醫(yī)療社會保險概述

醫(yī)療社會保險——

人類生命與健康守護神UserCopyright1996-98?DaleCarnegie&Associates,Inc.11/24/20241醫(yī)療社會保險概述第1頁本講主要內(nèi)容醫(yī)療社會保險概述醫(yī)療社會保險給付項目醫(yī)療費用支付方式醫(yī)療社會保險籌資機制我國醫(yī)療保險制度改革11/24/20242醫(yī)療社會保險概述第2頁一、醫(yī)療社會保險概述概念：醫(yī)療社會保險指由國家立法，經(jīng)過強制性社會保險標(biāo)準(zhǔn)和方法籌集醫(yī)療資金，確保人們平等地取得適當(dāng)醫(yī)療服務(wù)一個制度。醫(yī)療社會保險特點：1、醫(yī)療社會保險含有普遍性：醫(yī)療是每個人終生需要。醫(yī)療社會保險對一個人一生幸福與平安非常主要；2、醫(yī)療社會保險含有復(fù)雜性：必須對需求者與供給者行為進行引導(dǎo)和控制；3.短期性和經(jīng)常性。11/24/20243醫(yī)療社會保險概述第3頁醫(yī)療社會保險發(fā)展歷程醫(yī)療保險制度起源于歐洲1883年,德國政府頒布了《疾病保險法》,標(biāo)志著世界上第一個強制性醫(yī)療保險制度誕生。第二次世界大戰(zhàn)后許多發(fā)展中國家也先后建立起了醫(yī)療社會保險制度。截止1999年,全世界已經(jīng)有172個國家和地域都在不一樣程度上實施了醫(yī)療保險。11/24/20244醫(yī)療社會保險概述第4頁二、醫(yī)療社會保險給付項目●醫(yī)療社會保險給付條件按要求交納一定費用或已經(jīng)有若干年工齡。憑證醫(yī)療、定點就醫(yī)和逐層轉(zhuǎn)診等。●醫(yī)療社會保險給付項目疾病現(xiàn)金補助:對象是短期內(nèi)生病不能工作受保人。金額通常為受保人平均工資50%-75%。大多數(shù)國家要求享受現(xiàn)金補助須有三天等候期。補助期限通常要求為26周。當(dāng)補助期限已滿，但仍不能工作時，準(zhǔn)予改發(fā)長久性殘疾恤金。11/24/20245醫(yī)療社會保險概述第5頁醫(yī)療服務(wù):包含各科醫(yī)生門診治療、必須住院治療、各種檢驗、藥品供給、護理與康復(fù)、預(yù)防保健等。許多國家將生育保險也納入醫(yī)療保險體系之中。包含生育現(xiàn)金補助和生育醫(yī)療服務(wù)。前者為工資100%，補助期從產(chǎn)前約6周至產(chǎn)后6-8周。有些國家還將嬰兒撫育津貼也納入醫(yī)療保險項目之中。標(biāo)準(zhǔn)為生育津貼20%-25%，期限6個月以上；有些國家孩提供全套嬰兒用具，或發(fā)給購置這些用具津貼；有些國家丈夫也可享受生育補助。大多數(shù)國家對受保者供養(yǎng)親屬也提供醫(yī)療服務(wù)；少數(shù)國家要求受保人必須有較長工齡，才能向其供養(yǎng)親屬提供醫(yī)療服務(wù)。11/24/20246醫(yī)療社會保險概述第6頁三、醫(yī)療費用支付方式:醫(yī)療保險費用支付模式:由傳統(tǒng)醫(yī)患雙邊模式轉(zhuǎn)變?yōu)獒t(yī)患保三角模式。其特點:一是有效地配置醫(yī)療保險資源；二是有效地控制醫(yī)療費用。醫(yī)療費用支付方式:后付制和預(yù)付制。后付制是指按服務(wù)項目付費；按服務(wù)項目付費指醫(yī)療保險機構(gòu)依據(jù)約定醫(yī)療機構(gòu)或醫(yī)生，定時向保險機構(gòu)上報醫(yī)療服務(wù)統(tǒng)計，按每一個服務(wù)項目向服務(wù)提供者支付費用。11/24/20247醫(yī)療社會保險概述第7頁預(yù)付制:也稱前瞻性付費。包含總額預(yù)算包干、按人頭付費和按病種付費等?？傤~預(yù)算包干是由醫(yī)療社會保險機構(gòu)依據(jù)與醫(yī)院協(xié)商確定年度預(yù)算總額進行支付。雙方約定:一醫(yī)院必須為前來就診全部受保者提供協(xié)議要求服務(wù)，但收入不能隨服務(wù)量增加而增加；二假如全部服務(wù)費用超出了年度總預(yù)算，醫(yī)療社會保險機構(gòu)不追加多出費用，虧損由醫(yī)院自負(fù)。這種制度能否有效實施關(guān)鍵是必須合理確定醫(yī)院年度預(yù)算。年度預(yù)算普通一年協(xié)商調(diào)整一次。11/24/20248醫(yī)療社會保險概述第8頁按人頭付費是一定時期一定人數(shù)醫(yī)療費用包干制,主要是由醫(yī)療社會保險機構(gòu)依據(jù)醫(yī)院或醫(yī)生服務(wù)受保者人數(shù),定時向其支付一筆固定費用。醫(yī)方必須提供按照協(xié)議要求一切醫(yī)療服務(wù),不再另外收費。其特點是醫(yī)療服務(wù)方醫(yī)治受保人數(shù)越多,其收入就越多；醫(yī)療服務(wù)提供醫(yī)療服務(wù)越多,其收入就越少。按病種分類付費是按診療住院病人病種進行定額預(yù)付。醫(yī)療保險機構(gòu)費用支付只與診療住院病人病種相關(guān),而與服務(wù)質(zhì)量和每個病人實際費用無關(guān)。定額付費是按照預(yù)先確定住院日費用標(biāo)準(zhǔn)支付住院病人天天費用,按預(yù)定每次費用標(biāo)準(zhǔn)支付門診病人費用。11/24/20249醫(yī)療社會保險概述第9頁工資制是由社會保險機構(gòu)依據(jù)醫(yī)生或其它衛(wèi)生人員提供服務(wù)向其發(fā)工資。而不考慮醫(yī)生看病次數(shù)和服務(wù)人數(shù)多少。故難以調(diào)動其搞好工作主動性。以資源為基礎(chǔ)相對價值標(biāo)準(zhǔn):是經(jīng)過比較各?？漆t(yī)生服務(wù)中投入各類資源要素成本高低，計算每項服務(wù)相對價值，以次作為確定各項服務(wù)費用依據(jù)。不一樣支付方式對費用控制、服務(wù)質(zhì)量和管理要求不一樣。不一樣支付方式?jīng)Q定整體醫(yī)療費用支出水平及上漲率、醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)收入、醫(yī)療質(zhì)量高低、保險機構(gòu)管理難易程度等。11/24/202410醫(yī)療社會保險概述第10頁四、醫(yī)療保險費用籌集標(biāo)準(zhǔn):以支定收、收支平衡、略有節(jié)余。基金管理模式采取現(xiàn)收現(xiàn)付制:經(jīng)過以支定收，使社會保險收入與支出在年度內(nèi)大致平衡。繳費率靈活調(diào)整；保留小部分流動貯備基金，預(yù)防短期收支波動?；鹌鹪?三個渠道，雇員、雇主和政府資助。前二者是主要起源。政府資助方式有為政府雇員繳費、對收入低者和無力繳費者補助、支付基金出現(xiàn)赤子等。11/24/202411醫(yī)療社會保險概述第11頁各國三者交納標(biāo)準(zhǔn)存在差異。如荷蘭，雇主交納工資總額8.2%(現(xiàn)金補助0.95%,醫(yī)療補助7.25%);雇員交納本人工資10.95%(現(xiàn)金補助1.1%,醫(yī)療補助1.0%,特殊費用保險8.85%);政府提供必要補助;意大利雇主按工資總額交納;受保人按收入檔次(分兩個檔次)交納,低級次交較少,高檔次交較多;政府除補助外還要交納作為雇主應(yīng)交納費用?；鸹I資方式:固定保險費金額、與工資掛鉤、與收入掛鉤和按區(qū)域繳納等。最慣用是與工資掛鉤方式。但有上下限要求。11/24/202412醫(yī)療社會保險概述第12頁五、我國醫(yī)療保險制度1.我國傳統(tǒng)職員醫(yī)療社會保險制度形式：公費醫(yī)療、勞保醫(yī)療和農(nóng)村合作醫(yī)療制度。對象：為企事業(yè)單位職員、二等乙級以上傷殘軍人和高等學(xué)校學(xué)生等。待遇：除掛號費、營養(yǎng)藥品等費用外，其它醫(yī)療費用全部或大部分由公費醫(yī)療經(jīng)費開支。支付方式：門診費、住院費、檢驗費、治療費、手術(shù)費、計劃生育費、因公負(fù)傷致殘醫(yī)治費用等。經(jīng)費起源：國家財政和企業(yè)福利費用（工資總3額14%）11/24/202413醫(yī)療社會保險概述第13頁農(nóng)村合作醫(yī)療制度：產(chǎn)生于上世紀(jì)50年代中期。由農(nóng)民自愿組織屬互助共濟、醫(yī)療水平較低醫(yī)療合作組織。60年代中央對這種制度給予充分必定。資金起源于以村或鄉(xiāng)、鎮(zhèn)為單位農(nóng)民自愿交納。并由集體經(jīng)濟公益金適當(dāng)給予補助。參加組員患病所花費用，按要求百分比由合作醫(yī)療基金給予部分報銷。70年代-80年代，因農(nóng)村改革影響，基本停頓。當(dāng)前農(nóng)村合作醫(yī)療、農(nóng)村醫(yī)療保險行政村在全國約占15%左右。我國醫(yī)療社會保險制度改革1.擴大醫(yī)療保險覆蓋面。標(biāo)準(zhǔn)“低水平、廣覆蓋”。11/24/202414醫(yī)療社會保險概述第14頁2、基本醫(yī)療保險費由單位和個人共同負(fù)擔(dān)3、建立社會統(tǒng)籌和個人帳戶相結(jié)合制度4、合理確定基本醫(yī)療保