soap病歷中醫(yī)的書(shū)寫(xiě)

11/26/2024SOAP病歷（中醫(yī)）的書(shū)寫(xiě)

本節(jié)課主要討論的問(wèn)題：

作為中醫(yī)全科規(guī)培學(xué)生的帶教老師，如何指導(dǎo)學(xué)生寫(xiě)好SOAP病歷（含中醫(yī)內(nèi)容）：

1：明確教學(xué)對(duì)象及其知識(shí)結(jié)構(gòu)

2：病歷和SOAP病歷

3：S、O、A、P各項(xiàng)的主要內(nèi)容和注意要點(diǎn)

4：中醫(yī)病歷和中醫(yī)全科病歷的現(xiàn)狀11/26/20241：明確教學(xué)對(duì)象及其知識(shí)結(jié)構(gòu)11/26/2024參照北京市中醫(yī)管理局關(guān)于印發(fā)《北京市中醫(yī)類別全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)（試行）》的通知——京中醫(yī)科字[2012]168號(hào)本科及以上學(xué)歷畢業(yè)生，中醫(yī)全科醫(yī)生規(guī)范化培養(yǎng)時(shí)間為3年，分理論學(xué)習(xí)（1個(gè)月）、臨床輪訓(xùn)（26個(gè)月）、基層實(shí)踐（6個(gè)月）。11/26/20242：病歷和SOAP病歷11/26/20242.1：病歷病歷（casehistory）是醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者疾病的發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸，進(jìn)行檢查、診斷、治療等醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程的記錄。也是對(duì)采集到的資料加以歸納、整理、綜合分析，按規(guī)定的格式和要求書(shū)寫(xiě)的患者醫(yī)療健康檔案。病歷既是臨床實(shí)踐工作的總結(jié)，又是探索疾病規(guī)律及處理醫(yī)療糾紛的法律依據(jù)，是國(guó)家的寶貴財(cái)富。病歷對(duì)醫(yī)療、預(yù)防、教學(xué)、科研、醫(yī)院管理等都有重要的作用。11/26/2024基層實(shí)踐中關(guān)于病歷方面的要求掌握:……中醫(yī)家庭病床的建床指征、中醫(yī)病歷書(shū)寫(xiě)、查床要求、處理常規(guī)等；全科醫(yī)療的病歷書(shū)寫(xiě)（包括家系圖）；……

培養(yǎng)要求：每人至少完成10份不同健康問(wèn)題的個(gè)人健康檔案（其中5份有中醫(yī)內(nèi)容），并能實(shí)行動(dòng)態(tài)管理記錄；家庭健康檔案10份，并進(jìn)行連續(xù)管理?！?/p>

11/26/20242.2：SOAP形式的病歷SOAP準(zhǔn)則(Subjective-Objective-Assessment-Plan),在ICPC國(guó)際社區(qū)醫(yī)療分類法中,用來(lái)組織結(jié)構(gòu)化社區(qū)醫(yī)療病歷。SOAP是全科醫(yī)療健康檔案在記錄上廣泛采用以問(wèn)題為導(dǎo)向的記錄方法(problemorientedmedicalrecord,POMR)的核心部分的描述方式。11/26/2024附：ICPC醫(yī)療服務(wù)管理部門(mén)為收集、統(tǒng)計(jì)和分析醫(yī)療相關(guān)信息而研究和開(kāi)發(fā)了多個(gè)便于數(shù)據(jù)收集的分類系統(tǒng)。最常用的分類系統(tǒng)是疾病國(guó)際分類(InternationalClassificationofDisease,ICD)以及由ICD派生出來(lái)的各分類系統(tǒng)。1972年世界全科家庭醫(yī)生組織(WONCA)成立。1987年出版基層醫(yī)療國(guó)際分類(InternationalClassificationofPrimaryCare,簡(jiǎn)稱ICPC)。其中內(nèi)容不同于ICD，還包括對(duì)就診原因，醫(yī)療干預(yù)過(guò)程，心理問(wèn)題、家庭和社會(huì)問(wèn)題等的分類。為什么全科使用ICPC分類法全科醫(yī)生和?？漆t(yī)生的工作內(nèi)容不同：在基層醫(yī)療環(huán)境中管理病人的過(guò)程,會(huì)涉及病人健康問(wèn)題的諸多方面,如家庭問(wèn)題、社會(huì)和心理問(wèn)題等,不僅限于ICD分類系統(tǒng)中的疾病?；鶎铀釉\的病人通常不具有明顯的癥狀與體征,對(duì)于這類問(wèn)題,全科醫(yī)生難于在很短時(shí)間內(nèi)明確診斷。如果沿用傳統(tǒng)的ICD分類系統(tǒng),則難以收集這些資料。SOAP格式組織社區(qū)醫(yī)療病歷的優(yōu)勢(shì)全科診療的方式不單純是治療疾病，以病史+體格檢查+診斷+治療為主的病歷格式不能完全的反應(yīng)全科診療的內(nèi)容。SOAP格式能較好的體現(xiàn)全科診療思維，如：S：主觀信息中包括家庭關(guān)系、社交問(wèn)題等內(nèi)容，O：客觀信息還包括病人的態(tài)度、行為等，A:診斷是健康問(wèn)題而不僅僅是疾病且包括對(duì)健康問(wèn)題的評(píng)估，P：診療計(jì)劃的內(nèi)容不僅限于診斷和治療等。SOAP以問(wèn)題為導(dǎo)向,較為全面地反映病人的生理、心理、行為和社會(huì)各方面的情況,反映未分化疾病和慢性病的進(jìn)展情況。SOAP是個(gè)人健康檔案的核心部分,為全科醫(yī)生進(jìn)行全方位、全過(guò)程，綜合的、連續(xù)的、協(xié)調(diào)的服務(wù)提供記錄空間和備查依據(jù)。充分體現(xiàn)以人為本,以健康為中心的管理,體現(xiàn)了醫(yī)生的倫理法律責(zé)任。SOAP病歷的書(shū)寫(xiě)可簡(jiǎn)可繁單獨(dú)的一次門(mén)診就診和慢病管理都可以使用SOAP病歷的形式。SOAP病歷的書(shū)寫(xiě)可簡(jiǎn)可繁。本次講課以慢病SOAP病歷所包含的內(nèi)容為例分述SOAP各項(xiàng)內(nèi)容?！獏⒄沼钚畔到y(tǒng)主要格式。關(guān)于病歷的書(shū)寫(xiě)要求參照衛(wèi)生部《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范(2010年)》和《中醫(yī)病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范（2010年）》11/26/20243：S、O、A、P的主要內(nèi)容和注意要點(diǎn)11/26/20243.1:S病人主觀資料（Subjectivedata）：主觀資料(S)應(yīng)包括：由病人或其就醫(yī)時(shí)的陪伴者提供的主訴、現(xiàn)病史（包括疾病史癥狀描述、患者對(duì)不適的主觀感覺(jué)和感受、主要的擔(dān)心憂慮）、既往史（包括描述、目前用藥情況）、家族病史（包括描述）、社會(huì)生活史、家庭情況和生活習(xí)慣（含個(gè)人史）、婚育史、月經(jīng)史、過(guò)敏史。11/26/20243.1.1：主訴和對(duì)主訴的要求：一般來(lái)說(shuō)，主訴是指促使患者就診的主要癥狀或體征＋持續(xù)的時(shí)間（用阿拉伯?dāng)?shù)字）。盡量簡(jiǎn)潔，一般不超過(guò)20個(gè)字?！爸髟V”必須要能導(dǎo)出診斷。3.1.2：主訴是病歷的靈魂好的主訴讓人一眼看過(guò)就能大體判斷出該患者所患疾病和嚴(yán)重程度。如：多飲多尿12年，雙下肢刺痛1年?，F(xiàn)病史要圍繞主訴展開(kāi)。3.1.2.1：主訴中主癥的寫(xiě)法：主癥的提煉主癥的特點(diǎn)描述（發(fā)病的原因、起病的形式、主癥的性質(zhì)、主癥的發(fā)作特點(diǎn)）重要伴隨癥狀的描述特殊“主癥”的表達(dá)主癥的提煉病人的敘述：癥狀多,無(wú)主次，無(wú)順序,或僅講出一些表面的、次要的癥狀。醫(yī)師：詳細(xì)詢問(wèn)病史,配合望、聞、切診、體格檢查,結(jié)合中西醫(yī)各臨床疾病的特征,相互參照。判斷：患者所訴說(shuō)的哪些主要的、特征性的癥狀與某系、某疾病吻合,這些便是要確立的主癥。例1：患者訴1周來(lái)頭昏乏力、胃脘痞滿、納食減少。進(jìn)一步追問(wèn)得知1周來(lái)大便黑色，1～2次/日,望診面黃舌淡?？紤]患者諸癥為“便血”所致，主癥應(yīng)以黑便為主。主訴：“大便色黑伴頭昏、納差、面黃1周”例2：患者因納呆、腹脹、惡心5天求治。進(jìn)一步詢問(wèn)患者,同時(shí)有小溲深黃，望診身黃、目黃,家屬證實(shí)患者病后肌膚漸黃。雖然并非因身黃、目黃、溲黃為主要痛苦而就診,但其特異性比患者首訴諸癥要強(qiáng),當(dāng)視為主癥。主訴：“身黃、目黃、溲黃伴納呆、腹脹、惡心5天”主癥的特點(diǎn)描述對(duì)主癥的客觀特點(diǎn)進(jìn)行描述非常重要,特別是對(duì)一些危急重癥及疑難病癥。在字?jǐn)?shù)允許之內(nèi),盡量提供更多的有關(guān)主癥特征性的信息。具體內(nèi)容包括發(fā)病的原因、起病的形式、主癥的性質(zhì)、主癥的發(fā)作特點(diǎn)等。發(fā)病的原因：有些病例,特別是中毒,在主訴中加入原因描述后往往使人對(duì)病情一目了然。例1：“誤食噴灑‘甲胺磷’的蔬菜后出汗、嘔吐1小時(shí)”例2：“大量飲酒后神昏、息微2小時(shí)”。起病的形式：起病的快慢對(duì)疾病的輕重及診斷常有一定的提示。如:“(用力后)突發(fā)性胸悶氣喘2小時(shí)”。如患者年紀(jì)較輕,身體高瘦,或發(fā)生于“慢性支氣管炎、肺氣腫”的病人,給人西醫(yī)診斷初步印象為“自發(fā)性氣胸”。再如:“突發(fā)性口歪、左半身不遂1小時(shí)”,對(duì)于高血壓病人常提示“腦出血”。主癥的性質(zhì)：能反映主癥的特點(diǎn),有助于進(jìn)一步明確診斷。

如胃脘、腹、腰、脅部疼痛的患者,疼痛是脹痛、刺痛、絞痛、喜按還是拒按。一些特征性的西醫(yī)常用描述如“壓榨性疼痛”、“柏油樣大便”、“醬油色尿”等中醫(yī)病歷同樣可以引用。主癥的發(fā)作特點(diǎn)：如疼痛的發(fā)作是陣發(fā)性還是持續(xù)性,是進(jìn)行性加重還是間斷反復(fù)發(fā)作。例如:一老年患者,以“胸部陣發(fā)性憋悶疼痛2天”為主訴,給人初步印象為“中醫(yī):胸痹心痛;西醫(yī):缺血性心臟病、不穩(wěn)定型心絞痛”,以“胸部持續(xù)性壓榨性疼痛伴汗出2小時(shí)”為主訴,則要考慮“心肌梗死(真心痛)”。重要的伴隨癥狀的描述：在主癥特征性描述缺乏或不充分的情況下,將重要的伴隨癥狀加入主訴,可增加主訴的信息量,同時(shí)也能反映病情的輕重。例1：“大便色黑1周”和“大便色黑伴頭昏、納差、面黃1周”例2：“發(fā)熱1周”和“發(fā)熱,汗出不解,伴腹脹、便溏1周”特殊“主癥”的表達(dá)

如患者無(wú)特殊不適癥狀可以用主要陽(yáng)性體征代替主癥,如:“體檢發(fā)現(xiàn)左脅下積塊2天”。確無(wú)癥狀及體征，僅因檢查異常而進(jìn)行診治的病人,可以用檢查的陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)作為“主訴”。如“體檢發(fā)現(xiàn)血壓升高1周”、“尿檢發(fā)現(xiàn)蛋白3天”、“查血發(fā)現(xiàn)谷丙轉(zhuǎn)氨酶陽(yáng)性3天”等。11/26/2024盡量不將診斷性名詞用于主訴。體檢中偶然發(fā)現(xiàn)的情況，要認(rèn)真的詢問(wèn)了解病史，發(fā)現(xiàn)一些患者自認(rèn)為很尋常的異常情況。如早期腫瘤的體重下降，高血壓病的頭痛自認(rèn)為是“感冒”，平時(shí)抽煙的人患了肺結(jié)核自認(rèn)為是“支氣管炎”等。3.1.2.2主訴中持續(xù)時(shí)間的描述A:持續(xù)時(shí)間概括要全：主要指慢性疾病常反復(fù)發(fā)作的病人。例1：“心慌胸悶2小時(shí)”和“反復(fù)發(fā)作性心慌胸悶5年,又作2小時(shí)”，例2：“咳、喘伴心慌、雙下肢浮腫10天”和“反復(fù)咳、喘20年,復(fù)作伴心慌、下肢浮腫10天”。加重或發(fā)作時(shí)間要突出：把主訴的重點(diǎn)放到最近病情加重或發(fā)作的一段時(shí)間,從而達(dá)到突出主要問(wèn)題,進(jìn)一步治療當(dāng)前主要病癥的目的。反例1：“反復(fù)咳、喘10年”反例2：“胃脘疼痛3年”有了好的主訴，現(xiàn)病史要圍繞主訴展開(kāi)描述11/26/20243.1.2：現(xiàn)病史：是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細(xì)情況，應(yīng)當(dāng)按時(shí)間順序書(shū)寫(xiě)，記錄目前情況?，F(xiàn)病史時(shí)間和內(nèi)容應(yīng)與主訴時(shí)間一致。內(nèi)容包括：發(fā)病情況、主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況、伴隨癥狀、發(fā)病后診療經(jīng)過(guò)及結(jié)果、睡眠和飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關(guān)的陽(yáng)性或陰性資料等。中西醫(yī)病歷都應(yīng)體現(xiàn)以上內(nèi)容。中醫(yī)病歷應(yīng)結(jié)合中醫(yī)問(wèn)診進(jìn)行描述。尤其要重視危急重癥的鑒別并體現(xiàn)在病歷中。11/26/2024西醫(yī)病歷現(xiàn)病史要求的具體內(nèi)容1.發(fā)病情況：記錄發(fā)病的時(shí)間、地點(diǎn)、起病緩急、前驅(qū)癥狀、可能的原因或誘因。2.主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況：按發(fā)生的先后順序描述主要癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、程度、緩解或加劇因素，以及演變發(fā)展情況。

3.伴隨癥狀：記錄伴隨癥狀，描述伴隨癥狀與主要癥狀之間的相互關(guān)系。4.發(fā)病以來(lái)診治經(jīng)過(guò)及結(jié)果：記錄患者發(fā)病后到入院前，在院內(nèi)、外接受檢查與治療的詳細(xì)經(jīng)過(guò)及效果。對(duì)患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱需加引號(hào)（“”）以示區(qū)別。5.發(fā)病以來(lái)一般情況：簡(jiǎn)要記錄患者發(fā)病后的精神狀態(tài)、睡眠、食欲、大小便、體重等情況。中醫(yī)病歷現(xiàn)病史要求的具體內(nèi)容1.發(fā)病情況：記錄發(fā)病的時(shí)間、地點(diǎn)、起病緩急、前驅(qū)癥狀、可能的原因或誘因。2.主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況：按發(fā)生的先后順序描述主要癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、程度、緩解或加劇因素，以及演變發(fā)展情況。

3.伴隨癥狀：記錄伴隨癥狀，描述伴隨癥狀與主要癥狀之間的相互關(guān)系。4.發(fā)病以來(lái)診治經(jīng)過(guò)及結(jié)果：記錄患者發(fā)病后到入院前，在院內(nèi)、外接受檢查與治療的詳細(xì)經(jīng)過(guò)及效果。對(duì)患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱需加引號(hào)（“”）以示區(qū)別。5.發(fā)病以來(lái)一般情況：結(jié)合十問(wèn)簡(jiǎn)要記錄患者發(fā)病后的寒熱、飲食、睡眠、情志、二便、體重等情況?！吨嗅t(yī)病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范中》中的樣本：主訴：發(fā)熱、惡寒、咳嗽2天，右胸掣痛半天。

現(xiàn)病史：1989年3月17日，因外出衣著不慎而始感頭痛，連及巔頂，鼻塞聲重，時(shí)流清涕，微有咳嗽，惡寒發(fā)熱，無(wú)汗。自以為是“感冒”而服“去痛片”未效，但仍堅(jiān)持工作。次日病情加重，頭痛連及項(xiàng)背，周身酸楚無(wú)力，下午3時(shí)，突然發(fā)熱、寒戰(zhàn)，咳嗽頓作，痰粘而黃，涕濁，不欲飲食，便秘溲黃，遂到×院急診。

急查：T38℃，WBC：28900/mm3（2.8×1010/L)，N：97%，L：3%，胸片示右中肺大片陰影，考慮為右中肺大葉性肺炎征象。急診收入我病區(qū)。

11/26/2024重要補(bǔ)充：與本次疾病雖無(wú)緊密關(guān)系、但仍需治療的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。舉例：腦血管后遺癥，近期發(fā)生肺部感染11/26/20243.1.3：既往史既往史是指患者過(guò)去的健康和疾病情況。內(nèi)容包括既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史。中醫(yī)方面診治以及和體質(zhì)相關(guān)的內(nèi)容。除非與本次發(fā)病有直接相關(guān)的疾病以外，原有的各種慢性疾病，可在既往史中對(duì)所患疾病的診斷、治療情況及現(xiàn)狀加以描述，以便在治療選用藥物方面加以考慮。11/26/20243.1.4：婚育史、月經(jīng)史婚育史、月經(jīng)史：婚姻狀況、結(jié)婚年齡、配偶健康狀況、有無(wú)子女等。女性患者記錄經(jīng)帶胎產(chǎn)史，初潮年齡、行經(jīng)期天數(shù)、間隔天數(shù)、末次月經(jīng)時(shí)間（或閉經(jīng)年齡），月經(jīng)量、痛經(jīng)及生育等情況。11/26/20243.1.5：家族史家族史：父母、兄弟、姐妹健康狀況，有無(wú)與患者類似疾病，有無(wú)家族遺傳傾向的疾病。11/26/20243.1.6：社會(huì)生活史、家庭情況和生活習(xí)慣（包括“個(gè)人史”的內(nèi)容）社會(huì)生活史、家庭情況和生活習(xí)慣：包括出生地及長(zhǎng)期居留地、患者曾經(jīng)從事的工作與工作條件及有無(wú)工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史，工作現(xiàn)狀如處于工作狀態(tài)還是休息、重要親屬患病情況、家庭關(guān)系狀況如家庭關(guān)系融洽還是緊張，生活習(xí)慣包括飲食習(xí)慣、運(yùn)動(dòng)習(xí)慣、煙酒等不良嗜好，有無(wú)冶游史等。

11/26/20243.1.7：食物或藥物過(guò)敏史

重要內(nèi)容，不可缺少11/26/20243.2:O客觀資料(Objectivedata)：客觀資料(O)：是指觀察者（一般指醫(yī)生）用各種方法獲得的各種真實(shí)的資料。包括體檢發(fā)現(xiàn)、生理學(xué)方面的資料、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果、心理行為測(cè)量結(jié)果，以及醫(yī)生觀察到的病人的態(tài)度、行為等。中醫(yī)的望、聞、切診和體質(zhì)辨識(shí)。11/26/2024中醫(yī)的望、聞、切診中醫(yī)望、聞、切診應(yīng)當(dāng)記錄神色、形態(tài)、語(yǔ)聲、氣息、舌象、脈象等?！妒痉丁分械耐⒙?、切診：神色形態(tài)：神識(shí)清，精神不振，表情痛苦，面色略紅，雙目有神，形體消瘦，倦臥于床。

聲息氣味：語(yǔ)聲重濁，氣粗而不喘，時(shí)有咳嗽，咳聲較響，無(wú)異常氣味聞及。

皮膚毛發(fā)：毛發(fā)稀疏，間有蒼白，尚有光澤；皮膚潤(rùn)澤，膚色無(wú)異常，無(wú)斑疹。

舌象：舌苔黃微膩略滑，舌質(zhì)紅而無(wú)瘀點(diǎn)，舌體大小適中無(wú)齒痕，活動(dòng)自如，舌底脈絡(luò)色紅，未見(jiàn)迂曲。

脈象：六脈弦滑略數(shù)，右寸浮，左尺細(xì)。

頭面五官頸項(xiàng)：頭顱大小形態(tài)正常，目窠微陷，白睛不黃，紅絲隱隱，鼻翼微有煽動(dòng)，耳輪紅潤(rùn)不枯，無(wú)耳瘺及生瘡，牙齒黃垢，排列不齊，左右下磨牙各有一枚缺如，無(wú)齲齒及齒衄，亦無(wú)齒瓣。咽部色澤紅潤(rùn)，未見(jiàn)乳蛾。項(xiàng)部對(duì)稱，活動(dòng)靈活，無(wú)青筋暴露，無(wú)癭瘤瘰疬。

胸腹：胸部扁平，虛里搏動(dòng)應(yīng)手，腹軟無(wú)癥瘕痞塊，無(wú)青筋暴露。

腰背四肢爪甲：脊柱四肢無(wú)畸形、不腫，爪甲潤(rùn)澤。

前后二陰及排泄物：無(wú)***腫大，無(wú)脫肛及痔瘺。大便黃而干，小便黃少，涕黃濁量不多，痰黃稠與暗紅色交混，量多無(wú)腥臭，無(wú)膿樣痰。

11/26/2024中醫(yī)體質(zhì)辨識(shí)九種基本體質(zhì):平和質(zhì)、陰虛質(zhì)、陽(yáng)虛質(zhì)、氣虛質(zhì)、痰濕質(zhì)、濕熱質(zhì)、血淤質(zhì)、氣郁質(zhì)、特稟質(zhì)體質(zhì)在健康管理中的重要意義可參照《中醫(yī)藥健康管理服務(wù)規(guī)范》和《中醫(yī)藥健康管理服務(wù)技術(shù)規(guī)范》中關(guān)于體質(zhì)辨識(shí)的內(nèi)容體質(zhì)辨識(shí)的實(shí)施方法：體質(zhì)辨識(shí)的基本方法和指導(dǎo)原則：《中醫(yī)藥健康管理服務(wù)規(guī)范》——《老年人中醫(yī)藥健康管理服務(wù)記錄表》：根據(jù)近一年的體驗(yàn)和感覺(jué)，回答以下問(wèn)題——問(wèn)題33條

5個(gè)程度：沒(méi)有；很少；有時(shí)，經(jīng)常，總是?！镀胶唾|(zhì)與偏頗體質(zhì)判定標(biāo)準(zhǔn)表》評(píng)分得出結(jié)果：如“是氣虛質(zhì)”或“傾向是氣虛質(zhì)”；是“平和質(zhì)”或“基本是平和質(zhì)”。11/26/202411/26/2024中醫(yī)體質(zhì)測(cè)評(píng)國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)版測(cè)評(píng)結(jié)果舉例:氣郁體質(zhì)[分?jǐn)?shù)：19是],痰濕體質(zhì)[分?jǐn)?shù)：15是],11/26/2024體格檢查體格檢查應(yīng)當(dāng)按照系統(tǒng)循序進(jìn)行書(shū)寫(xiě)。內(nèi)容包括：身高:cm;體重:kg;體重指數(shù):

kg/m2;腰圍:cm;體溫:℃;脈搏:次/分;呼吸:次/分;血壓:/mmHg11/26/2024一般情況：(發(fā)育情況、營(yíng)養(yǎng)情況、神志情況、體位情況、面容與表情)；皮膚粘膜；全身淺表淋巴結(jié)；頭顱；眼（結(jié)膜、鞏膜、角膜、瞳孔）；耳；鼻；口腔；舌；咽；雙側(cè)扁桃體；頸部；氣管；頸靜脈；頸動(dòng)脈搏動(dòng)；血管雜音；甲狀腺；胸部:胸廓；乳房；肺；心臟；腹部（肝、脾等）；肛門(mén)、直腸及外生殖器；生理反射；病理反射；脊柱、四肢；神經(jīng)系統(tǒng)如腦膜刺激征。如有專科情況應(yīng)當(dāng)根據(jù)?？菩枰涗泴？铺厥馇闆r。11/26/2024輔助檢查輔助檢查指與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果。應(yīng)分類按檢查時(shí)間順序記錄檢查結(jié)果，如系在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)所作檢查，應(yīng)當(dāng)寫(xiě)明該機(jī)構(gòu)名稱及檢查號(hào)。11/26/20243.3:A對(duì)健康問(wèn)題的評(píng)估（Assessment）

健康問(wèn)題評(píng)估（A）是問(wèn)題描述中的最重要的一部分。完整的評(píng)估應(yīng)包括診斷(健康問(wèn)題)、鑒別診斷、疾病或問(wèn)題的嚴(yán)重程度及預(yù)后等。其中診斷是指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者就診時(shí)情況，綜合分析所作出的診斷。如初步診斷為多項(xiàng)時(shí)，應(yīng)當(dāng)主次分明。第一診斷要與主訴相符合。待查病例應(yīng)列出可能性較大的診斷。11/26/2024ICPC的分類標(biāo)準(zhǔn)和中醫(yī)診斷全科醫(yī)療所評(píng)價(jià)問(wèn)題的名稱須按統(tǒng)一使用的分類系統(tǒng)來(lái)命名?！鶎俞t(yī)療國(guó)際分類系統(tǒng)（ICPC）

評(píng)價(jià)不同于以往的以疾病為中心的診斷，其內(nèi)容可以是疾病、生理問(wèn)題、心理問(wèn)題、社會(huì)問(wèn)題，未明確原因的癥狀和/或主訴等。ICPC中如“頭痛”這樣的分類和中醫(yī)診斷更貼近。目前對(duì)中醫(yī)病歷診斷的爭(zhēng)議參考：衛(wèi)生部中醫(yī)司頒發(fā)的格式中規(guī)定對(duì)每一住院患者的診斷,既要有中醫(yī)診斷(一個(gè)或幾個(gè)),又要有西醫(yī)診斷(一個(gè)或幾個(gè)),亦即中西醫(yī)雙重診斷。目前對(duì)于診斷的爭(zhēng)議如：中醫(yī)病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)統(tǒng)一用西醫(yī)病名；建立中西病名對(duì)照系統(tǒng)等。11/26/20243.4：P:代表對(duì)問(wèn)題的處理計(jì)劃（Plan）處理計(jì)劃（P）是依據(jù)問(wèn)題而提出，體現(xiàn)以“患者為中心、預(yù)防為導(dǎo)向”，按照“生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式”計(jì)劃內(nèi)容全方位考慮而制定出的策略，而不僅限于開(kāi)出藥物。計(jì)劃內(nèi)容一般應(yīng)包括診斷計(jì)劃、治療策略（包括用藥和治療方式）、對(duì)病人的教育等。11/26/2024從一個(gè)SOAP病歷看全科特點(diǎn)患者男性，46歲。近3個(gè)月，間斷感覺(jué)頭部脹痛不適，不太影響生活。自行服用止痛片后可好轉(zhuǎn)。近1~2天因工作問(wèn)題和同事稍有爭(zhēng)執(zhí)后，頭部脹痛較前加重，伴頭暈。11/26/2024S：主訴：間斷頭痛3個(gè)月，加重伴頭暈2天?，F(xiàn)病史：患者近3個(gè)月每因工作緊張不順出現(xiàn)頭部脹痛，枕部明顯，無(wú)放射痛，服用止痛藥后可好轉(zhuǎn)，每次持續(xù)約3~4小時(shí)，不影響日常生活。無(wú)發(fā)熱、鼻塞，不伴視物異常、眩暈、惡心、嘔吐、肢體無(wú)力，無(wú)精神癥狀及癲癇。頭痛與體位變化無(wú)關(guān)，每月出現(xiàn)2~3次，發(fā)作時(shí)曾在單位醫(yī)務(wù)室測(cè)量血壓多次，為145/100mmHg左右，未服藥物。2天前，因工作問(wèn)題和同事稍有爭(zhēng)執(zhí)后又出現(xiàn)頭痛癥狀，程度較前稍重，伴頭暈，煩躁、口苦咽干、無(wú)視物旋轉(zhuǎn)。發(fā)病以來(lái)時(shí)有睡眠不佳、飲食如常，小便黃、大便干，體重?zé)o變化。11/26/2024既往史：否認(rèn)高血壓、糖尿病、冠心病病史，自訴無(wú)睡眠打鼾現(xiàn)象。素常偶因牙痛便秘自服牛黃解毒片等，目前未服用任何藥物。社會(huì)生活史、家庭情況和生活習(xí)慣：大專文化，公司高管，工作繁重，工作氛圍緊張；家庭關(guān)系和睦；吸煙27年，15~20支/天，不飲酒；平素喜食咸菜和辛辣飲食；喜對(duì)抗運(yùn)動(dòng)。家族史：父親65歲時(shí)死于卒中；母親70歲時(shí)死于肺部感染；妻女體健。過(guò)敏史：否認(rèn)食物、藥物過(guò)敏史。O：望、聞、切診：神識(shí)清，情緒易激，面色略紅，雙目有神，形體適中。語(yǔ)聲洪亮，口氣較重。毛發(fā)皮膚無(wú)異常。舌象：舌苔薄黃，舌質(zhì)紅而無(wú)瘀點(diǎn)，舌體大小適中無(wú)齒痕，活動(dòng)自如，舌底脈絡(luò)色紅，未見(jiàn)迂曲。脈象：六脈弦略數(shù)。頭顱大小形態(tài)正常，白睛不黃，紅絲隱隱，五官牙齒未見(jiàn)異常。項(xiàng)部對(duì)稱，活動(dòng)靈活，無(wú)青筋暴露，胸部扁平，虛里搏動(dòng)應(yīng)手，腹軟無(wú)癥瘕痞塊，無(wú)青筋暴露。脊柱四肢無(wú)畸形、不腫，爪甲潤(rùn)澤。體質(zhì)辨識(shí)：平和體質(zhì)[分?jǐn)?shù)：22基本是]，陰虛體質(zhì)[分?jǐn)?shù)：10傾向是]。11/26/2024查體：身高:174cm;體重:75kg;體重指數(shù)：24.77kg/m2;腰圍88cm；體溫36.4

℃，脈搏86

次/分，血壓150/105

mmHg神志清楚，精神可，情緒易激。視野粗測(cè)無(wú)異常，眼球無(wú)壓痛；鼻竇無(wú)壓痛；無(wú)頸抵抗；頸動(dòng)脈未聞及血管雜音，雙肺呼吸音清晰，心律齊；腹部查體未見(jiàn)異常，臍周未聞及血管雜音；病理征（-）。輔助檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)、生化、心電圖、胸片、超聲心動(dòng)圖、頸動(dòng)脈超聲、眼底檢查待回報(bào)。11/26/2024A：診斷：高血壓（原因待查）2級(jí)（中危？）頭痛；肝火上炎。鑒別診斷：原發(fā)性高血壓和繼發(fā)性高血壓?jiǎn)栴}描述和評(píng)估：該患者頭痛為主要表現(xiàn)，多次測(cè)血壓升高，可確診為高血壓；血壓水平：2級(jí)；危險(xiǎn)因素：吸煙；靶器官損害和鑒別診斷情況：待各項(xiàng)檢查回報(bào)后確定。目前中醫(yī)癥型為肝火上炎型，為不良生活方式所致。中醫(yī)體質(zhì)辨識(shí)為基本平和質(zhì)傾向于陰虛體質(zhì)，陰傷情況應(yīng)與肝火旺有關(guān)。生活上存在高鹽飲食、喜食辛辣、吸煙、精神緊張易怒等健康問(wèn)題?；颊哳A(yù)后與靶器官損害程度、生活方式改善及治療依從性有關(guān)。11/26/2024P：1：診斷計(jì)劃：完善檢查，評(píng)估其它心血管危險(xiǎn)因素、亞臨床靶器官損害及臨床情況，如懷疑繼發(fā)性高血壓轉(zhuǎn)向上級(jí)醫(yī)院。2：治療計(jì)劃：如屬中危，監(jiān)測(cè)血壓及其它危險(xiǎn)因素1個(gè)月，如屬高危，藥物治療。3：健康教育計(jì)劃：a：進(jìn)行高血壓知識(shí)的指導(dǎo)及高血壓危險(xiǎn)因素的評(píng)價(jià)。b：生活方式和行為指導(dǎo)：①低鹽飲食和使用鹽勺，少食辛辣，增加鉀鹽攝入；②教育患者戒煙；③

教育患者保持良好的心境，減輕精神壓力；④

患者治療依從性、家庭自測(cè)血壓和家屬情感支持教育；⑤

告知患者診治過(guò)程、約定完善檢查后隨診時(shí)間（告知高血壓隨訪時(shí)間），告知患者出現(xiàn)血壓＞180/110

mmHg或劇烈頭痛時(shí)須去?？漆t(yī)院就診。4：中醫(yī)養(yǎng)生指導(dǎo)：推薦八段錦、舒心平血功等；太沖、太溪、涌泉等按揉。5：清肝瀉火的中醫(yī)治療：針刺、湯劑或成藥。6：密切觀察患者頭痛緩解的情況。4：中醫(yī)病歷和中醫(yī)全科病歷的現(xiàn)狀11/26/2024中醫(yī)病歷漢初著名的內(nèi)科醫(yī)生淳于意，是我國(guó)最早發(fā)明和使用病歷的醫(yī)生。在就醫(yī)中，淳于意把病人的姓名、地址、病癥、藥方、診療日期等一一詳細(xì)記錄下來(lái)，同時(shí)，把治愈的和死亡的病例也詳細(xì)記錄。淳于意把這種記錄稱為“診籍”。11/26/2024目前在社區(qū)醫(yī)院的中醫(yī)病歷情況1：門(mén)診病歷以醫(yī)案形式為多2：在宇信系統(tǒng)添加的中醫(yī)診療模塊3：體現(xiàn)全科診療思維的中醫(yī)SOAP病歷普遍缺乏中醫(yī)介入個(gè)人健康檔案的設(shè)想舉例：

中醫(yī)藥管理雜志2008

在個(gè)人健康檔案中增設(shè)一個(gè)中醫(yī)問(wèn)題描述(SOAP)模塊，與西醫(yī)的問(wèn)題描述(SOAP)并列,在打開(kāi)個(gè)人健康檔案程序時(shí),可點(diǎn)擊個(gè)人健康檔案中的中醫(yī)問(wèn)題描述(SOAP)菜單,中醫(yī)問(wèn)題描述(SOAP)設(shè)置為中醫(yī)的內(nèi)容,體現(xiàn)中醫(yī)理論體系整體觀念、辨證施治的基本特點(diǎn)。在中醫(yī)問(wèn)題描述(SOAP)中,中醫(yī)整體觀念、辨證施治貫穿其中,形成一整套獨(dú)特的中醫(yī)問(wèn)題描述：“S”代表主觀資料,在“S”描述的對(duì)話框中以表格形式填寫(xiě)問(wèn)題目錄。主要是問(wèn)診資料,包括寒熱;汗;疼痛;頭身胸腹;耳目