醫(yī)院培訓(xùn)課件：《二甲復(fù)查（護理）》

二甲標(biāo)準(zhǔn)（護理條目）

導(dǎo)語：質(zhì)量、安全、服務(wù)、效益是等級醫(yī)院評審的主線；制度、執(zhí)行、自查、分析、改進是每個條款落地的核心內(nèi)容。迎接等級醫(yī)院復(fù)審，對于每一個職工來說，都是一次考驗，一份責(zé)任。內(nèi)容一、2014年二甲復(fù)查專家提出的問題（略）二、學(xué)習(xí)二甲標(biāo)準(zhǔn)（護理條目）三、要求條款分布和評審結(jié)果名稱節(jié)條款核心條款第一章醫(yī)院功能任務(wù)627293第二章醫(yī)院服務(wù)837483第三章患者安全1025266第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進2314132213第五章護理管理與質(zhì)量持續(xù)改進530561第六章醫(yī)院管理11601057合計6332158333第一章至第六章評審結(jié)果項目類別基本標(biāo)準(zhǔn)核心條款CBACBA甲等≥90%≥60%≥20%100%≥70%≥20%525款350款117款33款24款8款評審條目——護理院感組護理院感條款203款；公共條款31款分布：1—6章重點：第三章（26款，核心條款6個）第五章（53款，核心條款1個）合計234款，按照CBA的比例計算，達(dá)C要211款；達(dá)B要141款，達(dá)A要47款。

醫(yī)院評審護理檢查主要項目（12項）環(huán)境患者安全核心制度優(yōu)質(zhì)與責(zé)任制危重護理圍手術(shù)期關(guān)鍵環(huán)節(jié)與應(yīng)急質(zhì)量管理不良事件三基三嚴(yán)人員管理儀器設(shè)備管理院感檢查涉及項目（10項）組織管理院感培訓(xùn)與教育醫(yī)院感染監(jiān)測與暴發(fā)手衛(wèi)生多重耐藥菌管理合理抗菌藥物消毒隔離醫(yī)療廢物管理傳染病報告職業(yè)暴露

第三章患者安全一、確立查對制度，識別患者身份二、確立在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序、步驟三、確立手術(shù)安全核查制度，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯誤四、執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實醫(yī)院感染控制的基本要求五、特殊藥物的管理，提高用藥安全六、臨床“危急值”報告制度七、防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件發(fā)生八、防范與減少患者壓瘡發(fā)生九、妥善處理醫(yī)療安全（不良）事件十、患者參與醫(yī)療安全

第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進二、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進五、住院診療管理與持續(xù)改進六、手術(shù)治療管理與持續(xù)改進八、重癥醫(yī)學(xué)科管理與持續(xù)改進九、感染性疾病管理與持續(xù)改進十四、藥事和藥物使用管理與持續(xù)改進（4.14.2.3；4.14.2.4；4.14.2.5；4.14.3.4；4.14.3.5；4.14.6.1）十五、臨床檢驗管理與持續(xù)改進（4.15.6.1標(biāo)本采集運送）十八、輸血管理與持續(xù)改進（4.18.5——5個條目）十九、醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進（院感部分）第五章護理管理與持續(xù)改進護理管理組織體系護理人力資源管理臨床護理質(zhì)量管理與改進護理安全管理特殊護理單元管理與監(jiān)測檢查內(nèi)容特殊護理單元：手術(shù)室、消毒供應(yīng)中心、新生兒室、急診科、ICU、血透室、感染科……管理要求：——空間布局、流程、——人員數(shù)量質(zhì)量、——制度規(guī)范、設(shè)施設(shè)備、——醫(yī)院感染管理、——突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案及管理等ICU室手衛(wèi)生感染監(jiān)測與干預(yù)消毒劑管理環(huán)境清潔消毒抗菌藥物使用醫(yī)療廢物職業(yè)安全人員身份識別轉(zhuǎn)科交接危急值藥物管理質(zhì)量小組改進項目應(yīng)急預(yù)案手術(shù)室布局\分區(qū)\標(biāo)識身份識別\交接人員配備\醫(yī)生資質(zhì)查詢手術(shù)安全核查抗菌藥物使用醫(yī)療器械的安全感染監(jiān)測（含手衛(wèi)生）職業(yè)安全病理標(biāo)本藥品管理\高值耗材醫(yī)療廢物質(zhì)量小組不良事件報告人員、崗位培訓(xùn)應(yīng)急預(yù)案改進項目新生兒室有護理管理制度、工作流程和護理常規(guī)有突發(fā)事件的應(yīng)急預(yù)案或流程護理人力資源合理配備有新生兒室護理管理質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)對醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生進行培訓(xùn)提高新生兒暖箱、奶瓶、奶嘴消毒規(guī)范有傳染病患兒隔離護理措施血透室布局\流程設(shè)施\設(shè)備手衛(wèi)生監(jiān)測（4項血液、感染和水質(zhì)等）醫(yī)療廢物職業(yè)安全人員質(zhì)量\安全病歷管理崗位職責(zé)意外應(yīng)急質(zhì)量管理小組運行指標(biāo)消毒供應(yīng)中心布局\流程\人員配備集中管理制度\職責(zé)環(huán)境清潔、消毒監(jiān)測（清洗、消毒、滅菌過程）醫(yī)療廢物職業(yè)安全培訓(xùn)

感染性疾病科組織建設(shè)門診設(shè)置與布局門診流程崗前培訓(xùn)傳染病報告手衛(wèi)生、職業(yè)安全應(yīng)急預(yù)案

公共部分環(huán)境：各類標(biāo)識醫(yī)療廢物處理消防設(shè)施檢修情況潛在問題或危險風(fēng)險保護措施隱私保護措施展板（健康教育等）公共信息顯示能力

設(shè)備設(shè)備處于備用狀態(tài)維護記錄信息管理程度應(yīng)急管理有保障儀器設(shè)備制度與流程對可能出現(xiàn)的意外情況有處理預(yù)案及措施

器材或耗材標(biāo)識是否規(guī)范管理符合要求出現(xiàn)問題能否追溯應(yīng)急需要能否滿足儲備管理合理使用監(jiān)管情況信息化管理程度搶救車管理

優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)醫(yī)院優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)的文件優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)的計劃優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)的目標(biāo)和內(nèi)涵責(zé)任護士履行職責(zé)情況患者知曉健康教育內(nèi)容

輸血標(biāo)識是否規(guī)范操作是否符合要求（查對、記錄）出現(xiàn)問題能否追溯應(yīng)急需要能否滿足血液儲備合理用血信息化管理程度

藥品標(biāo)識和效期管理符合要求出現(xiàn)問題能否追溯應(yīng)急需要能否滿足搶救車或病區(qū)藥品儲備或更新是否規(guī)范合理使用監(jiān)控情況藥品管理或服務(wù)信息化程度迎接復(fù)查要做的工作迎評培訓(xùn)：人員：醫(yī)、護、工人；患者及家屬；內(nèi)容：態(tài)度、回答問題、患者及家屬的教育全員參與、全院統(tǒng)籌、日常管理規(guī)范性，形成常態(tài)機制護士長：組織實施（培訓(xùn)、自查、改進）護士：1、培訓(xùn)：制度、流程、預(yù)案、規(guī)定、急救技能等2、知曉：認(rèn)真梳理，人人必須掌握3、落實：注重細(xì)節(jié)，記錄規(guī)范檢查方法：1、調(diào)查訪談患者及家屬護士長護士滿意度就診感受醫(yī)院陪護情況護士怎樣做好科室質(zhì)控？崗位職責(zé)、工作流程、護理核心制度等分管患者情況崗位培訓(xùn)實施、績效考核等發(fā)生針刺傷怎么辦？火災(zāi)等應(yīng)急程序2、實地訪視建筑布局，環(huán)境設(shè)施與設(shè)備、各級各類人員工作流程與工作狀態(tài)等病房環(huán)境清潔衛(wèi)生、就診秩序、物品放置責(zé)任護士對分管病人十知道（尤其危重手術(shù)患者）患者分級護理標(biāo)準(zhǔn)落實情況、操作中如何保護患者隱私護士發(fā)藥流程查看護士排班表，了解彈性排班的情況，能級對應(yīng)儀器設(shè)備：維修記錄、運行記錄檢查治療室：備用藥、毒麻藥、搶救藥、冰箱用藥等檢查疫苗的運送與儲存，存放疫苗冰箱的溫度監(jiān)測制度及監(jiān)測檔案3、查閱資料工作記錄院科兩級PDCA工具使用授權(quán)準(zhǔn)入管理質(zhì)量檢測指標(biāo)和數(shù)據(jù)的應(yīng)用支持質(zhì)量改進成效數(shù)據(jù)和相關(guān)文字資料不良事件管理：是抽查的重點，且貫穿檢查的始終。抽查病人的原始資料（護理記錄、科室評估表、壓瘡護理記錄、護理部登記記錄及全年匯總表等）。護理部不良事件的總結(jié)分析、改進措施。護理質(zhì)控人員的分工、職責(zé)。護理質(zhì)控管理體系、方式、內(nèi)容、標(biāo)準(zhǔn)及重點。對檢查出的問題，如何體現(xiàn)PDCA循環(huán)，并查看具體實例。患者投訴原始資料查看護理部、科室對護士績效考核資料?，F(xiàn)場追蹤三步曲追蹤考察個案追蹤：評估各學(xué)科、科室、單元相互關(guān)系系統(tǒng)追蹤：感染控制、患者安全、數(shù)據(jù)監(jiān)測追蹤訪談管理者、醫(yī)生、護士、醫(yī)技及后勤人員患者及家屬追蹤資料醫(yī)院政策和程序、文件、規(guī)章制度、質(zhì)量監(jiān)督記錄、計劃、重要會議紀(jì)要病歷審閱、患者詳細(xì)信息、當(dāng)日資料安排、不良事件記錄……職能發(fā)揮相互關(guān)系溝通協(xié)調(diào)潛在問題針對問題印證結(jié)論：印證職責(zé)、制度、流程現(xiàn)場追蹤核心要素人：操作者、服務(wù)者（資質(zhì)、授權(quán)、崗位職責(zé)、培訓(xùn)、考核等）、患者及家屬（質(zhì)量、安全、效果、隱私保護）法：法律、法規(guī)、規(guī)章、制度、規(guī)程、流程（包括各種技術(shù)準(zhǔn)入、制度及同一性、能力、制度執(zhí)行、措施保障、記錄、監(jiān)管、知情同意、持續(xù)改進）機：設(shè)施、設(shè)備、消防……（運行、保養(yǎng)、設(shè)施安全、影響因素）料：藥品、耗材、物質(zhì)等（采購、產(chǎn)品證書、廠家資質(zhì)…）環(huán)：環(huán)境、環(huán)節(jié)（藥品儲存環(huán)境、溫濕度和安全監(jiān)控、防火防盜、病房環(huán)境、感染因素、生活區(qū)和工作區(qū)、禁煙）測：院科兩級日常監(jiān)管4、關(guān)注關(guān)鍵質(zhì)量指標(biāo)結(jié)構(gòu)質(zhì)量過程質(zhì)量結(jié)果質(zhì)量人力資源護理工作量規(guī)范\標(biāo)準(zhǔn)護理服務(wù)技能操作工作成效滿意度院內(nèi)感染率不良事件發(fā)生率......

護理人力資源：

（1）臨床一線護士占全院護士總數(shù)的比例≥95%。（2）全院病區(qū)護士與實際開放床位比不低于0.4:1。（3）ICU護士與床位數(shù)之比達(dá)到2.5～3:1。（4）手術(shù)室護士與手術(shù)床之比不低于3:1。（5）母嬰同室、新生兒護士與床位數(shù)之比不低于1:0.6。（6）NICU、PICU護士與床位數(shù)之比達(dá)到1.5～1.8:1。有護理崗位說明書，包括工作任務(wù)和任職條件，有實例可查。護士專業(yè)技術(shù)職稱聘任符合醫(yī)院聘任制度規(guī)定。結(jié)構(gòu)質(zhì)量加強重要標(biāo)識管理，保證工作準(zhǔn)確加強執(zhí)行查對制度，減少不良隱患提高藥品安全管理，關(guān)注藥療效果嚴(yán)格執(zhí)行及時規(guī)范，加強?？谱o理完善有效溝通機制，正確執(zhí)行醫(yī)囑嚴(yán)格消毒管理規(guī)范，控制醫(yī)院感染強化手術(shù)規(guī)范管理，保障手術(shù)安全防范意外傷害事件，減少壓瘡等并發(fā)癥規(guī)范護理文件管理，改善臨床質(zhì)量細(xì)節(jié)流程環(huán)節(jié)管理，提高整體質(zhì)量過程質(zhì)量工作質(zhì)量（護理/院感）呼吸機相關(guān)肺炎（VAP）發(fā)生率%中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血行性感染率%導(dǎo)尿管相關(guān)的泌尿系統(tǒng)感染率%住院患者壓瘡發(fā)生率及嚴(yán)重程度醫(yī)院內(nèi)跌倒/墜床發(fā)生率及傷害嚴(yán)重程度多重耐藥菌感染藥物不良反應(yīng)的觀察......結(jié)果質(zhì)量

迎接復(fù)查的要求著裝規(guī)范、整潔回答問題注意語氣和態(tài)度理清提問問題的類型（專業(yè)的？消防知識？崗位職責(zé)、制度、核心制度等）掌握提問的內(nèi)容和要點回答切題、簡練三思后回答，答題要誠實專家沒問的不能主動提及從明天開始，所有的工作都要按標(biāo)準(zhǔn)來做，隨時準(zhǔn)備好迎接檢查。資料收集（建議）一、護理管理組織體系：4點9條。1個盒子，9個軟夾子。每條按照CBA進行準(zhǔn)備。如：5.1.3建立護士崗位責(zé)任制，推行責(zé)任制整體護理工作模式，明確臨床護理內(nèi)涵及工作規(guī)范，對患者提供全面、全程、專業(yè)、人性化的護理服務(wù)。C：1．設(shè)置各護理崗位情況；護士分級管理制度、崗位職責(zé)文件。2．各級護士崗位說明書。3．護士定期考核資料。B、1．科室檢查護士執(zhí)行規(guī)范情況的記錄。2．護理部督查記錄及分析整改情況A、1.?臨床科室護士分級與病人管理有效結(jié)合情況，通過分級管理護理質(zhì)量、人員素質(zhì)有提高的資料?2.持續(xù)改進情況二、護理人力資源：5點12條，1個盒子12個軟夾子。5.2.1.1有護士管理規(guī)定、有明確的崗位職責(zé)和工作標(biāo)準(zhǔn)，有考評和監(jiān)督。C、醫(yī)院護理人員管理規(guī)定、崗位職責(zé)和工作標(biāo)準(zhǔn)，各層級對崗位的認(rèn)知情況。B、醫(yī)院、護理部、護士長的考核記錄A、對考核記錄有追蹤評價，體現(xiàn)成效。三、臨床護理質(zhì)量管理與改進：13點14條，1個盒子14個軟夾子。5.3.3.1優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)落實到位C文件、方案、護士培訓(xùn)計劃和培訓(xùn)資料、抽問優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)內(nèi)涵和目標(biāo)。B排班表、考評獎勵資料和查看現(xiàn)場A院科兩級對優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)的檢查改進資料、患者滿意度、護士滿意度。四、護理安全管理：6點6條，1個盒子6個軟夾子。5.4.2有主動報告護理安全（不良）事件與隱患信息的制度，改進措施到位達(dá)到C所需的資料：查閱護理部、科室資料，詢問護理人員1、醫(yī)院建立非懲罰性護理安全（不良）事件報告制度，有護理人員主動報告的激勵機制。2、在新護士上崗、繼續(xù)教育培訓(xùn)中對護理人員主動報告護理安全（不良）事件進行了培訓(xùn)，培訓(xùn)率100%，知曉率≥80%。3