第三十四章-斷肢(指)再植病人的護理

外科護理第三十四章斷肢再植病人的護理學習目標1．掌握斷肢（指）再植病人的護理診斷/問題、護理措施2．熟悉斷肢（指）再植病人的治療要點、術(shù)后并發(fā)癥3．了解斷肢（指）再植的分類、輔助檢查4．學會運用護理程序，對斷肢（指）再植病人實施整體護理5．具有敏銳的觀察能力及解決問題的能力重點與難點重點：

1.斷肢再植的現(xiàn)場急救和術(shù)后護理措施2.斷肢再植癥狀、體征難點：

1.斷肢再植的保存2.斷肢再植肢體的觀察目錄一、概述二、護理評估三、常見護理診斷/問題四、護理措施1.斷肢再植

指將完全離斷或不完全離斷的肢體采用顯微外科手術(shù)技術(shù)對其進行清創(chuàng)、血管吻合、骨骼固定以及肌腱和神經(jīng)修復，使其完全存活并最大程度地恢復功能2.完全性斷肢（指）

外傷所致肢（指）離斷，沒有任何組織相連或雖有受傷失活組織相連，清創(chuàng)時必須切除3.不完全性斷肢（指）：凡外傷肢（指）斷面有主要血管斷裂合并骨折脫位，傷肢斷面相連的軟組織少于斷面總量的1/4，傷指斷面相連皮膚不超過周直徑的1/8，不吻合血管，傷肢（指）遠端將發(fā)生壞死一、概述斷肢（指）再植對于完全離斷或不完全離斷的肢（指）體，采用顯微外科技術(shù)對其進行清創(chuàng)、血管吻合、骨骼固定以及修復肌腱和神經(jīng)，將肢體重新縫合回原位，恢復血液循環(huán)，使其完全存活并最大限度地恢復其功能的精細手術(shù)一、概述完全性斷肢（指）

是指離斷部位的近端和遠端無任何組織相連接，或者只有少量組織相連，但在清創(chuàng)時必須將這部分組織切除者是傷肢的軟組織大部分斷離，斷面有骨折或關(guān)節(jié)脫位，斷面相連的軟組織較少（少于斷面總量的1/4），主要血管斷裂或栓塞，如果不修復血管，遠端肢體將發(fā)生壞死不完全性斷肢（指）1.了解患者的年齡、工作2.了解受傷原因、現(xiàn)場急救情況、離斷肢（指）體保存情況3.既往有無心血管疾病及高血壓、糖尿病等病史（一）健康史二、護理評估1．全身情況

首先處理休克或重要臟器損傷，斷肢可暫行冷藏保存，待傷員全身情況許可后再行再植手術(shù)2．局部情況（1）斷肢（指）離斷平面與再植時限

（2）再植禁忌證（二）身體狀況

二、護理評估

1.評估病人對傷情、手術(shù)危險性、術(shù)后并發(fā)癥產(chǎn)生的恐懼、焦慮程度2.評估家屬的認知程度以及病人和家屬對治療所需費用的承受能力等

（三）心理-社會狀況

二、護理評估1.現(xiàn)場急救

包括止血、包扎、斷肢（指）保存和快速轉(zhuǎn)運2.治療一般處理：抬高患肢、平心臟水平、補充血容量、抗休克鎮(zhèn)靜、止痛、TAT、保持室溫20~25℃，臥床2~3周，禁煙三抗治療（抗感染、抗痙攣、抗血栓）（四）治療要點

二、護理評估1.焦慮/恐懼

與擔心斷肢（指）功能障礙有關(guān)2.疼痛

與創(chuàng)傷、手術(shù)有關(guān)3.組織灌注量改變

與血管離斷、血管栓塞有關(guān)4.軀體移動障礙

與再植肢體功能不全有關(guān)5.潛在并發(fā)癥：休克、感染、急性腎衰、斷肢（指）再植壞死等三、常見護理診斷/問題（一）非手術(shù)治療的護理及手術(shù)前護理1.一般護理

盡快詳盡了解患者損傷及急救情況，肢體保存方法，注意患者有無伴發(fā)性損傷2.全身支持

包括輸血補液預防休克及腎衰竭，應用抗生素預防感染等3.術(shù)前準備

皮膚準備，急查血常、血型及交叉配血，留置尿管及送檢尿標本，通知手術(shù)室及麻醉科等

四、護理措施（二）手術(shù)后護理1.一般護理（1）了解手術(shù)情況：骨折固定，肌腱、血管、

神經(jīng)修復情況，手術(shù)是否順利（2）病房環(huán)境：安靜、舒適、空氣新鮮，術(shù)后用60～100W的照明燈照射再植肢體，燈距為33～50cm，有利于觀察血液循環(huán)和局部加溫。臥床10日左右，嚴禁寒冷刺激，切忌病人及他人在室內(nèi)吸煙，防止血管痙攣發(fā)生四、護理措施（二）手術(shù)后護理2.病情觀察

（1）全身觀察

（2）再植肢體觀察3.預防感染4.用藥護理5.功能鍛煉6.心理護理四、護理措施①如果皮膚顏色由紅潤變?yōu)樯n白或紫灰色，毛細血管充盈時間延長、皮溫降低、指（趾）腹塌陷干癟、指（趾）腹切口不出血或緩慢流出淡紅色血液，動脈搏動減弱或消失，提示動脈危象，即動脈痙攣或栓塞②如指（趾）腹由紅潤變成暗紫色、指（趾）腹張力高、毛細血管充盈時間縮短、皮溫從略升高而逐漸下降、指（趾）腹切口流出暗紫色血液，不久又流出鮮紅色血液，且流速較快，指（趾）腹由紫逐漸變紅，動脈搏動存在，提示靜脈危象，即靜脈回流障礙。如皮溫突然下降，相差3℃以上時，則提示為靜脈栓塞再植肢體的觀察血運觀察指標指端小切口出血試驗皮膚顏色皮膚溫度毛細血管充盈試驗指腹張力動靜脈危象的鑒別

皮色

皮溫

張力

出血

充盈反應動脈危象

蒼白

低低少或不出陰性靜脈危象

暗紫低高多呈暗紫色陽性4~6周

以主動活動為主，可做關(guān)節(jié)伸屈、握拳等活動，以防關(guān)節(jié)僵直、肌肉粘連和萎縮，注意被動活動要輕柔功能鍛煉術(shù)后3周內(nèi)

可做適當?shù)陌茨?、理療、輕微伸屈未制動的關(guān)節(jié)6~8周

以促進神經(jīng)功能恢復，瘢痕軟化為主，此時骨折已愈合，可加強受累關(guān)節(jié)各方位的主要活動，配合使用理療、中藥熏洗等，以促進肢體的活動和感覺功能恢復（三）健康教育1.注意加強勞動保護2.解釋早期活動的重要性，講解術(shù)后功能鍛煉的意義和方法，協(xié)助患者制訂功能鍛煉計劃3.遵醫(yī)囑定期復查四、護理措施1.斷肢（指）宜干燥冷藏保存。完全性斷肢（指）暫不做任何無菌處理，禁忌沖洗、涂藥或溶液浸泡。

斷肢（指）再植手術(shù)越早越好，應分秒必爭，一般以外傷后6～8