感染性休克的圍術(shù)期管理課件

感染性休克的圍術(shù)期管理感染性休克的圍術(shù)期管理ppt課件前言

嚴(yán)重感染以及相關(guān)膿毒癥和多器官功能障礙等發(fā)病率逐年增加,這些患者需要手術(shù)治療時(shí),麻醉處理對患者的預(yù)后起到至關(guān)重要的作用。正確的麻醉處理有賴于對其病因,病生,血流動(dòng)力學(xué)的認(rèn)識(shí),以及麻醉期間對休克的正確處理。一.病因和病理生理學(xué)機(jī)制

膿毒癥可以由任何部位的感染引起,臨床上常見于肺炎,腹膜炎,泌尿系感染等,尤其是院內(nèi)感染。原有糖尿病,肝硬化,燒傷,或長期留置導(dǎo)管等患者易繼發(fā)膿毒性休克。革蘭氏陰性、陽性菌,真菌是最常見的致病病原體。革蘭氏陰性菌更容易導(dǎo)致膿毒癥的發(fā)生。一.病因和病理生理學(xué)機(jī)制

革蘭氏陰性桿菌一.病因和病理生理學(xué)機(jī)制

革蘭氏陽性桿菌一.病因和病理生理學(xué)機(jī)制

真菌一.病因和病理生理學(xué)機(jī)制

危重患者在病程早期常表現(xiàn)為促炎癥反應(yīng)(SIRS),多數(shù)患者會(huì)通過SIRS階段,促炎癥反應(yīng)會(huì)逐漸緩解。隨后患者會(huì)進(jìn)入持續(xù)時(shí)間較長等免疫抑制狀態(tài)(CARS)。SIRS和CARS可在病程中交替出現(xiàn),又稱為混合性抗炎反應(yīng)綜合癥(MARS)。近期研究發(fā)現(xiàn),內(nèi)毒素和腫瘤壞死因子對膿毒癥的患者并不總是有害的,完全的拮抗或者阻斷它們的作用反而會(huì)對患者產(chǎn)生不利的影響。二.臨床表現(xiàn)與診斷（一）SIRS定義:集體對各種嚴(yán)重?fù)p傷,包括燒傷,感染,創(chuàng)傷,缺氧等引起的全身反應(yīng)。臨床表現(xiàn):全身炎癥反應(yīng)失控,高動(dòng)力循環(huán)狀態(tài)和持續(xù)的高代謝狀態(tài)。可表現(xiàn)為在原發(fā)疾病基礎(chǔ)上,出現(xiàn)兩個(gè)加快,兩個(gè)異常,與兩高一低一度過。二.臨床表現(xiàn)與診斷（一）SIRS兩個(gè)加快:呼吸頻率和心率兩個(gè)異常:體溫與外周白細(xì)胞總數(shù)兩高一低:高代謝狀態(tài)(高耗氧量，通氣量增加，高血糖等等)高動(dòng)力循環(huán)狀態(tài)(高心排量和低外周阻力)臟器低灌注(低氧血癥，記性意識(shí)改變?nèi)缗d奮、燥動(dòng)或嗜睡，少尿等)一過度:過度炎癥反應(yīng)，內(nèi)源性一氧化氮與c反應(yīng)蛋白的測定數(shù)值明顯高于正常。二.臨床表現(xiàn)與診斷（二）膿毒癥

定義:當(dāng)患者同時(shí)存在感染和SIRS時(shí)即可做出此診斷。

臨床表現(xiàn):1.原發(fā)感染灶的癥狀和體征。2.SIRS的表現(xiàn)。3.膿毒癥進(jìn)展后出現(xiàn)的休克以及進(jìn)行性多

器官功能不全表現(xiàn)。

二.臨床表現(xiàn)與診斷（三）重癥膿毒癥定義:膿毒癥合并多器官功能障礙。臨床表現(xiàn):1.在直接損傷器官發(fā)生后,經(jīng)過一段時(shí)間間隔,遠(yuǎn)隔器官發(fā)生功能障礙。2.循環(huán)系統(tǒng)處于高排低阻的高動(dòng)力狀態(tài)。3.持續(xù)性高代謝以及能源利用障礙。4.氧利用障礙,內(nèi)臟器官缺血缺氧,氧供失衡。5.病程2-3周,經(jīng)歷休克、復(fù)蘇、高分解代謝、器官功能衰竭四個(gè)階段。

二.臨床表現(xiàn)與診斷（四）膿毒性休克定義:膿毒癥合并不能用其他原因解釋的持續(xù)性低血壓。臨床表現(xiàn):1.經(jīng)過充分容量復(fù)蘇,收縮壓仍低于90mmHg,平均動(dòng)脈壓低于60mmHg或者收縮壓較基礎(chǔ)值降低超過40mmHg。2.原發(fā)感染性疾病的臨床表現(xiàn)+休克的臨床表現(xiàn)。三.血流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)（一）低血容量相對容量不足:小動(dòng)脈擴(kuò)張,靜脈擴(kuò)張引起的血液滯留。絕對容量不足:體液的丟失,毛細(xì)血管通透性增加引起血管內(nèi)液向間質(zhì)轉(zhuǎn)移。

三.血流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)（二）高動(dòng)力型血流動(dòng)力狀態(tài)早期:高動(dòng)力型休克,微動(dòng)脈擴(kuò)張,動(dòng)靜脈吻合支開放,外周阻力下降,心排量增加。出現(xiàn)皮膚溫暖,紅潤,少尿,乳酸酸中毒。中晚期:左右心功能受到明顯抑制,可能與NO的心肌負(fù)性肌力作用有關(guān)。表現(xiàn)為心室擴(kuò)張,射血分?jǐn)?shù)降低,心肌順應(yīng)性下降,呈低動(dòng)力型血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)。三.血流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)（三）組織攝氧障礙1.不同部位血管發(fā)生不協(xié)調(diào)舒縮,致血流分布異常,使氧需增加部位的血管收縮,引起低灌注狀態(tài)。2.粒細(xì)胞,血小板,纖維蛋白在血管聚積,加重血流分布異常。3.感染時(shí)需氧量增加,氧供不足,無氧代謝增加導(dǎo)致血乳酸增加。4.組織灌注不足,導(dǎo)致細(xì)胞缺氧壞死,最終導(dǎo)致MODS和死亡。絕對容量不足:體液的丟失，毛細(xì)血管通透性增加引起病因和病理生理學(xué)機(jī)制作為液體治療衡量指標(biāo)之一，小于所致，應(yīng)立即停用抗生素。常，使氧需增加部位的血管收縮，引起低灌注狀態(tài)。和死亡。當(dāng)?shù)囊后w復(fù)蘇再開始麻醉。10，混合、中心靜脈血氧飽和度離子紊亂:最常見的為代酸中毒。MAP可以更好的反應(yīng)組織灌注，需維持在65mmHg以上。(五)術(shù)中麻醉常見情況處理患者存在腸梗阻，急性腹膜炎，感染性休克等，宜直接原發(fā)感染性疾病的臨床表現(xiàn)+休克的臨床表現(xiàn)。查看各種化驗(yàn)結(jié)果，了解病史，聽診雙肺等。5ml／kg／h提示腎灌注低。數(shù)值明顯高于正常。推薦應(yīng)用小劑量（1ug)ACTH提高ACTH刺激試驗(yàn)的停止排便排氣，存在腸梗阻，可能存在嚴(yán)重容量不足和MAP可以更好的反應(yīng)組織灌注，需維持在65mmHg以上。若液體復(fù)蘇后CVP達(dá)8-12cmH2O，而Scvo2或Svo2SIRS和CARS可在病程中交替出現(xiàn)，又稱為混合性抗炎反應(yīng)綜合癥(MARS)。多次血液培養(yǎng)，根據(jù)結(jié)果使用敏感的抗生素治療。MAP可以更好的反應(yīng)組織灌注，需維持在65mmHg以上。四.監(jiān)測指標(biāo)以及實(shí)驗(yàn)室檢查1,精神狀態(tài),皮溫,膚色1,精神狀態(tài),皮溫,膚色1,精神狀態(tài),皮溫,膚色1,精神狀態(tài),皮溫,膚色1,精神狀態(tài),皮溫,膚色1,精神狀態(tài),皮溫,膚色1,精神狀態(tài),皮溫,膚色1,精神狀態(tài),皮溫,膚色1,精神狀態(tài),皮溫,膚色1,精神狀態(tài),皮溫,膚色四.監(jiān)測指標(biāo)以及實(shí)驗(yàn)室檢查6,血?dú)夥治?,血?dú)夥治?,血?dú)夥治?,血?dú)夥治?,血?dú)夥治?,血?dú)夥治?,血?dú)夥治?,血?dú)夥治?,血?dú)夥治?,血?dú)夥治鑫?治療指南和最新進(jìn)展(一)早期液體復(fù)蘇1.指南建議監(jiān)測CVP、MAP、尿量和中心(Scvo2)或者混合靜脈血氧飽和度(Svo2)來評價(jià)復(fù)蘇效果。2.若液體復(fù)蘇后CVP達(dá)8-12cmH2O,而Scvo2或Svo2仍低于0.70,需要輸注濃縮紅細(xì)胞使血細(xì)胞比容達(dá)到30%以上,或輸注多巴酚丁胺以達(dá)到以上復(fù)蘇目標(biāo)3.早期治療,恢復(fù)氧供需平衡可提高膿毒癥患者的存活率。五.治療指南和最新進(jìn)展(二)抗生素的應(yīng)用1.盡早開始積極有效的抗微生物治療可以明顯改善膿毒癥患者的預(yù)后。2.診斷嚴(yán)重感染后1h以內(nèi),立即給予靜脈抗生素治療。3.抗生素48-72h后,根據(jù)微生物培養(yǎng)結(jié)果和臨床反應(yīng)評估療效,選擇目標(biāo)性窄譜抗生素治療。4.抗生素7-10天,若臨床判斷癥狀由非感染因素所致,應(yīng)立即停用抗生素。五.治療指南和最新進(jìn)展(三)皮質(zhì)類固醇的應(yīng)用1.氫化可的松每日200-300mg,分3-4次靜注,連用7天,每日不超過300mg。2.無休克的全身性感染者,不推薦應(yīng)用糖皮質(zhì)激素。3.長期服用激素或者有內(nèi)分泌疾病者,可繼續(xù)應(yīng)用維持量或給予沖擊量。4.推薦應(yīng)用小劑量（1ug)ACTH提高ACTH刺激試驗(yàn)的敏感性。五.治療指南和最新進(jìn)展(四)血管升壓藥的應(yīng)用1.去甲腎上腺素和多巴胺是糾正感染性休克低血壓的首選藥物。2.去甲腎上腺素和多巴酚丁胺合用可改善組織灌注,降低血乳酸水平,不加重器官缺血。3.副腎在增加心臟做功和氧運(yùn)輸?shù)耐瑫r(shí),顯著增加氧耗,不推薦作為感染性休克一線治療藥物。4.多巴酚丁胺可應(yīng)用于經(jīng)過充分液體復(fù)蘇后心功能仍未改善的患者。五.治療指南和最新進(jìn)展(五)血制品的輸注1.Hb<70g／L時(shí),輸注紅細(xì)胞懸液。2.PLT<5X109/L時(shí),無論有無明顯出血,均應(yīng)輸注血小板懸液。當(dāng)計(jì)數(shù)(5－30)X109/L,合并出血傾向時(shí),應(yīng)考慮輸注血小板懸液。3.嚴(yán)重感染引起的貧血不推薦使用促紅細(xì)胞生成素,但適用于腎衰者。4.無明顯出血和有創(chuàng)操作時(shí),沒有必要常規(guī)輸注新鮮冰凍血漿。六.麻醉以及圍術(shù)期管理(一)術(shù)前評估與術(shù)前準(zhǔn)備1.充分了解術(shù)前基本情況,對并存疾患作出相應(yīng)處理,爭取初步糾正休克狀態(tài)及做好相應(yīng)搶救準(zhǔn)備。2.查看各種化驗(yàn)結(jié)果,了解病史,聽診雙肺等。3.建立通暢的外周通路,保持患者氣道通暢和正常通氣,備好吸引器。4.行充分的生命體征監(jiān)測,備搶救藥品。六.麻醉以及圍術(shù)期管理(二)麻醉方法的選擇1.局麻或神經(jīng)阻滯；上肢手術(shù)常用臂叢神經(jīng)阻滯,下肢手術(shù)可以在腰叢或坐骨神經(jīng)阻滯下完成手術(shù),注意局麻藥中毒,嚴(yán)密監(jiān)測,控制藥量。

若患者神智不清或循環(huán)不穩(wěn)定不宜選擇此種麻醉方法。六.麻醉以及圍術(shù)期管理(二)麻醉方法的選擇2.椎管內(nèi)麻醉；若患者循環(huán)狀態(tài)良好,甚至清楚,尤其飽胃的患者可以選擇。注意麻醉平面的控制,需要適當(dāng)?shù)囊后w復(fù)蘇再開始麻醉。感染性休克患者,椎管內(nèi)麻醉會(huì)導(dǎo)致難以糾正的低血壓,可以選用麻黃堿糾正。休克合并凝血功能障礙的患者不宜選擇此種麻醉方法。六.麻醉以及圍術(shù)期管理(二)麻醉方法的選擇3.全身麻醉；若對于意識(shí)障礙,循環(huán)不穩(wěn)定,飽胃,有硬膜外禁忌,可以選擇氣管插管的全身麻醉。必要時(shí)可予PEEP支持。麻醉維持以淺麻醉加肌松藥為宜。六.麻醉以及圍術(shù)期管理

(三)麻醉藥物的選擇1，吸入麻醉藥對循環(huán)的抑制作用與吸入濃度有關(guān)，可通過輸液，應(yīng)用血管活性藥物緩解麻藥造成的低血壓。2，依托咪脂對呼吸和循環(huán)影響小，尤其適用于合并顱腦損傷的休克患者。3，氯胺酮有效維持循環(huán)功能，有利于組織氧合，常規(guī)誘導(dǎo)劑量可產(chǎn)生血壓升高，心率加快。其縮血管及輕度負(fù)性肌力作用對組織灌注存在一定程度損害。六.麻醉以及圍術(shù)期管理

(三）麻醉藥物的選擇4，苯二氮?類對循環(huán)的抑制作用輕微，具有鎮(zhèn)靜，遺忘作用。5，鎮(zhèn)痛藥物常選用舒芬太尼，鎮(zhèn)痛活性更強(qiáng)，良好的血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性，可同時(shí)保證足夠的心肌氧供。6，肌松藥常選用非去極化肌松藥，宜選用短效肌松藥，用量相應(yīng)減少。六.麻醉以及圍術(shù)期管理(四)術(shù)中監(jiān)測直接評估患者麻醉深淺,容量狀態(tài),MAP為導(dǎo)向性目標(biāo)治療的指標(biāo)之一。判斷患者容量狀態(tài),也是快速輸液的通路。PAWP維持在15-18mmHg可提供足夠左室充盈壓,減輕肺水腫。作為液體治療衡量指標(biāo)之一,小于0.5ml／kg／h提示腎灌注低。判斷酸堿中毒以及電解質(zhì)紊亂情況。判斷氧合,組織灌注情況。原發(fā)感染灶的癥狀和體征。(五)術(shù)中麻醉常見情況處理者混合靜脈血氧飽和度(Svo2)來評價(jià)復(fù)蘇效果。去甲腎上腺素和多巴酚丁胺合用可改善組織灌注,官功能衰竭四個(gè)階段。備好吸引器,防止嘔吐誤吸。診斷嚴(yán)重感染后1h以內(nèi),立即給予靜脈抗生素開放,外周阻力下降,心排量增加。動(dòng)或嗜睡,少尿等)早期:高動(dòng)力型休克,微動(dòng)脈擴(kuò)張,動(dòng)靜脈吻合支延長DIC患者的存活時(shí)間或降低死亡率。但適用于腎衰者。高動(dòng)力循環(huán)狀態(tài)(高心排量和低外周阻力)備好吸引器,防止嘔吐誤吸。去甲腎上腺素和多巴胺是糾正感染性休克低血了解代酸中毒和電解質(zhì)紊亂的情況。10,混合、中心靜脈血氧飽和度若液體復(fù)蘇后CVP達(dá)8-12cmH2O,而Scvo2或Svo2六.麻醉以及圍術(shù)期管理(五)術(shù)中麻醉常見情況處理1.低血壓:感染性休克的患者一般容量不足，麻醉后會(huì)出現(xiàn)低血容量狀態(tài)，所以在麻醉前需要充分的液體復(fù)蘇。同時(shí)可以暫時(shí)使用升壓藥維持生命和器官灌注，去甲腎上腺素和多巴胺是指南推薦首選藥物。2.心功能不全:麻醉誘導(dǎo)盡量選擇對心肌抑制小的藥物，必要時(shí)使用漂浮導(dǎo)管加強(qiáng)監(jiān)測。多巴酚丁胺適用于在感染性休克液體復(fù)蘇治療后，心功能仍未改善的患者。六.麻醉以及圍術(shù)期管理(五)術(shù)中麻醉常見情況處理3.離子紊亂:最常見的為代酸中毒。PH<7.20，SBE<－6mmol／L,HCO3-<8mmol／L，需要補(bǔ)堿，碳酸氫鈉是常用的藥物。4.低體溫:低溫會(huì)加重酸堿紊亂，氧解離曲線左移，降低血小板功能，降低凝血物質(zhì)活性延長術(shù)后住院天數(shù)。注意保持室溫，給予溫毯，輸血輸液需要加溫。六.麻醉以及圍術(shù)期管理(五)術(shù)中麻醉常見情況處理5.凝血功能障礙:有活動(dòng)性出血和明顯凝血功能障礙，應(yīng)快速輸注新鮮冰凍血漿和血小板，目標(biāo)為PLT在(50-100)X109/L，PT和APTT在正常值兩倍以內(nèi)。肝素可以控制DIC患者的異常導(dǎo)管內(nèi)凝血，但有可能加重患者的出血，并不能延長DIC患者的存活時(shí)間或降低死亡率。七.病例分析與討論七.病例分析與討論(一)術(shù)前評估1.患者體溫高，血壓低，心率快，呼吸頻率增快，考慮重癥感染導(dǎo)致感染中毒性休克。間斷腹痛1個(gè)月，營養(yǎng)差，停止排便排氣，存在腸梗阻，可能存在嚴(yán)重容量不足和電解質(zhì)紊亂。2.還需要哪些化驗(yàn)和檢查？血型，交叉配血，血?dú)夥治觯瑱z查患者意識(shí)狀態(tài)，呼吸循環(huán)情況，雙肺部的聽診。七.病例分析與討論(一)術(shù)前評估3.需要