片者，標本取下后應立即送檢。

6、手術標本需注意保管、必要時放入帶鎖存放柜內保存，家屬看標本

時不可帶出手術室，嚴禁有實習生、進修生或其它人為固定、存放、代

送標本防止遺失。

7、切下的手術標本必須及時手10%福爾馬林液固定，必須按規(guī)定配

制福爾馬林液，并注明配制時間，固定液不少于標本5-10倍，防止標

本風干和腐敗現(xiàn)象發(fā)生。

8、術中做冰凍切片時，手術標本必須立即干燥送檢，嚴禁在標本袋內

加入福爾馬林等液體，如天氣炎熱，應用標本袋裝好冰后放在冰凍切片

周圍，防標本腐敗。

手術標本保存、登記、及送檢流程

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一、常規(guī)病檢：器械護士將切下的標本交給巡回護士f巡回護士填寫

好標本簽將標本拿給家屬觀看一和手術醫(yī)生一起將標本裝入有固定液的

標本袋內保存一巡回護士和手術醫(yī)生在病理交接本上雙方簽名一共同放

入病理柜鎖好或固定位置一每天15：00送檢（送檢員為白班人員）再

次核對無誤后送往病理科一病理科人員接收后填寫接收時間一填寫送檢

時間并簽名一病理科將病理結果發(fā)給手術科室。

二、術中快速冰凍切片：器械護士將切下的標本交給巡回護士一放入

標本袋內一填寫、粘貼標本簽一登記在冰凍切片交接本上并簽名一拿給

家屬觀看并交待清楚一將標本和交接本一同交給送檢員（白班人員）一

送檢員送往病檢科填寫送檢時間、簽名一病理科人員填寫接收時間、簽

名一病理科出具書面診斷報告。

三、強化細節(jié)管理

（1）根據標本的大小取不同規(guī)格的標本袋，巡回護士認真檢查標本袋

有無破損；

（2）倒入固定液必須沒過標本，袋子要扎好，防止液體流失；

（3）小塊標本注意先將小標本袋內倒入適量固定液，用鉗子小心夾取

標本放入液體中并仔細察看確實在小標本袋內；

（4）同一病人多個標本應分裝幾個標本袋，嚴格按規(guī)定內容逐項填

寫;

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(5)特殊感染的手術標本，在標本袋上貼上黃底黑字的感染標志，防

止交叉感染；

(6)及時鎖好病理柜門，防止標本丟失或混亂，發(fā)現(xiàn)異常情況及時詢

問當事人并向護士長報告。

七、手術室防墜床制度

1、患病者從手術平車到手術床或從手術床到手術平車的過程中，在患

者兩側均應有工作人員作接應。在使用過床器時，龍需注意手術床與推

車之間不得留有空隙。

2、神志不清及不合作的患者過度到手術上后，護理人員要第一時間內

用約束帶給予妥善約束。

3、神志清醒的患者需變動體位或患病者需要前后左右移動時，應有護

士協(xié)助，不得以上肢體位架作支撐，以防墜落。

4、麻醉醫(yī)師作椎管內麻醉時，巡回護士應在對側扶住患者，協(xié)助擺好

體位，直至操作完成。

5、神經阻滯麻醉時，巡回護士必須在旁，以防突發(fā)局麻毒性反應中，

患者抽搐而墜床。

6、所有手術患者麻醉成功、體位擺放完畢后，要用約束帶約束患者。

7、全麻病人蘇醒期是墜床事件多發(fā)的危險階段，應用約束帶至患者全

麻清醒后，準備搬運患者到平車回病房前才能解開約束帶。

8、手術結束，患者未上平車，手術醫(yī)生或助手不得離開手術間。

八、術前、術后訪視制度

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（一）術前訪視

1、手術前1天，手術室護士必須對擇期手術病人進行訪視。閱讀

病歷，了解病人情況，收集病人臨床資料。

2、了解病人的心理狀態(tài)，進行必要的心理疏導及護理。

3、做好術前宣教工作，向病人講解有關注意事項；介紹手術、麻

醉體位的配合方法及重要性；介紹手術室環(huán)境、手術時注意事項等。

4、訪視過程中要體現(xiàn)人文關懷，護士態(tài)度要熱情，主動自我介

紹，耐心解答病人提出的問題，以減輕或消除病人的疑慮和恐懼心理，

認真執(zhí)行保護性醫(yī)療制度。

（二）術后訪視

1、根據手術種類和大小，于術后1?3天對病人進行術后隨訪。

2、了解病人術后是否疼痛，體溫情況以及術后恢復情況，征求病

人對手術室的意見和建議并認真記錄。給予病人必要的健康指導和溫馨

語言。

3、認真總結經驗，改進工作，解決存在的問題，不斷提高手術室

護理質量。

九、患者體位的安全管理制度

1、手術前巡回護士應仔細檢查患者皮膚，檢查受壓部位及手術區(qū)

皮膚是否完整，對昏迷、消瘦、小兒（身體有無抓傷）、長期臥床及外

傷患者特別應該注意，如有異常及時與病房護士、手術醫(yī)生溝通，在手

術護理記錄單上詳細記錄。

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2、手術床單應平鋪無折皺，患者的皮膚不能與托手板、尺布等橡

膠物品直接接觸，勿與金屬床、頭架、器械托盤等金屬物接觸，應用敷

料阻隔以防使用電刀時導電灼傷。

3、擺放手術體位過程中應盡量減少暴露患者，并注意保暖。

4、給氣管插管全身麻醉手術患者眼睛涂眼藥膏，防止角膜干燥劃

傷。頭面部手術患者眼睛用保護膜保護，防止消毒液濺入眼內灼傷角

膜。耳部手術患者用棉球堵塞耳道，防止消毒液流入耳內，灼傷鼓膜。

5、擺放體位時患者的骨隆突處應用軟墊襯托，防止受壓、破損。

手術時間較長的手術患者軀干及枕部應墊凝膠墊（圈）。

6、平臥位時頸下墊軟墊保護頸椎，上肢外展不得超過90°以免損

傷臂叢神經。膝關節(jié)下墊軟墊，避免膝關節(jié)過伸，造成術后疼痛或神經

損傷。踝關節(jié)下墊軟墊，防止足跟受壓。

7、俯臥位時注意避免呼吸運動受限。在胸腹下墊俯臥位墊時注意

腹部的位置置于墊子中空處，避免受壓。小腿要墊高，使腳尖自然下

垂，保持功能位。硬模外麻醉或清醒患者，巡回護士術中注意幫助患者

變換面部受壓位置，防止面頰部長時間受壓。氣管插管全身麻醉頸椎手

術患者，面頰受壓處墊馬蹄形凝膠圈，并確保眼球不受壓。術中嚴密觀

察患者防止插管脫落。

8、側臥位胸部墊軟枕，在墊高手術部位的同時，注意舒展健側肢

體，避免大血管、腋神經受壓，保證輸血輸液通暢。腎臟手術時腰橋要

對準手術部位搖起10?15cm,不要過高，防止腰椎滑脫，手術結束將

腰橋及時放平。

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9、截石位時髓關節(jié)外展應小于90°,在不影響暴露手術野的情況

下，盡量減少腿部支架對肢體的牽拉，固定肢體時要襯墊，松緊適度，

觀察雙下肢末端皮溫，保持靜脈回流良好，術后輕輕拍打下肢，預防下

肢靜脈血栓形成。

10、嬰幼兒皮膚嬌嫩，進行各種操作應輕柔，盡量避免拖、拉、推

等動作。固定體位及束縛壓脈帶應用棉墊襯托，防止損傷皮膚。四肢不

過分牽引，以防關節(jié)脫位。

11、體位固定好后，檢查并妥善固定命脈通路，確保術中輸血輸液

的通暢及靜脈給藥的方便。

12、手術結束應將患者手術區(qū)域皮膚的血跡拭凈擦干，包裹敷料。

十、手術室更鞋制度

1、凡因工作需要進入手術室的工作人員必須更換專用拖鞋。進入

潔凈區(qū)域必須嚴格遵守二次更鞋制度。

2、按照更鞋程序進行更鞋。

3、穿第一次更換的拖鞋僅限在辦公區(qū)，更衣區(qū)活動；穿二次更換

的拖鞋僅限在潔凈區(qū)（內走廊，手術室）活動。中途上廁所，休息，就

餐等，凡離開潔凈區(qū)域必須照此處理。

4、到病房送病人或外出插管的醫(yī)師必須更換外出鞋。返回時，重

新更換二次拖鞋，進入潔凈區(qū)域。

更鞋程序

1、入手術室更鞋程序：

憑胸卡領取鑰匙一領拖鞋一把拖鞋放在木地板上一脫自己的鞋于地

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上一穿拖鞋后手拿自己的鞋一看鑰匙的牌號把自己的鞋放入相應的鞋柜

內一進入更衣室更衣一進入緩沖區(qū)二次更鞋一看鑰匙牌號打開鞋柜一更

換二次專用拖鞋一將更換的一次拖鞋放入鞋柜的下層一進入潔凈區(qū)。

2、出手術室更鞋程序：

手術結束返回緩沖區(qū)更鞋一打開鞋柜取出下層的拖鞋換上一將更換

的二次拖鞋放在鞋柜上層一進入更衣室更換自己的衣服一進入一次更鞋

區(qū)一開柜一取出并手拿自己的鞋子一鎖柜門一把自己的鞋子放在地板上

更換一將拖鞋放入專用筐內一歸還鑰匙，領回胸卡一離開手術室。

十一、患者墜床/跌倒報告與傷情認定管理制度

1、值班護士發(fā)現(xiàn)患者不慎墜床或跌倒，馬上通知醫(yī)生，如病情允

許，立即將患者移至搶救室或患者床上。

2、護士對患者的情況做初步判斷，測量BP、P、R,判斷意識、

有無皮膚擦傷、骨折等。

3、立即向科主任、護士長報告，并同時上報護理部，休息時間上

報行政值班。

4、科室組織初步傷情認定，對傷情重者立即進行搶救。

5、若無家屬在場，應設法立即通知患者家屬。

6、科室組織傷情認定有困難，報醫(yī)院事故認定委員會，醫(yī)院無法

認定，報勞動仲裁部門認定。

7、記錄事件經過及病人情況，并填寫不良事件登記報告表；科室

對墜床/跌倒的事件作出處理，上報護理部。

8、護理部及時對墜床/跌倒的事件提出處理意見和整改措

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十二、急診手術管理制度

為加強急診手術的管理，確保急診手術及時順利開展，制定本制

度。

1、急診手術是指病情緊急，經醫(yī)生評估后認為需要在最短的時間

內手術，否則就有生命危險。病情危重累及生命，如危及母子安全的產

科急癥、嚴重的肝脾損傷、嚴重的顱腦損傷、嚴重的開放性心胸外傷、

氣管異物、大血管破裂等，視為特急手術。

2、急診手術權限：病房急診手術由病房醫(yī)療組組長或科主任決

定，急診室病人由當天值班最高級別醫(yī)生決定，并遵照《手術分級管理

及審批制度》執(zhí)行，特殊情況下可越級手術。

3、決定手術后，立即通知手術室、麻醉科，做好手術準備。

4、盡快完成必要的術前檢查、配血、術前準備，緊急完成術前評

估及必要的術前討論。

6、決定急診手術后，手術醫(yī)師向患者和/或家屬說明病情、手術必

要性、手術風險、替代治療等情況，征得患者和/或家屬同意并簽字。

如患者因特殊原因（如昏迷）又無家屬在身邊，應報醫(yī)務部或總值班，

按有關規(guī)定執(zhí)行。

7、手術室急診手術安排：

（1）、保留一間手術室為急診手術專用，擇期手術不得占用。

（2）、同時有二臺以上急診手術時，對于危及生命的急診手術，

手術室應立即以最短的時間安排接臺，由手術室全權負責調配安排。

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(3)、非危及生命的急診手術，手術室根據情況安排接臺，原則

上由本科室接臺、病人等待手術時間不得超過2小時，急診病人所在科

室應在手術室安排手術臺后半小時內將病人送至手術室。

8、注意事項：

(1)、搶救患者的特急手術，必須爭分奪秒，立即開通綠色通

道。

(2)、急診手術應提前通知手術室和麻醉科進行術前準備。特殊

情況下(如需立即手術)，手術室可先接收患者，盡可能縮短搶救時

間，挽救患者生命。

(3)、對不服從手術室安排，拒不讓手術臺，造成后果由該主刀

醫(yī)生承擔全責。

(4)、醫(yī)技科室等相關科室應無條件配合完成相關工作。

十三、手術安全核查制度

1、手術安全核查是由具有執(zhí)業(yè)資質的手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術室護

士三方，分別在麻醉實施前、手術開始前和患者離開手術室前，同時對

患者身份和手術部位等內容進行核查的工作。

本制度所指的手術醫(yī)師是指術者，特殊情況下可由第一助手代替。

2、本制度適用于各級各類手術，其它有創(chuàng)操作應參照執(zhí)行。

3、手術患者均應配戴標示有患者身份識別信息的標識以便核查。

4、手術安全核查由麻醉醫(yī)師主持并填寫《手術安全核查表》。如無麻醉

醫(yī)師參加的手術，則由術者主持并填寫表格。

5、實施手術安全核查的內容及流程。

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（1）麻醉實施前：由麻醉醫(yī)師按《手術安全核查表》中內容依次核對

患者身份（姓名、性別、年齡、病案號）、手術方式、知情同意、手術

部位與標示、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術野皮膚準備、靜脈通道

建立、患者過敏史、抗菌藥物皮試結果、感染性疾病篩查結果、術前備

血情況、假體、體內植入物、影像學資料等其它內容，由核查三方共同

核查確認。

（2）手術開始前：由手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術室護士按上述方式，

共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術方式、手術部位與標

示，并確認風險預警等內容。手術物品準備情況的核查由手術室護士執(zhí)

行并向手術醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報告。

（3）患者離開手術室前：由手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術室護士按上述

方式，共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、實際手術方式，清點

手術用物，確認手術標本，檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管，確

認患者去向等內容。

（4）三方核查人確認后分別簽名。

6、手術安全核查必須按照上述步驟依次進行，每一步核查無誤后方可

進行下一步操作，不得提前填寫表格。

7、術中用藥的核查：由手術醫(yī)師或麻醉醫(yī)師根據情況需要下達醫(yī)囑并

做好相應記錄，由手術室護士負責核查。

8、手術科室、麻醉科與手術室負責人是本科室實施手術安全核查制度

與持續(xù)改進管理工作的主要責任人。

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9、醫(yī)院醫(yī)務部門、護理部門等醫(yī)療質量管理部門應根據各自職責，認

真履行對手術安全核查制度實施情況的監(jiān)督與管理，提出持續(xù)改進的措

施并加以落實。

10、《手術安全核查表》應歸入病案中保管。

11、手術科室病房與手術室之間要建立交接制度，并嚴格按照查對制度

的要求進行逐項交接。

十四、手術病人安全管理制度

（一）保證病人接送途中安全措施

1、各種車、床應有安全帶或護欄。在轉送病人途中需系好安全帶或安

裝好護欄中，防止患者摔傷，擔架車上要有暖被蓋，避免患者受涼。

2、危急者應有醫(yī)護人員一起護送放手術室，途中監(jiān)測生命征，一般患

者護士接入手術室。

3、手術結束由術者、麻醉醫(yī)生、手術護士一起護送回病房或ICU并嚴

格交接簽字。

（二）保證患者術中安全措施

1、仔細查對患者：做好“六查、十二對、四到位”六查指接病人查

（科別、床號、姓名、性別、年齡、住院號、診斷、術前準備、術前用

藥及過敏情況）、病入手術間查、麻醉前查、消毒皮膚時查、執(zhí)刀時

查、關閉體腔前后查。十二對指科別、床號、姓名、性別、年齡、手術

間號、手術名稱、手術部位、所需物品藥品、藥物過敏情況、滅菌器

械、敷料是否合格、用物是否齊全適用，四到位指急救藥品、吸引器、

氧氣、電凝止血器。

2、手術用物準備：手術器械及一次用物、藥品、儀器設備應準備完

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善，要有充分的氧氣，有效的吸引，保證手術臺上無菌物品的滅菌質

量，避免使用過期包及缺少手術物品而延長手術時間，按衛(wèi)生部消毒技

術規(guī)范對手術器械包的打包、滅菌要求執(zhí)行。特殊手術或新開展的手

術、手術護士參加術前討論了解手術方法及和術者習慣，備齊用物、提

前檢查性能是否完好。

3、嚴格執(zhí)行醫(yī)囑：嚴格執(zhí)三查十對、緊急孵情況下執(zhí)行口頭醫(yī)囑，必

須口頭復述一遍，經麻醉醫(yī)師或其它護士核對無誤后執(zhí)行，并將藥瓶保

備查，病情好轉后麻醉醫(yī)師及時補開醫(yī)囑。

4、密切觀察病情：手術過程中巡回護士堅守在手術間，履行其職責，

密切觀察手術進展，防止術中意外的發(fā)生。

5、防止輸措血和保證輸液質量。（嚴格查對制度）

6、防止異物存留于傷口或體腔內（嚴格清點制度）

7、防止凍傷或灼傷患者

8、預防壓皰

9、防止切口感染

10、防止弄錯或丟失標本。

十五、手術患者識別標識制度

為了確保手術患者的醫(yī)療安全，防止手術過程中患者及手術部位出

現(xiàn)識別差錯。特制定本制度。請相關科室與人員依照執(zhí)行。

1、手術病人術前必須做好識別標識。術前由手術醫(yī)師用甲紫（龍

膽紫）在手術部位進行體表標識，以“+”號作為識別標識；主動邀請

患者及家屬參與對手術患者及手術部位共同確認。

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2、涉及有雙側、多重結構（手指、腳趾、病灶部位）、多平面部位

（脊柱）的手術時，對手術側或部位應做標記。

3、對于不便在體表作手術部位識別標識的患者，則在手術患者左腕

加一紅色腕帶，并于該腕帶上注明患者姓名、性別、臨床診斷和手術名

稱。

4、臨床醫(yī)生在醫(yī)療活動中要嚴格執(zhí)行《術前討論制度》及《手術過

程管理規(guī)范》。

5、手術室工作人員在接病人時依據手術通知單和病歷，與病房護

士及患者或家屬三方核對，再次確認手術患者及手術部位識別標識。

6、手術醫(yī)生、麻醉師、手術室護士在麻醉開始前和手術開始前，

嚴格按照手術安全核查制度進行三方核對，特別是涉及側別和相鄰的部

位，再次確認手術患者及手術部位體表標識。經重復核對后，方可開始

麻醉、手術。術后患者離開手術室前再次核查實際手術方式是否與手術

患者及部位相符。切實做到手術麻醉實施前、手術開始前、患者離開手

術室前“三確認”。

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十六、手術室管理工作制度

1、手術室護士長是本科護理質量與安全管理第一責任者，由具備資質

的注冊護士承擔患者的手術配合，對各級手術護士執(zhí)業(yè)范圍有明確的授

權制度與評價授權。

2、工作人員管理

（1）凡在手術室工作的人員，必須嚴格遵守無菌原則，嚴格執(zhí)行手術

室各級各類人員職責、無菌操作、消毒常規(guī)、急救搶救制度、查對制

度、防止交叉感染處理原則、特殊感染處理原則、防止差錯事故制度、

安全制度、藥品、物品器械管理制度、值班制度等。

（2）進手術室時必須穿戴手術室的拖鞋、隔離衣、一次性口帽。有皮

膚感染灶或呼吸道感染者，不得進入手術室，特殊情況呼吸道感染者需

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戴雙層口罩。手術室工作服不能在手術室以外的區(qū)域穿著。

(3)進入手術室人員未取得院級管理部門的特許，任何個人，科室及

媒體不得攜帶各種攝影器材進行手術拍照、錄像。任何人員不能將移動

通訊工具帶入手術室內使用。

(4)除參加手術的醫(yī)護人員外，其它人員不得進入手術室，見習學生

和參觀者，需由老師帶或經醫(yī)務處或護理部批準，并通知手術室護士長

和有關科室主任。見習參觀者，須在指定的手術間內參觀，并接受手術

室工作人員的管理，不得任意游走及進入其它手術間。任何違反者，手

術負責人有權拒絕其進入手術室，并通知有關部門。

(5)手術室在夜間及節(jié)假日應設專人值班，以便隨時進行各種緊急手

術。

3、環(huán)境管理：保持室內肅靜和整潔，嚴禁吸煙和喧嘩，值班人員須就

餐應在指定地點。

4、手術部位感染率管理：根據手術風險度(手術切口清潔程度、麻醉

分級及手術持續(xù)時間)統(tǒng)計手術部位感染率。

十七、手術病人術前、術后交接制度

1、決定手術的患者，要及時送手術通知單，由專職人員認真填寫手

術患者，接單內容，項目必須詳細、齊全。

2、執(zhí)行手術患者的訪視制度，術前一日由該手術巡回護士根據手術

通知單認真填寫術前訪視單，內容包括手術患者科室姓名、性別、年

齡、住院號、手術部位、手術名稱等內容，攜帶該訪視單到病房對患

者進行術前訪視并讓患者簽字。

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3、手術病人在手術前一日必須備有足夠的押金，以免漏費，特殊情

況上報醫(yī)務部或總值班員。

4、手術病人在進手術室之前就開始建立特護記錄，將病人離開病房

時的病情，主要用藥、輸液、下胃管、尿管等術前準備情況作一詳細記

錄，待病人術后回病房緊接著繼續(xù)記錄。

5、手術室護士進病房接病人時，由護士長或主班護士及特護護士，

同時到床頭交接，共同搬病人至推車上。

6、如是危重手術病人，術后回病房時需要病區(qū)護士協(xié)助時，病區(qū)接

到手術室電話通知后，由有關護士備好氧氣袋等必要物品。

7、執(zhí)行病人轉運制度：強調術前肌注鎮(zhèn)靜劑的病人，必須用平車規(guī)

范接送；對躁動、意識不清的病人，接送過程中加護欄，避免病人肢體

伸出欄桿外，必要時加約束帶，且護士不得離開病人。運送病人的擔

架車、滑輪床要設專人定期檢查維護，每次使用之前都要檢查其性能及

安全性，以確保病人運送途中的安全，運送途中各管道要妥善固定在醒

目位置，以便能隨時觀察處理.

8、交接內容:

⑴、按規(guī)定接清麻醉清醒情況及注意事項。

⑵、接清患者手術情況、部位、病情等注意事項。

⑶、接清各種引流管的名稱、放置部位、注意事項。

⑷、液體的名稱、濃度、液量、開始輸入的時間，必須有輸液條。

注：一般情況下，手術完畢只帶保留液送回病房，特殊用藥、用血等，

應在手術病歷醫(yī)囑上注明是否繼續(xù)輸完，接班醫(yī)護應詳細接清，按醫(yī)囑

執(zhí)行。如帶回的液體是病區(qū)的術前持續(xù)用藥應立即停輸，執(zhí)行術后醫(yī)

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囑。

⑸、處理醫(yī)囑后應立即通知有關護士執(zhí)行術后醫(yī)囑。

⑹、按規(guī)定記好特護記錄，護士長負責定出護理計劃、措施，并指導實

施。

9、手術患者入室后接患者的護士與巡回護士根據病歷，患者腕帶和

詢問患者再次進行核對科室、姓名、手術名稱、手術部位及相關物品，

交接并確定，核對無誤后由患者簽字確認。登記表術中由巡回護士保

管。

10、手術醫(yī)生洗手前再次與巡回護士、麻醉醫(yī)生三方共同核對無誤后

并在交接記錄單上簽字確認。

11、術后將病人安全送至病房，由巡回護士將登記表內容進一步完

善，填寫術后欄內容并簽字，攜帶相關物品與工勤人員將患者送回病

房，與病房護士交接患者手術部位、皮膚、引流管、術中情況，以及清

點相關物品，病房護士核實后，在登記表上簽字。由巡回護士將登記

表帶回手術室，統(tǒng)一保管。勉填寫的內容與方法填寫時必須用藍墨鋼筆

或圓珠筆書寫，筆跡清楚，不涂改，填寫內容應完整、真實，特殊情況

可在其它欄內補充說明，要求均由獲得醫(yī)療機構合法執(zhí)業(yè)人員填寫、簽

字，對交接雙方無異議的交接登記表，由手術室妥善保管半年以上，以

備查閱；對交接有異議要確定清楚異議事項，妥善處理好后，將登記表

保管1年以上，以備查閱。

12、麻醉情況交接制度患者由于麻醉、手術的刺激及藥物的作

用，往往出現(xiàn)一些意想不到的問題，如呼吸、心率、血般的變化及輔

助用藥時出現(xiàn)異常的興奮或抑制等。為預防麻醉術后意外及并發(fā)癥的發(fā)

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生，麻醉師與病房護士之間的交接程序。術后患者必須由麻醉師和手

術醫(yī)生從手術室護送至病房，接班護士及時到位，由麻醉師報告接班護

士應掌握的內容，如手術名稱、術中牛命體征及最近一次血壓的情況，

麻醉的效果及輔助用藥，用藥的途徑、時間、劑量，輸血輸液量，尿量

及尿色，術后各種引流管、輸液管、尿管、氧氣管、鎮(zhèn)痛泵是否通暢及

管理要求等，護士核對患者的血壓、脈搏、呼吸、神志、傷口敷料及

管道情況，有不相符的及時反饋給麻醉師，以便及時對患者進行處理。

十八、手術間工作制度

1、手術間隨時保持整潔、肅靜。

2、每周五手術結束后徹底清潔手術間各區(qū)域。

3、各手術間負責人負責保管手術間內財產、物品的完整性和性能

良好，如有問題及時上報科室負責人，及時解決。

4、進入手術間必須符合手術著裝要求，病人參照患者“入室標

準”參與手術者參照科室“手術人員著裝要求”。

5、參加手術人員一律以病人為中心，協(xié)調有序進行工作，不得以

任何理由置病人于不顧。

6、手術間內，各項操作均嚴格執(zhí)行各項操作規(guī)程。

7、麻醉儀器及各種氣體通道，每日由使用者負責維護、檢查，應

確保性能良好。發(fā)現(xiàn)問題及時解決，并上報科室負責人。

8、手術間負責人每日負責手術物品的請領工作，確保手術物品的

供應。

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十九、手術室安全制度

1、定期組織學習有關的安全知識，宣傳防護措施，提高安全意

識，教育大家共同創(chuàng)造安全、和諧的工作環(huán)境。切實做好防火、防盜、

防特、防爆工作。

2、按手術通知單接病人，人手術室巡回護士應按病歷卡進行核

對，內容包括：手術次序、科別、手術間、病人姓名、性別、年齡、床

號、住院號、手術名稱、手術部位、藥物過敏史、禁食情況、血型等。

3、仔細檢查病人備皮、更衣情況，有無假牙及首飾。

4、術前按手術及手術者的要求準備體位用物及軟墊，要求安全、

俱全。術中用約束帶固定肢體松緊適宜，固定時防止損傷肌肉及神經。

5、定期檢查和維護平車，安全運輸病人，搬運時動作輕巧、規(guī)

范，防止病人墜床。

6、各類手術器械打包前，應檢查器械及其附件的完整性，功能是

否良好。

7、任何有創(chuàng)檢查及手術必須有手術自愿書等各類同意書。

8、術前應檢查手術室內各類電器的備用狀況，術中嚴格遵守電器

使用常規(guī)，安全使用電刀，術中使用手控電刀時注意按鈕的保護，防止

意外切割傷。放置電極板應平坦，位置恰當，接觸良好，沖洗時勿使病

人軀體潮濕造成導電致傷。

9、術中輸血用藥嚴格執(zhí)行三查八對、三查七對制。用血必須有輸

血治療同意書并及時記錄于麻醉記錄單上。

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10、術中所需用物必須實行二人四遍法，并認真記錄簽名，數量無

誤才能關閉切口。增添物品時及時登記，掉下手術臺的物品及器械要妥

善保存在固定處。

11、接臺手術時，必須將上一臺手術后丟棄的物品全部清理出手術

室，環(huán)境消毒后才能接受第二位病人入室。

12、嚴格執(zhí)行標本管理制度，術中病理標本及時交于巡回護士管

理，應有專人負責清點，認真做到四查四對制度。

13、值班人員在當班期間應注意查看水電、門窗、各通道等，發(fā)現(xiàn)

安全隱患及時處理，上報。

14、專人專職保養(yǎng)維修室內電器設備。

15、使用各種氣體時，應嚴格查對氣體插孔是否正確，用畢及時拔

下。

16、嚴禁在手術室使用明火，易燃易爆藥品應固定有數并專柜上鎖

保存。氧氣應遠離易燃易爆物品。

17、建立健全防火制度，要求人人掌握滅火器的使用方法。要求人

人熟悉安全通道及安全門的使用方法。

18、加強消防器材和安全設置的使用管理，安全員定期巡查，發(fā)現(xiàn)

問題及時向有關領導報告。始終保持手術室消防器械、安全門等設置完

好無損，安全通道暢通，保證安全門隨時能夠開啟。

19、發(fā)生火災時應立即發(fā)出警報，停止?jié)崈艨照{系統(tǒng)運轉，切斷電

源及易燃氣體通路，組織滅火及疏散人員。

20、私人貴重物品嚴禁帶入或自行保管好，丟失時請上報保衛(wèi)處。

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21、除本室值班者外，其它人不可留宿。有特殊情況，須經領導批

準。

22、火警H9,匪警H0,保衛(wèi)科：院總值班室：。

二十、手術室差錯事故匯報制度

1、在護理工作中，一旦發(fā)生護理差錯及事故，其當事人應立即向

護士長匯報，護士長即刻調查核實事故的原因、經過、結果及措施、教

訓。

2、發(fā)生護理差錯或事故的當事人應在24h內以書面形式將事故發(fā)

生原因、經過、結果遞交給護士長。發(fā)生嚴重護理差錯、事故后，經科

護士長核實后于24h內上報于護理部，護理部核實后及時報院部。

3、發(fā)生護理差錯或事故后，應積極采取有效措施，將差錯或事故

對病人造成的人身損害降至最低限度。

4、根據部門規(guī)章制度和診療護理規(guī)范、常規(guī)將事故或差錯定性。

5、發(fā)生護理差錯或事故后，有關該事件的相關物品如輸液瓶、血

袋、藥品、化驗標本、手術器械護理記錄等應妥善保管，不得銷毀、涂

改、偽造。

6、根據護理差錯、事故性質調查結果及本人的認識，結合差錯、

事故處理“五不放過”（原因、經過、結果、措施、教訓）原則，做出

相應處理。

7、建立護理差錯、事故登記本，根據“五不放過”原則，及時記

錄差錯或事故內容，由護士長負責安排組織討論，當事人做出口頭及書

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面檢討，并備案歸檔。

8、強化護理安全教育，加強護理差錯、事故防范措施的學習與考

核。

9、實習護生發(fā)生差錯、事故時，根據事件的性質、發(fā)生原因、經

過及造成的后果等，由帶教老師和護生酌情分別承擔一定責任

10、手術中發(fā)現(xiàn)惡性感染、特殊重大問題時，應立即采取有效措

施。并立即報告醫(yī)務科、護理部及有關領導。

11、工作中發(fā)現(xiàn)疑難、意外，或手術器械、儀器設備被損壞時應

立即向護士長匯報并尋找正確的處理方法。

二十一、手術室更衣制度

1、凡因工作需要進入手術室的工作臺人員，在入口處憑胸卡領取

鑰匙，進行第一次更鞋后進入更衣室，并嚴格遵守更衣、鞋、帽、戴口

罩的制度。

2、核對鑰匙牌號與一次鞋柜號進行一次更鞋，然后進入更衣室更

衣。

3、按“手術室人員更衣著裝要求”更衣，且只能在更衣室內進

行。

4、將自己的全部物品放入衣柜鎖好，貴重物品請勿帶入手術室，

嚴禁在更衣柜外掛放物品。

5、更換手術室工作衣后，方可進入潔凈區(qū)、辦公區(qū)、就餐區(qū)。

6、離開潔凈區(qū)進入更衣室后方可脫下帽子、口罩，脫下的帽子、

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口罩必須放入有標識的污物桶內，不得隨意丟棄。

7、更衣、更鞋后鎖好柜子，洗手衣、第一次拖鞋分別放入相應污

桶內，將鑰匙交給前臺工作人員領回胸卡方可離開手術室。

8、手術室衣褲嚴禁穿回病房。

9、白色工作服穿著僅限在前臺和更衣室，不得進入其它區(qū)域。

10、更衣室內禁止吸煙。

手術室人員著裝要求

1、按規(guī)定程序進行更衣，更鞋。

2、帶帽子，口罩，帽子必須要遮蓋全部頭發(fā)，口罩必須遮蓋口

鼻。

3、內穿衣物不能外露于洗手衣褲或參觀衣外，如：領子，衣袖，

褲腿等。

4、不能戴手飾、項鏈。

二十二、手術室門衛(wèi)制度

1、凡進入手術室人員必須服從手術室工作人員的管理，遵守各項

相關規(guī)定。

2、根據手術通知單核對進入手術室人員。門衛(wèi)無權安排人員進

入。

3、對于來手術室進行檢查、來訪及其它非手術人員實施登記、審

批制度。

建立登記本，門衛(wèi)認真執(zhí)行，保存登記本。

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登記內容：姓名、單位、事由及日期。

登記范圍：檢查、來訪、其它非手術人員、節(jié)假日期間本科室人

員。

護士長核實審批。

4、臨時參觀人員一律提前聯(lián)系，參觀人員必須手續(xù)齊全方可入

內。

5、手術人員自覺維護手術室的公共設施，保持手術間及更衣室的

清潔整齊。損壞或丟失物品要立即向護士長報告并照價賠償。無故損壞

者要在全院通報批評。

二十三、麻醉科藥品管理制度

1、麻醉區(qū)藥品實行專人（麻醉護士）管理。

2、藥品實行電腦計帳，統(tǒng)一管理。

3、實行三人發(fā)放管理法：即麻醉護士根據麻醉醫(yī)生開出的處方經

電腦計帳后到住院藥房領回藥品，當日早8：30,麻醉科醫(yī)生到麻醉護

士處領取當天所用藥品，手術結束后將剩余藥品處方交麻醉護士對查，

實行三對照。

4、麻醉藥品管理，麻醉醫(yī)師開處方，經科主任簽字后，由麻醉護

士持處方到藥房領取，并專人管理、保管。

5、急診柜藥品由麻醉護士負責補充，接交班。要求當天早8：30

補充藥品完畢后，交白班醫(yī)師，白班醫(yī)師交夜班醫(yī)師，夜班醫(yī)師第二日

早8：30交麻醉護士，麻醉護士收回處方，補充藥品交班。

6、藥品發(fā)出均有計帳、交接手續(xù)、藥品發(fā)放登記本。

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二十四、手術室衛(wèi)生清潔制度

1、手術間地面及所用的各種物品應保持清潔整齊。

2、每日手術前半小時，用清潔巾濕式擦拭手術間窗臺、地面、無

影燈、敷料桌、托盤、輸液架、麻醉機、手術床及走廊地面等，每臺手

術后應擦凈地面上的污液，清除線頭、紙屑等雜物。手術結束后徹底打

掃手術間衛(wèi)生，特殊感染用mg/L有效氯消毒液進行地面及房間物品的

擦拭，根據感染種類參照各類感染手術的處理原則。

3、每周五手術結束后徹底清掃，擦凈柜內物品、手術間內各臺

面、手術床、墻壁、天花板、門窗等，每月清掃消毒后各手術間分別做

空氣培養(yǎng)、監(jiān)測。

4、為了防止交叉感染，各手術間固定各自的專用清掃物品，手術

室的醫(yī)用垃圾應裝入黃色垃圾袋中，使用過的清掃用具要用消毒液浸泡

消毒，并以干凈和干燥相區(qū)別。

5、特殊感染手術，手術結束后遵循消毒一一清潔一一再消毒原

則。

衛(wèi)生潔具的管理

1、污染區(qū)和潔凈區(qū)的潔具分開使用。

2、拖把每日消毒一次，用0.1%含氯消毒劑浸泡0.5小時。

3、手術間抹布每室一塊，用后用500mg/L有效氯消毒液清洗。

二十五、手術室物資保管制度

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1、手術室物資由專人管理。

2、耗材每月清點、盤庫。

3、根據物品使用情況，每周三請領物品并入庫。

4、出庫物品由使用者簽字后方能出庫。

5、大型設備每年維修檢查一次。

6、一般設備隨時維修。

7、一般器械、敷料，每半年清點，核對一次。

二十六、手術室一次性物品及無菌物品管理制度

1、一次性物品的購入需經過院管理部門的嚴格把關和審定。

2、一次性物品使用前，應按有關規(guī)定作好使用前的細菌抽檢和監(jiān)

測，合格后可使用，并堅持每月對一次性物品進行細菌監(jiān)控留好記錄備

查。

3、對進入手術室內的一次性物品要嚴格把好包裝、產品質量、消

毒滅菌情況和價格關。對產品外包裝上的中文標識項目逐一按要求確

認。

4、每次使用一次性物品打開包裝前，必須再次確認滅菌方法和滅

菌有效日期，包裝有無破損、潮濕。

5、一次性無菌物品應存放在專用的無菌物品存放庫內并設專人定

期檢查，進貨、發(fā)放、管理，不許與非滅菌物品和其它儀器存放一起。

6、使用和開啟無菌物品時，應嚴格執(zhí)行無菌操作技術。

7、使用后的一次性物品，應嚴格按有關規(guī)定進行統(tǒng)一的無害化處

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理或毀形，不得隨意丟棄。銳利的物品，血液及其它有機物污染的物品

應單獨專門處理。

8、開啟但未使用的一次性物品原則上不得自行重新滅菌，制造商

經過廣泛的管理及測試手段保證一次性無菌物品的清潔、無毒、無致熱

性，具有相容性，無菌并質量穩(wěn)定，自行重新滅菌便解除了制造商的責

任。如必須重新滅菌的一次性物品，就要對使用中的安全和效用負責。

無菌物品的保管原則

1、無菌物品與非無菌物品必須分開放置，嚴防混淆。

2、無菌敷料及無菌器械包，均有專人負責，保持柜廚清潔、干

燥。

3、無菌包注明滅菌日期，并按日期先后順序排列，先滅菌的先

用，日期近的排在后面，排列整齊清楚，以便于保管和使用。

4、無菌包應每天檢查滅菌日期及保存情況，在未污染及包布未破

損情況下保存7天，過期或包布受潮應重新滅菌。

5、無菌包一經打開，24小時內有效，過期重新滅菌。

6、無菌液體一經啟用，應注明啟用日期、時間，應在24小時內用

完，不用則棄去。

7、消毒用的碘復應密封、陰涼，避光保存，啟用時應注明開啟日

期、時間，開戶后有效時間，消毒用碘伏紗布應現(xiàn)配現(xiàn)用，盛放容器保

持干燥，3天更換一次。

手術室無菌物品庫房規(guī)定

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1、此場所是保證器械、敷料滅菌后安全放置的重要場所，凡與此

工作間無關的人員禁止出入此處。

2、保證整個手術室所有物品及時供應，并保證滅菌后的物品安

全，無誤可靠。

3、負責此場所物品有效期限和最大限度的增加周轉率，減少浪

費。

4、有問題及時請示護士長后，對原有基數方案再修改。

5、做到出入庫定時并有計劃，認真填寫出入庫記錄。

二十七、手術室的環(huán)境維護制度

一、健全感染監(jiān)控領導小組領導小組由科室主任、護士長、器

械打包護士、總務護士、維修技師和感染監(jiān)控護士組成，負責制定工作

制度和質量標準，做到管理有章可循、質量評價有量化標準。

各自的工作職責如下：

1、科主任、護士長主要抓成員的養(yǎng)成教育與環(huán)節(jié)質量跟蹤；

2、器械護士負責落實物品的消毒、滅菌；

3、維修技師負責凈化空調機組的檢測、清潔和保養(yǎng)；

4、總務護士負責衛(wèi)生清潔工作的落實；

5、感染監(jiān)控護士則負責手術環(huán)境、物品表面及手術人員手的監(jiān)

測、結果分析、資料儲存及信息上報工作。

二、嚴格人流、物流管理

1、嚴格控制人員進出一臺手術參觀人員不超過2人次。開展特

殊手術，可設錄像轉播進行參觀。急診手術、特殊感染手術拒絕參觀。

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2、嚴格著裝管理要求進入手術室人員必須按規(guī)定更衣、更鞋，

離開時將其放在指定位置；手術患者一律貼身穿干凈病號服（門、急診

病人貼身穿一次性隔離衣）由交換車接送，戴隔離帽，步行者換鞋。

3、嚴格管制手術間門戶手術人員及參觀者進入手術室后，迅速

到指定位置，盡量減少人員走動，不可互竄手術間。手術過程中保持前

后門關閉，如無人員進出，將門暫時控制在半關閉狀態(tài)，以避免頻繁開

關門時空氣流動污染。自動門發(fā)生故障時，應隨手關門。通向外走廊的

門，術中禁止打開。按?？葡鄬潭ㄊ中g間，所用物品定位放置，減少

進出手術間的次數。

4、嚴格分離潔、污流線設立手術室工作人員通道、手術病人通

道和污物通道。將醫(yī)護人員、患者以及潔凈物品作為潔凈流線；手術后

器械、敷料、污物等作為污物流線，嚴格區(qū)分，以保證潔凈手術部空氣

的潔凈度及手術流程的需要。劃分無菌、急診和感染手術間。急診手術

間在手術部的最外邊。感染手術間靠近污物通道。接臺手術應先做無菌

手術再做感染手術。特殊感染手術必須在感染手術間施行。

三、強化衛(wèi)生清潔管理

1、潔凈手術部的一切清潔工作必須于手術結束后采用濕式打掃、

在凈化空調系統(tǒng)運行中進行。

2、清潔工作完成后，手術室凈化系統(tǒng)應繼續(xù)運行，直至恢復規(guī)定

的潔凈級別為止，一般不少于該房間自凈時間（15?30分鐘）。

3、不同級別的手術間清掃工具不能得混用，以防交叉感染。垃圾

應裝入污物袋后拿走。使用后的清潔工具要浸泡消毒。

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4、潔凈區(qū)不得開窗進行自然通風。

5、手術間無影燈、手術床、器械車、壁柜表面及地面應在每天手

術前、后用消毒液、清水各擦拭1次。

6、每周進行徹底清掃1次。使用的清潔工具用不宜掉纖維的織物

材料制作。

7、設備、物品進入潔凈手術部前，應安裝完畢、擦拭干凈。手術

人員隔離鞋每日清洗消毒。

8、回風口過濾網每周清洗一次。

9、污桶、吸引瓶由工人浸泡、消毒、刷洗后根據房間號置于外走

廊側門口備用。

10、每月對潔凈手術部空氣、物體表面、手術人員的手進行細菌培

養(yǎng)，每半年對空氣灰塵粒子數、噪音、溫、濕度進行檢測1次，并將結

果記錄備案。

四、凈化程序的管理

1、術前1h將凈化空調機開關開至高速運行，術畢再調回低速運

行狀態(tài)，以進行室內衛(wèi)生清潔工作。

2、若長時間不用的手術間，使用前除做好風口等清潔工作外，應

提前開機3h。

3、急診手術間、限制區(qū)內走廊的凈化空調機24h處于低速運行狀

態(tài)，以備急診手術和空氣保潔。

4、當日全部手術結束后，由巡回護士關閉凈化空調系統(tǒng)，防止系

統(tǒng)磨損。

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5、凈化系統(tǒng)設專職人員進行維修保養(yǎng)。設備有故障，應及時修

復。根據監(jiān)測結果更換過濾器。一般初效、中效過濾器半年更換一次；

高效過濾器半年檢修一次，1?2年更換一次。

二十八、手術物品清點查對制度

1、所有手術均應清點物品，并記錄。清點時機：手術開始前、

關閉體腔前，體腔完全關閉后、縫皮后。清點物品包括手術所用全部器

械、敷料（包括小魚、花生米、棉片、紗布、紗墊、紗條）、縫針、線

軸；血管吻合術應增點血管針、血管夾；心臟手術應增點阻斷管，排氣

針頭，灌注針頭、血管鉗等。

2、手術開始前，必須將手術間的其它紗布等物品清理干凈，并拿

出；手術開始，巡回護士即時將手術前的垃圾清理出手術室，清理徹

底。

3、清點時兩人必須確實看清物品（實物），唱點。如有疑點應馬

上重點，應特別注意刀片、螺釘、螺帽，及各種進腔物品的完整性。

4、手術臺上的物品不得在手術未完成前隨意挪用，掉落臺下的物

品應及時撿起，放在固定的地方，不可在手術未完成前移出。包括切下

來的臟器。

5、使用清點過的物品如發(fā)現(xiàn)異常（重疊、少帶、物品不完整），

應立即通報及時處理。紗布不得隨意剪開，物品剪下來的殘端不得留在

臺上，應立即棄去。

6、手術過程中增減物品要及時清點并準確記錄。

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7、清點物品時，發(fā)生意見分歧應立即請示由上級做出決定。

8、帶學生、進修生上臺時，必須由帶教老師清點核對并負責。進

修生單獨上臺時，巡回護士負全部責任。

9、術中放在傷口內的紗布、紗墊，司械護士要提示醫(yī)生共同記

住。

10、縫針用后及時別在針板上或放在針盒內，斷針要保存完整，正

使用的針不應離開持針器，掉在地上的縫針由巡回護士放入消毒盤內，

手術結束后交由司械護士帶出手術間處理。

11、一例手術兩次清點物品時要求：

⑴食管手術關膈肌，關胸時均應全部清點。

⑵雙切口手術，一側手術完后常規(guī)清點，做另一側重新清點。但前

一側用的紗布、紗墊要包好放于手術間內，待手術全部結束后再處理。

⑶直腸癌根治術中肛門部用的器械、敷料、縫針單獨清點，待手術

全部結束后再全部清點。

二十九、手術中發(fā)生物品清點誤差時制度

1、手術前后必須認真清點所有物品的數量并認真記錄于護理記錄

單上，作為一個法律依據。

2、根據記錄數字，嚴格核對，如出現(xiàn)誤差時，應立即報告手術

者，并再次仔細檢查所有可能發(fā)現(xiàn)的地方，直到無誤。

3、在確保患者病情不受影響時，如再三查找無效時，與手術者商

討，需要拍X線片檢查和其它檢查仍無效時，再次確認不在傷口時，

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關閉傷口。

4、嚴格堅持手術中使用的物品不離開手術室的基本原則，包括膿

液糞便。

5、即時上報護士長，并填寫在登記本上，以便總結經驗。

三十、感染監(jiān)測制度

1、手術室成立以科主任、護士長為領導核心的感染監(jiān)測小組。

2、設立感染監(jiān)測員，并經培訓后上崗。

3、感染監(jiān)測員定期監(jiān)控手術室的各種感染因素，正確采集標本，

及時送檢。

4、及時了解監(jiān)測結果，對感染因素進行分析，制定對策與措施。

5、建立各種監(jiān)測登記本，并保存所有監(jiān)測單。

6、監(jiān)測內容如下：

⑴每月做空氣培養(yǎng)徹底清潔，凈化系統(tǒng)運行30分鐘后做細菌沉降

培養(yǎng)。

⑵感染科每月對手術間（百級手術間1間、萬級手術間1間、普通

手術間1間）、無菌物品間進行空氣采樣，手術室每月對所有手術間進

行周期衛(wèi)生及運行效果監(jiān)測）。

⑶每月對手術間表面物品做細菌培養(yǎng)。

⑷每月對手術室護士、手術醫(yī)生、進修生、實習護生刷手后做手的

細菌培養(yǎng)，對衛(wèi)生員清潔洗手后做手的細菌培養(yǎng)。

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三十一、感染手術管理制度

一、特殊感染手術、隔離手術

1、就地手術為原則，采用一次性敷料、器械、針筒為好，門口掛

隔離牌。

2、術中的紗布、敷料及其它能燃燒的物品應全部焚燒。

3、器械、針筒、搪瓷盤應浸泡于mg/L含氯消毒液中30分鐘，經

2次高壓蒸氣滅菌后再處理，包上應貼有紅色傳染病標志。

4、未使用過物品集中打包，貼上紅色傳染病標志，高壓滅菌后作

常規(guī)處理。

5、一切接觸患者的用物包括推車、被褥，放置手術間內（布類要

松散，帶蓋的盒要打開），用甲醛加熱法熏蒸消毒，12.5ml/m3封閉24

小時。

二、一般感染手術

1、器械、敷料、針筒、手套、引流瓶等均應浸泡消毒后按常規(guī)處

理。

2、手術間開窗通風，用消毒液擦拭手術床、推車、物體表面、拖

地，用紫外線消毒空氣。

三十二、特殊感染手術管理制度

氣性壞疽、破傷風、炭疽、阮毒等特殊病原體所致感染，屬引流物

一分泌物隔離，對高溫、干燥、消毒劑都有強大抵抗力。手術室患者都

有較深的手術傷口存在易受到感染，故在做這類外科特異性感染手術

時，應嚴格執(zhí)行消毒隔離措施，以絕對保護其它手術病員和工作人員的

安全健康。

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一、特殊病原體感染手術前，必須通知感染管理科，感染科派專人全

程參與手術的監(jiān)督指導工作。

二、手術通知單上必須注明隔離種類和感染診斷。

三、手術室內設備力求簡單、實用，并掛“隔離”標記。

四、參加手術人員要有明確分工，避免混亂。手術器具，如手術衣、

帽、口罩、鞋套、注射用品及輸液裝置等，盡可能采用一次性物品。術

中需要室外物品時，應用專線電話通知，并由室外人員傳遞，室內人員

不得外出。手術完畢后工作人員應特別注意手部的清潔消毒。

五、運送患者的平車應鋪一條大單，將患者整個包裹起來。設專用感

染卡，以提示工作人員采取隔離方法。術后應盡快將其送回隔離病房或

恢復室。途中避免不必要的停留。用過的大單裝黃色醫(yī)療廢物袋雙層扎

緊（或注明特殊感染標記）后運送洗衣房消毒、清洗，必要時還要進行

滅菌處理。

六、謝絕參觀及實習，減少傳播和擴散機會。

七、手術后的處理：

1、對手術間的環(huán)境和用過的物品必須進行嚴格的清潔、消毒和滅

菌。方法：用mg/L含氯消毒液擦拭消毒。手術間清潔整理。手術間通

風換氣，徹底清掃，再用靜電吸附式消毒機或紫外線照射消毒2小時并

進行生物監(jiān)測，合格后方可使用。

2、凡手術患者接觸過和用過的器具、臺面均用高效消毒劑洗刷、擦

拭，或浸泡消毒后再處理。

3、對重復使用的物品，在手術室內裝入黃色醫(yī)療廢物袋，并注明標

志，加封后按雙袋法送至洗衣房消毒、清洗，或送消毒供應中心先滅菌

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再清洗、包裝滅菌。經二次滅菌后作細菌監(jiān)測，無致病菌方可再使用。

4、所有用過的一次性物品，應集中放于黃色醫(yī)療廢物袋，加封后用

雙袋法送至醫(yī)療廢物暫存點經高壓滅菌后交醫(yī)廢處理中心。

5、手術臺、推車、儀器等設備均應在手術間內，用mg/L含氯消毒

液擦拭消毒。

6、手術中使用的器具、手套等用高效消毒液浸泡消毒后再清洗干

凈，包裹滅菌。

7、參與手術人員應在手術室內脫去手術衣、鞋套并裝入黃色醫(yī)療廢

物袋，經淋浴、更衣后方可離去。

8、一次性銳利器具、針頭、刀片等應裝入防水耐刺的容器中，密封

后再送到醫(yī)療廢物暫存點。

9、若接受手術者為傳染病患者，發(fā)生職業(yè)暴露事件后，嚴格按照我

院職業(yè)暴露事件規(guī)定及處理流程進行局部處理和預防治療等。

10、手術器械用mg/L含氯消毒劑浸泡1小時后，標識清楚，通知消

毒供應中心接收處理。手術間空氣消毒2h后，徹底清掃，再次消毒2h

并進行生物監(jiān)測，合格后方可使用。

八、骯毒體感染患者，手術室嚴格按照《消毒技術規(guī)范》特殊感染手

術消毒隔離措施處理。

感染手術后處理原則

感染手術后必須消毒處理，其目的以防止因空氣的傳播或感染器械

的再使用以致交叉感染，污染手術處理，根據感染程度，細菌種類不同

而分以下方法處理。

一、一般感染手術（如膿腫切除）

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1、術中所用一次性器械及敷料，用雙層黃色醫(yī)療廢物袋，加封后

送至醫(yī)療廢物暫存點交醫(yī)廢處理中心。

2、非一次性物品必須集中放于雙層黃色醫(yī)療廢物袋，注明標簽

后，送供應室交消毒中心處理

3、更換手術臺及推車上的床單、被套等用雙層黃色醫(yī)療廢物袋，

注明標簽后，送供應室交消毒中心處理

4、手術間按常規(guī)清掃并消毒。

二、感染范圍廣泛手術（如急性膿瘍、大面積燒傷等）

1、護士在術前根據手術的需要盡可能將物品準備齊全，以免外出

而以引起交叉感染。

2、術中所用一次性器械及敷料，以醫(yī)用污染垃圾作焚燒處理，非

一次性物品另行消毒滅菌處理。

3、用mg/L含氯消毒液擦