醫(yī)療文書驗(yàn)證管理制度

醫(yī)療文書驗(yàn)證管理制度1.前言1.1目的：為了保證醫(yī)院醫(yī)療文書的真實(shí)、準(zhǔn)確和完整，確保醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量和安全，規(guī)范醫(yī)院醫(yī)療文書的管理流程和操作步驟，訂立本《醫(yī)療文書驗(yàn)證管理制度》。1.2適用范圍：本制度適用于醫(yī)院內(nèi)涉及醫(yī)療文書的全部科室、部門。2.醫(yī)療文書的定義2.1醫(yī)療文書是指醫(yī)院內(nèi)醫(yī)務(wù)人員在診療過程中所書寫的各類記錄、報(bào)告和證明等相關(guān)文件，包含但不限于病歷、手術(shù)記錄、檢驗(yàn)報(bào)告、影像學(xué)資料等。2.2醫(yī)療文書記錄應(yīng)當(dāng)真實(shí)、準(zhǔn)確、完整，符合法律法規(guī)和醫(yī)療行業(yè)相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)的要求。3.醫(yī)療文書驗(yàn)證管理的原則3.1真實(shí)性原則：醫(yī)療文書應(yīng)當(dāng)真實(shí)反映患者的病情、醫(yī)療過程和治療效果，不得夸大或隱瞞事實(shí)。3.2完整性原則：醫(yī)療文書應(yīng)當(dāng)記錄醫(yī)療服務(wù)的全部過程和結(jié)果，不得顯現(xiàn)漏填漏寫等現(xiàn)象。3.3安全性原則：醫(yī)療文書應(yīng)當(dāng)妥當(dāng)保管，嚴(yán)禁竄改、偽造、遺失或泄露。3.4規(guī)范性原則：醫(yī)療文書應(yīng)當(dāng)符合醫(yī)院規(guī)定的格式和要求，統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，易于閱讀和理解。4.醫(yī)療文書驗(yàn)證管理的責(zé)任部門和人員4.1質(zhì)控科：負(fù)責(zé)訂立醫(yī)療文書驗(yàn)證管理的具體規(guī)定和流程，組織實(shí)施文書驗(yàn)證工作，并對(duì)驗(yàn)證結(jié)果進(jìn)行監(jiān)督和檢查。4.2科室負(fù)責(zé)人：負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療文書的填寫、審核、歸檔等工作，并對(duì)醫(yī)療文書的真實(shí)性、完整性負(fù)責(zé)。4.3醫(yī)務(wù)人員：負(fù)責(zé)依照規(guī)定的流程填寫醫(yī)療文書，并確保文書的準(zhǔn)確性和完整性。4.4質(zhì)量管理部門：負(fù)責(zé)對(duì)醫(yī)療文書驗(yàn)證管理工作進(jìn)行監(jiān)督和評(píng)估，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題并提出改進(jìn)措施。5.醫(yī)療文書的填寫與審核流程5.1醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)依照規(guī)定的格式和標(biāo)準(zhǔn)填寫醫(yī)療文書，包含患者的個(gè)人信息、主訴、現(xiàn)病史、既往史、體格檢查、診斷、治療措施等內(nèi)容。5.2醫(yī)務(wù)人員填寫完畢后，應(yīng)當(dāng)將醫(yī)療文書提交給所屬科室的審核人員進(jìn)行審核。5.3審核人員應(yīng)當(dāng)認(rèn)真核對(duì)醫(yī)療文書的各項(xiàng)內(nèi)容，確保其真實(shí)、準(zhǔn)確和完整。5.4審核人員若發(fā)現(xiàn)醫(yī)療文書存在問題或不符合規(guī)定要求，應(yīng)當(dāng)及時(shí)返還給填寫人員進(jìn)行修改，并填寫審核看法。5.5填寫人員在收到審核看法后，應(yīng)當(dāng)及時(shí)進(jìn)行修改并重新提交給審核人員進(jìn)行復(fù)核。5.6審核人員對(duì)修改后的醫(yī)療文書進(jìn)行復(fù)核，確保修改的內(nèi)容符合規(guī)定要求。5.7審核人員在確認(rèn)醫(yī)療文書符合規(guī)定要求后，應(yīng)當(dāng)簽署審核看法，并將醫(yī)療文書歸檔。5.8醫(yī)療文書歸檔后，不得再進(jìn)行修改，如需修改應(yīng)依照規(guī)定的程序進(jìn)行。6.醫(yī)療文書的保管和管理6.1醫(yī)院應(yīng)當(dāng)建立完善的醫(yī)療文書管理系統(tǒng)，確保醫(yī)療文書的安全和可靠性。6.2醫(yī)療文書應(yīng)當(dāng)依照規(guī)定的時(shí)間、地方和方式進(jìn)行保管，包含電子檔案和紙質(zhì)檔案。6.3醫(yī)療文書的保管期限應(yīng)當(dāng)符合法律法規(guī)和行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的要求，嚴(yán)禁隨便銷毀或轉(zhuǎn)移。6.4醫(yī)療文書的管理人員應(yīng)當(dāng)做好文書的保密工作，確保患者個(gè)人信息的安全和隱私。6.5醫(yī)療文書的歸檔人員應(yīng)當(dāng)依照規(guī)定的次序和標(biāo)識(shí)進(jìn)行整理和存放，方便查詢和保管。6.6醫(yī)療文書在歸檔后，如有需要供應(yīng)給相關(guān)部門或個(gè)人使用，應(yīng)當(dāng)依照規(guī)定的程序進(jìn)行。7.違規(guī)處理和責(zé)任追究7.1對(duì)于違反醫(yī)療文書驗(yàn)證管理制度的行為，將依照規(guī)定進(jìn)行處理和追究責(zé)任，包含但不限于口頭警告、書面警告、扣減績(jī)效工資、記過、降低職務(wù)、辭退等。7.2對(duì)于有意偽造醫(yī)療文書、竄改醫(yī)療文書等嚴(yán)重違規(guī)行為，將移交給有關(guān)部門依法追究刑事責(zé)任。7.3對(duì)于不依照規(guī)定保管和管理醫(yī)療文書、泄露患者隱私等違規(guī)行為，將依法追究相應(yīng)的法律責(zé)任。8.后果和效力8.1全部醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)遵守本管理制度的規(guī)定，不得違反或破壞。8.2對(duì)于醫(yī)務(wù)人員的違規(guī)行為，醫(yī)院將依法依規(guī)予以處理，確保紀(jì)律的嚴(yán)厲性和管理的有效性。8.3本管理制度自頒布之日起生效