β受體阻滯劑臨床應(yīng)用-課件

β受體阻滯劑臨床應(yīng)用

1PPT課件β受體阻滯劑自上世紀(jì)60年代以來(lái),已成為最廣泛應(yīng)用的心血管疾病治療藥物之一,其主要發(fā)明者也獲得諾貝爾生理及醫(yī)學(xué)獎(jiǎng)。β受體阻滯劑是國(guó)內(nèi)外指南中推薦的冠心病治療基本用藥,尤其對(duì)有心肌梗死病史或合并有心力衰竭的冠心病患者,使用β受體阻滯劑能顯著改善預(yù)后。2017年歐洲心臟病學(xué)會(huì)（ESC）年會(huì)于8月26日至30日在“伊比利亞半島的明珠”——西班牙港口城市巴塞羅那盛大召開,并公布了最新的臨床實(shí)踐指南,下面摘錄一些最新的指南更新點(diǎn)。2PPT課件指南更新點(diǎn)12012年ESCSTEMI指南中推薦,在沒有禁忌癥的情況下,所有STEMI患者住院期間及出院后均應(yīng)給予口服β受體阻滯劑治療（IIaB）。2017年指南著重討論了中長(zhǎng)期使用β受體阻滯劑的相關(guān)循證學(xué)證據(jù)。首先,近期有一項(xiàng)多中心臨床研究,共納入7057例急性心肌梗死（AMI）患者,出院后給予β受體阻滯劑治療（中位隨訪時(shí)間為2.1年）,死亡率較對(duì)照組顯著下降。另有一項(xiàng)平均隨訪時(shí)間為3.7年的臨床研究結(jié)果同樣顯示,長(zhǎng)期使用β受體阻滯劑的ACS患者,其死亡率明顯下降（HR0.90）。同時(shí)指南中也指出,β受體阻滯劑與生存結(jié)局間的相關(guān)性,在有或無(wú)近期心梗史的ACS患者中,各項(xiàng)臨床研究結(jié)果差異較大。此外,一項(xiàng)納入5259例ACS患者的回顧性研究結(jié)果顯示,早期應(yīng)用（＜24小時(shí)）β受體阻滯劑能取得的生存獲益大于延遲應(yīng)用。因此,在血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的患者中,應(yīng)在發(fā)病24小時(shí)內(nèi)開始使用口服β受體阻滯劑。3PPT課件指南更新點(diǎn)2012年ESCSTEMI指南中指出,早期靜脈使用β受體阻滯劑的臨床證據(jù)不夠充分。COMMIT研究中,早期、較高劑量靜脈應(yīng)用β受體阻滯劑可能會(huì)增加死亡風(fēng)險(xiǎn)。因此,在ACS早期,不推薦在低血壓或充血性心力衰竭的患者中靜脈使用β受體阻滯劑。只有在患者生命體征穩(wěn)定時(shí),才能謹(jǐn)慎使用,且口服優(yōu)于靜脈。針對(duì)靜脈應(yīng)用β受體阻滯劑的問(wèn)題,2017年ESCSTEMI指南有了更多的循證學(xué)證據(jù)。首先,在行PCI術(shù)的STEMI患者中,靜脈應(yīng)用美托洛爾能取得臨床獲益；且使用美托洛爾能顯著降低微血管阻塞（MVO）的發(fā)生率和嚴(yán)重程度。另有EARLY-BAMI研究,共入組683名STEMI患者,早期靜脈應(yīng)用美托洛爾（入院時(shí)5mg,PCI術(shù)前追加5mg）能降低惡性室性心律失常的發(fā)生率（P=0.05）。此外,也有研究顯示,靜脈使用美托洛爾在30天隨訪期內(nèi)沒有增加血流動(dòng)力學(xué)、房室傳導(dǎo)阻滯及主要不良心臟事件（MACE）的風(fēng)險(xiǎn)。事后分析提示,早期靜脈應(yīng)用β受體阻滯劑可能會(huì)取得臨床獲益?；谏鲜鼋Y(jié)果,在血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、行PCI術(shù)的ACS患者中,早期靜脈應(yīng)用β受體阻滯劑,隨后調(diào)整為口服維持,是可以考慮的。4PPT課件2012年ESCSTEMI指南中指出,在合并有心力衰竭或左室收縮功能障礙的ACS患者中,推薦使用口服β受體阻滯劑（IA）。2017年指南增加了左室射血分?jǐn)?shù)的具體數(shù)值（LVEF≤40%）,并強(qiáng)調(diào)需排除禁忌癥,包括急性心衰,高度房室傳導(dǎo)阻滯和血流動(dòng)力學(xué)異常等（IA）。5PPT課件2012年ESCPAD指南中提出,下肢動(dòng)脈病變（LEAD）不是β受體阻滯劑的用藥禁忌癥。一項(xiàng)Meta分析共納入11個(gè)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCT）,結(jié)果顯示β受體阻滯劑并沒有加重輕至中度LEAD患者的間歇性跛行癥狀和行走功能障礙。另外,考慮到小劑量、滴定使用β受體阻滯劑在圍手術(shù)期的心血管保護(hù)作用,ESC指南推薦β受體阻滯劑在血管手術(shù)準(zhǔn)備期間應(yīng)用。（IIaB）2017年ESCPAD指南中明確表示,針對(duì)PAD患者,使用利尿劑、β受體阻滯劑、鈣離子拮抗劑、ACEI和ARB類藥物控制血壓都是合適的。與2012年指南相同,2017年指南中也表示LEAD并不是β受體阻滯劑的用藥禁忌,但是在慢性嚴(yán)重肢體缺血（CLTI）患者中,需要謹(jǐn)慎使用。6PPT課件病例簡(jiǎn)介

主訴

患者男性,53歲,因“活動(dòng)后胸痛6年,經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）術(shù)后4個(gè)月反復(fù)胸痛”入院。

病史

患者4個(gè)月前因活動(dòng)后持續(xù)胸痛就診,當(dāng)時(shí)冠狀動(dòng)脈造影提示,前降支近端99%狹窄,回旋支近中段85%狹窄,右冠狀動(dòng)脈近端全閉。診斷為急性前壁心肌梗死,置入前降支支架1枚,回旋支支架2枚,行右冠狀動(dòng)脈慢性完全閉塞性病變（CTO）開通術(shù)（未成功）。術(shù)后予冠心病規(guī)范化藥物治療,仍有反復(fù)活動(dòng)后胸痛,血壓、血糖控制未達(dá)標(biāo)。既往高血壓史20余年,糖尿病6年。輔助檢查

心臟超聲示,左室壁節(jié)段性運(yùn)動(dòng)異常,左室順應(yīng)性下降伴舒張末壓增高,心臟射血分?jǐn)?shù)（EF）30%；糖化血紅蛋白（HbA1c）8.2%,總膽固醇（TC）4.6mmol/L,低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）2.8mmol/L,尿酸420mmol/L,血漿腦鈉肽（BNP）1252pg/ml。復(fù)查冠狀動(dòng)脈造影示,前降支、回旋支支架內(nèi)通暢,右冠狀動(dòng)脈近端完全閉塞。7PPT課件查體

血壓（BP）146/88mmHg,心率（HR）92次/分。

診斷

高血壓（極高危）、心肌梗死后（PCI術(shù)后）、糖尿病。

治療

繼續(xù)服用培哚普利片,加用酒石酸美托洛爾緩釋片47.5mg（1次/天）降壓,瑞舒伐他汀鈣片強(qiáng)效降脂,阿司匹林+氯吡格雷片雙聯(lián)抗血小板聚集,同時(shí)繼續(xù)予以硝酸酯類藥物抗心絞痛,并調(diào)整降糖藥物方案。因患者仍有胸痛癥狀發(fā)生,逐漸增加酒石酸美托洛爾緩釋片劑量至142.5mg（1次/天）,3周后胸痛緩解,BP110/66mmHg,HR54次/分。8PPT課件Q1該患者為什么要加用β受體阻滯劑？

該患者加用β受體阻滯劑的目的是加強(qiáng)降壓及緩解心絞痛。β受體阻滯劑用于降壓治療的機(jī)制主要有以下四個(gè)方面。

①阻斷心臟β1受體，使心率減慢，心肌收縮力減弱，心輸出量減少，從而減少靜脈回流和血漿容量，使血壓下降；

②阻斷腎臟中的β1受體，減少腎素和血管緊張素Ⅱ分泌，舒張血管，外周血管阻力的適應(yīng)性降低，改善血管順應(yīng)性，降低血壓；

③直接作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)的β受體，使其興奮神經(jīng)元活動(dòng)減弱，減少交感神經(jīng)沖動(dòng)的傳出，阻滯突觸前膜上β1受體，減少去甲腎上腺素（NA）釋放，從而起到降壓作用；

④重建壓力感受器的敏感性，減弱運(yùn)動(dòng)或應(yīng)激時(shí)兒茶酚胺的增壓作用，增加血管組織中前列環(huán)素等舒張血管物質(zhì)水平，使血壓下降。9PPT課件Q2該患者是否適合服用β受體阻滯劑？

每一種降壓藥均有其最佳適用人群，β受體阻滯劑適用于不同嚴(yán)重程度的高血壓患者，尤其適用于年輕、心率快、高腎素型、腎上腺素能和血管緊張素Ⅱ縮血管反應(yīng)強(qiáng)的高血壓患者，高血壓伴心絞痛、高血壓伴心肌梗死、高血壓伴心律失常和高血壓伴心力衰竭和妊娠高血壓患者。多國(guó)指南中均提出合并冠心病、心肌梗死后，心力衰竭、快速型心律失常及交感神經(jīng)活性增高的高血壓為β受體阻滯劑應(yīng)用的強(qiáng)適應(yīng)證。2011年英國(guó)國(guó)立健康與臨床優(yōu)化研究所（NICE）指南同時(shí)提出，β受體阻滯劑可考慮用于年輕高血壓患者，特別是不適宜使用ACEI或ARB治療者、育齡期婦女及高交感神經(jīng)張力者。

目前最常用的交感神經(jīng)活性測(cè)定方法仍為心率。持續(xù)基礎(chǔ)心率＞80次/分提示交感神經(jīng)活性增高，這類患者選用β受體阻滯劑，降壓效果更佳，心血管獲益更顯著；而心率為55~70次/分時(shí)則較理想。

該患者患高血壓合并冠心病心絞痛、心肌梗死、心功能不全、糖尿病，查體BP146/88mmHg，HR92次/分，屬于β受體阻滯劑應(yīng)用的強(qiáng)適應(yīng)證者。10PPT課件Q3選擇β受體阻滯劑時(shí)考慮哪些問(wèn)題？

在選擇β受體阻滯劑時(shí)，首先要了解β受體阻滯劑的不同類型。β腎上腺素受體分布于交感神經(jīng)節(jié)后纖維所支配的不同效應(yīng)器細(xì)胞膜上，分為β1和β2兩種類型。

β1受體主要分布于心肌、腎小球旁細(xì)胞，可激動(dòng)引起心肌收縮力增加和心率加快、腎素釋放；β2受體存在于支氣管和血管平滑肌、肝、胰及脂肪組織，可激動(dòng)引起支氣管擴(kuò)張、血管舒張、內(nèi)臟平滑肌松弛，胰島素釋放、糖原分解及合成、脂肪分解等。

此外，存在于血管平滑肌細(xì)胞膜上的α腎上腺素受體，可激動(dòng)引起血管收縮。11PPT課件12PPT課件Q4β受體阻滯劑有哪些異質(zhì)性？

β受體阻滯劑具有明顯異質(zhì)性，不同的β受體阻滯劑作用可能會(huì)不一樣。β受體阻滯劑的異質(zhì)性來(lái)自3種主要差異，包括心臟選擇性（β1）、脂溶性及內(nèi)在擬交感活性（ISA），這些差異可表達(dá)為死亡率的高低。

此外，選擇性的β1受體阻滯劑對(duì)β2受體影響較小，基本不會(huì)引起支氣管痙攣或血糖血脂代謝紊亂。

β受體阻滯劑的親脂性是影響其療效和安全性的重要因素，高親脂性β受體阻滯劑具有明確的心臟保護(hù)作用，而低親脂性的則沒有。13PPT課件Q5β受體阻滯劑有怎樣的作用特點(diǎn)？

β受體阻滯劑的作用特點(diǎn)主要體現(xiàn)在其異質(zhì)性方面，降壓強(qiáng)度最強(qiáng)的是第三類β受體阻滯劑，不良反應(yīng)最小的是第一類β受體阻滯劑，起效最快的是水溶性類β受體阻滯劑，作用時(shí)間最長(zhǎng)的是高親脂類β受體阻滯劑和緩釋劑，有心血管疾病一、二級(jí)預(yù)防作用的是親脂類β受體阻滯劑等。

劑量依賴性也是β受體阻滯劑另一作用特點(diǎn)，同一類β受體阻滯劑作用的強(qiáng)弱與劑量大小呈正相關(guān)。最近一項(xiàng)研究頭對(duì)頭地比較了美托洛爾緩釋片（95mg/d~190mg/d）和氨氯地平（5mg/d~10mg/d）的降壓效果，結(jié)果顯示，美托洛爾緩釋片降低收縮壓（-15.2mmHg）和舒張壓（-11.4mmHg）的作用都顯著優(yōu)于氨氯地平（分別為-11.6mmHg和-7.0mmHg），且美托洛爾緩釋片降低心率與收縮壓乘積顯著優(yōu)于氨氯地平（P<0.0001）。

因此，好的β受體阻滯劑應(yīng)具備高β1受體選擇性、高親脂性，而無(wú)ISA，且是長(zhǎng)效制劑。

14PPT課件15PPT課件Q6β受體阻滯劑如何與其他降壓藥聯(lián)合使用？

β受體阻滯劑可單用或與其他藥物聯(lián)合使用，β受體阻滯劑與其他藥物的合用在降壓治療中具有重要意義，可使更多的高血壓患者獲益。

β受體阻滯劑與長(zhǎng)效二氫吡啶類鈣拮抗劑（CCB）的合用在降壓治療中具有重要意義。二氫吡啶類CCB有擴(kuò)張血管及輕度增加心輸出量的作用，在協(xié)同降壓的同時(shí)，可以抵消β受體的縮血管作用及降低心輸出量的影響；β受體阻滯劑減慢心率的作用可拮抗某些CCB致心率加快的副作用。因此，β受體阻滯劑與長(zhǎng)效二氫吡啶類CCB的聯(lián)合，不僅能獲得協(xié)同降壓作用，還可以抑制CCB引起的反射性交感神經(jīng)興奮。

從靶器官保護(hù)的角度來(lái)講，β受體阻滯劑與血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素受體拮抗劑（ARB）的聯(lián)合是目前推薦使用的高血壓合并冠心病或心力衰竭的標(biāo)準(zhǔn)治療，ACEI或ARB對(duì)糖代謝的有利作用可能抵消β受體阻滯劑潛在的對(duì)糖代謝的不良影響。

至于β受體阻滯劑與利尿劑是否可以聯(lián)合使用，2010年修訂的指南將這種組合列為次要推薦。指南指出，對(duì)無(wú)心力衰竭、心肌梗死的高血壓患者，應(yīng)避免大劑量β受體阻滯劑與噻嗪類利尿劑單獨(dú)聯(lián)合使用，以減少糖、脂代謝紊亂的發(fā)生。在心力衰竭等特殊情況下，應(yīng)盡量用高選擇性的β受體阻滯劑，利尿劑的劑量盡可能小，且注意血鉀變化，必要時(shí)加用ARB或ACEI三藥聯(lián)合以協(xié)同降壓并減少副作用。

對(duì)代謝綜合征和易患糖尿病、且無(wú)心力衰竭、心肌梗死或快速性心律失常（如竇性心動(dòng)過(guò)速、心房顫動(dòng)）的高血壓患者及60歲以上的老年患者，不推薦β受體阻滯劑作為初始治療選擇。但在心力衰竭等特殊情況下，還是可以考慮選擇的，但應(yīng)盡量用高選擇性的β1受體阻滯劑。

上期病例中患者伴有冠心病、心功能不全、且心率為92次/分，未選擇與BBC聯(lián)合，而選擇酒石酸美托洛爾緩釋片與培哚普利片聯(lián)合，這是高血壓合并冠心病或心力衰竭的標(biāo)準(zhǔn)治療。在臨床上也取得了降低血壓、緩解心絞痛、改善心功能的理想治療效果。16PPT課件Q7長(zhǎng)期服用β受體阻滯劑還應(yīng)注意哪些問(wèn)題？

β1受體被阻斷可能導(dǎo)致患者發(fā)生體位性低血壓、心動(dòng)過(guò)緩、傳導(dǎo)阻滯、心力衰竭加重、掩蓋患者的低血糖癥狀。這是由于藥物對(duì)β1受體的阻斷，降低了交感神經(jīng)張力，減少心輸出量、降低外周血管阻力，并抑制腎素-血管緊張素系統(tǒng)對(duì)心臟的負(fù)性頻率和負(fù)性傳導(dǎo)作用所致。老年患者或使用劑量較大時(shí)更易發(fā)生。

β2受體被阻斷可能導(dǎo)致患者發(fā)生支氣管痙攣、肢端循環(huán)障礙、加重外周循環(huán)性疾病，導(dǎo)致脂質(zhì)代謝及性功能的不良影響。這是由于藥物對(duì)β2受體的阻斷，使支氣管收縮，呼吸道阻力增加，誘發(fā)或加重支氣管哮喘的急性發(fā)作，外周血管收縮、甘油三酯及低密度脂蛋白膽固醇升高，高密度脂蛋白膽固醇降低。這些不良反應(yīng)在大劑量、長(zhǎng)期用藥時(shí)可能發(fā)生。

高親脂性的β受體阻滯劑易通過(guò)血腦屏障，可能引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)，出現(xiàn)多夢(mèng)、幻覺、失眠、疲乏、眩暈以及抑郁等癥狀。

因此，為增強(qiáng)降壓效果、減少藥物不良影響，臨床上應(yīng)盡量選擇高β1受體選擇性、高親脂性，而無(wú)ISA的長(zhǎng)效β受體阻滯劑，尤其是伴慢性阻塞性肺疾?。–OPD）、外周動(dòng)脈疾?。≒AD）或糖尿病及中青年男性患者17PPT課件Q8β受體阻滯劑不良反應(yīng)與劑量有關(guān)嗎？

β受體阻滯劑的多數(shù)不良反應(yīng)與藥物的使用劑量有關(guān)，大劑量及長(zhǎng)期應(yīng)用時(shí)，患者對(duì)β1受體阻滯作用產(chǎn)生不耐受，進(jìn)而出現(xiàn)交感神