醫(yī)院培訓(xùn)課件：《臨床護(hù)理各項(xiàng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與臨床醫(yī)療運(yùn)用》

臨床護(hù)理各項(xiàng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與臨床醫(yī)療運(yùn)用

內(nèi)二科

主要內(nèi)容護(hù)理學(xué)概念護(hù)理學(xué)的四個(gè)基本概念：人、健康、環(huán)境和護(hù)理。四個(gè)概念關(guān)系：1.人是護(hù)理的服務(wù)對(duì)象，人的健康是護(hù)理的核心。

2.人與環(huán)境間進(jìn)行著持續(xù)不斷的相互作用，以達(dá)到促進(jìn)，維持或恢復(fù)健康的目的。3.人的內(nèi)，外環(huán)境影響健康狀態(tài)，當(dāng)環(huán)境變化超過人的代償能力（包括生理代償能力，心里代償能力及社會(huì)支持系統(tǒng)的補(bǔ)充能力）時(shí)，人的健康狀態(tài)就會(huì)向不良的方向發(fā)展。臨床醫(yī)學(xué)概念臨床醫(yī)學(xué)（ClinicalMedicine）主要是根據(jù)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)，對(duì)病患的問題（有關(guān)身體或心理的疑問、不適或疾?。┘右栽\斷、治療的學(xué)科。

臨床醫(yī)學(xué)與臨床護(hù)理的關(guān)系：

診斷明確、用藥準(zhǔn)確、給藥正確、及時(shí)、觀察病情、及時(shí)報(bào)告、防范院感、加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理、注重人文關(guān)懷、防范并發(fā)癥等。

醫(yī)護(hù)協(xié)作管理住院病人治愈疾病、緩解癥狀、穩(wěn)定病情、延緩并發(fā)癥發(fā)生關(guān)注身心健康防范住院期間意外發(fā)生：猝死、院內(nèi)壓瘡、墜床/跌倒、功能障礙、出走、走失、自殺、自傷、影響醫(yī)保報(bào)賬糾紛等。主管醫(yī)生、責(zé)任護(hù)士、主任、護(hù)士長(zhǎng)加強(qiáng)溝通，共同管理、保障醫(yī)療安全、提高醫(yī)療質(zhì)量。

每一位工作人員都是管理者！2017年十大患者安全目標(biāo)目標(biāo)一：正確識(shí)別患者身份目標(biāo)二：強(qiáng)化手術(shù)安全核查目標(biāo)三：確保用藥安全目標(biāo)四：減少醫(yī)院相關(guān)性感染

目標(biāo)五。落實(shí)臨床“危急值“管理制度””目標(biāo)六：加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員有效溝通目標(biāo)七：防范與減少意外傷害目標(biāo)八：鼓勵(lì)患者參與患者安全目標(biāo)九：主動(dòng)報(bào)告患者安全事件目標(biāo)十：加強(qiáng)醫(yī)學(xué)裝備及信息系統(tǒng)安全管理

分級(jí)護(hù)理與護(hù)理級(jí)別關(guān)系依據(jù)：綜合醫(yī)院分級(jí)護(hù)理指導(dǎo)原則

概念：分級(jí)護(hù)理是指患者在住院期間，醫(yī)護(hù)人員根據(jù)患者病情和生活自理能力，確定并實(shí)施不同級(jí)別的護(hù)理。分類：特級(jí)護(hù)理、一級(jí)護(hù)理、二級(jí)護(hù)理和三級(jí)護(hù)理

作用：醫(yī)院臨床護(hù)士根據(jù)患者的護(hù)理級(jí)別和醫(yī)師制訂的診療計(jì)劃，為患者提供基礎(chǔ)護(hù)理服務(wù)和護(hù)理專業(yè)技術(shù)服務(wù)。目的：保障患者安全，提高護(hù)理質(zhì)量

分級(jí)護(hù)理確定患者的護(hù)理級(jí)別依據(jù)：應(yīng)當(dāng)以患者病情和生活自理能力為依據(jù)，并根據(jù)患者的情況變化進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整。特級(jí)護(hù)理

具備以下情況之一的患者，可以確定為特級(jí)護(hù)理：（一）病情危重，隨時(shí)可能發(fā)生病情變化需要進(jìn)行搶救的患者；（二）重癥監(jiān)護(hù)患者；（三）各種復(fù)雜或者大手術(shù)后的患者；（四）嚴(yán)重創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者；（五）使用呼吸機(jī)輔助呼吸，并需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)病情的患者；（六）實(shí)施連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT），并需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征的患者；（七）其他有生命危險(xiǎn)，需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征的患者。一級(jí)護(hù)理具備以下情況之一的患者，可以確定為一級(jí)護(hù)理：（一）病情趨向穩(wěn)定的重癥患者；（二）手術(shù)后或者治療期間需要嚴(yán)格臥床的患者；（三）生活完全不能自理且病情不穩(wěn)定的患者；（四）生活部分自理，病情隨時(shí)可能發(fā)生變化的患者。二級(jí)護(hù)理具備以下情況之一的患者，可以確定為二級(jí)護(hù)理:（一）病情穩(wěn)定，仍需臥床的患者；（二）生活部分自理的患者。三級(jí)護(hù)理具備以下情況之一的患者，可以確定為三級(jí)護(hù)理：（一）生活完全自理且病情穩(wěn)定的患者；（二）生活完全自理且處于康復(fù)期的患者。住院患者日常生活能力指標(biāo)（BI）評(píng)定量表概念：BI分級(jí)評(píng)分分級(jí)：總分100分A:100分，無需依賴；B：61-99分，輕度依賴，少部分需要他人照護(hù)；C：41-60分，中度依賴，大部分需要他人照護(hù)；D：≤40分，重度依賴，全部需要他人照護(hù)?！芴弁丛u(píng)估疼痛是醫(yī)學(xué)界長(zhǎng)期關(guān)注的重要課題，全美保健機(jī)構(gòu)評(píng)審聯(lián)合委員（JCAHO）于1995年正式將疼痛確定為繼體溫、脈搏、呼吸、血壓以后的第五生命體征。調(diào)查研究表明，在生理舒適中患者將無痛放在了需求首位。疼痛評(píng)估是規(guī)范性疼痛處理的第一步，也是最關(guān)鍵的一步。疼痛概念疼痛指組織損傷或潛在組織損傷而引起的不愉快的主觀感受和情感體驗(yàn)。疼痛評(píng)估簡(jiǎn)易評(píng)估使用疼痛評(píng)估工具，準(zhǔn)確評(píng)估患者的疼痛程度。綜合評(píng)估評(píng)估患者的疼痛程度、部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、發(fā)生頻率、加重或緩解因素、伴隨癥狀、疼痛對(duì)日常工作生活的影響、對(duì)睡眠的影響、既往疼痛病史、藥物治療史、治療效果和治療相關(guān)不良反應(yīng)等。疼痛評(píng)估工具自評(píng)工具推薦使用數(shù)字評(píng)分（NRS）、口述分級(jí)（VRS）、改良面部表情疼痛評(píng)估（FPS-R）、視覺模擬評(píng)分法：(VAS）；他評(píng)工具推薦使用成人疼痛行為評(píng)估量表或小兒疼痛行為評(píng)估量表。數(shù)字疼痛分級(jí)法NRS（數(shù)字疼痛分級(jí)法）：可用于理解數(shù)字并能表達(dá)疼痛的患者，將疼痛程度用0-10共11個(gè)數(shù)字表示，0表示無疼痛，10表示最劇烈的疼痛；0-10之間，數(shù)字越大，疼痛程度越重。由患者根據(jù)其疼痛程度選擇相應(yīng)的數(shù)字。NRS簡(jiǎn)單實(shí)用，易于記錄，在臨床和科研中使用較為廣泛；疼痛分級(jí)0為無痛，1-3為輕度疼痛，4-6為中度疼痛，7-10為重度疼痛。疼痛管理目標(biāo)患者疼痛評(píng)分≤3分。24小時(shí)內(nèi)爆發(fā)性疼痛頻率≤3次。24小時(shí)內(nèi)需要解救藥物頻率≤3次。疼痛程度數(shù)字評(píng)估量表0表示無疼痛，10表示最劇烈的疼痛。輕度疼痛（1-3），中度疼痛（4-6），重度疼痛（7-10）。面部表情疼痛評(píng)分量表墜床/跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估防范與減少患者跌倒意外事件是醫(yī)院質(zhì)量管理中的重要方面,也是評(píng)價(jià)醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量的重要指標(biāo)。護(hù)理人員是控制導(dǎo)致患者跌倒的不安全因素的主要實(shí)施者，在住院患者跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、實(shí)施跌倒預(yù)防措施方面起主導(dǎo)作用。跌倒定義跌倒指住院患者在醫(yī)療機(jī)構(gòu)任何場(chǎng)所，未預(yù)見性的倒于地面或倒于比初始位置更低的地方?？砂榛虿话橛型鈧Ｋ袩o幫助及有幫助的跌倒均應(yīng)包含在內(nèi)，無論其由生理原因（如暈厥）或是環(huán)境原因（如地板較滑）造成。若患者是從一張較低的床上滾落至墊子（地面）上也應(yīng)視其為跌倒。跌倒傷害分級(jí)定義1.無：沒有傷害。2.嚴(yán)重度1級(jí)（輕度）：不需或只需稍微治療與觀察之傷害程度，如擦傷、挫傷、不需要縫合之皮膚小撕裂傷等。3.嚴(yán)重度2級(jí)（中度）：需要冰敷、包扎、縫合或夾板等醫(yī)療或護(hù)理處置觀察傷害程度，如扭傷、大或深的撕裂傷、皮膚撕破或小挫傷等。4.嚴(yán)重度3級(jí)（重度）：需要醫(yī)療處置及會(huì)診之傷害程度，如骨折、意識(shí)喪失、精神或身體狀態(tài)改變等。5.死亡：患者因跌倒產(chǎn)生的持續(xù)性損傷而最終致死。跌倒風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)總分<25分為無風(fēng)險(xiǎn)，25～44分為低風(fēng)險(xiǎn)，大于或等于45分為高風(fēng)險(xiǎn)。其中年齡<14歲或>65歲、意識(shí)不清、躁動(dòng)不安、精神異常、肢體活動(dòng)受限、視覺障礙、體質(zhì)虛弱、需攙扶行走或坐輪椅、生活不能完全自理且無專人看護(hù)、服用特殊藥物、近期有跌倒史（3個(gè)月內(nèi)）、以暈厥、黑蒙為主要癥狀者、經(jīng)常發(fā)生體位性低血壓及低血糖者、中深度鎮(zhèn)靜、手術(shù)麻醉過程及復(fù)蘇后6小時(shí)內(nèi)、晚期妊娠、產(chǎn)后24小時(shí)內(nèi)者自動(dòng)列入高風(fēng)險(xiǎn)患者。壓瘡管理壓瘡定義：是皮膚或皮下組織由于壓力，或者復(fù)合剪切力或摩擦力而導(dǎo)致的皮膚、肌肉和皮下組織的局限性損傷，常發(fā)生在骨隆突處。

壓瘡分期1期：指壓不變白紅斑，皮膚完整

2期：部分皮層缺失

3期：全層皮膚缺失

4期：全層皮膚和組織缺失

不可分期的壓瘡：深度不明深部組織損傷：皮膚呈持續(xù)的非蒼白性深紅色，栗色或紫色

2期：部分皮層缺失壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具及風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)Braden量表得分范圍為6-23分，得分越高，說明發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)越低，15-18分為低危；13-14分為中危；10-12分為高危；≤9分為極高危。其中強(qiáng)迫體位患者自動(dòng)列入高風(fēng)險(xiǎn)患者。營(yíng)養(yǎng)不良既是導(dǎo)致壓瘡發(fā)生的因素之一營(yíng)養(yǎng)支持：營(yíng)養(yǎng)不良既是導(dǎo)致壓瘡發(fā)生的因素之一，也是直接影響創(chuàng)面愈合的因素之一。對(duì)壓瘡高危人群進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)篩查并積極采取干預(yù)是預(yù)防壓瘡發(fā)生的重要環(huán)節(jié)。對(duì)于因急慢性疾病，或接受外科治療而導(dǎo)致有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)或壓瘡風(fēng)險(xiǎn)的患者，在正常膳食之外，提供高蛋白混合口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充制劑。主管醫(yī)生在壓瘡管理中的作用有評(píng)估、有風(fēng)險(xiǎn)、有預(yù)防、有治療、有醫(yī)囑、有記錄、有追蹤、有教育住院患者VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估靜脈血栓栓塞癥（VTE）因其高發(fā)病率、高致殘率、高漏診率和高病死率，越來越引起臨床廣泛關(guān)注?，F(xiàn)已成為繼缺血性心臟病和卒中之后位列第三的心血管疾病，給人類健康帶來了嚴(yán)重的威脅。VTE定義及相關(guān)概念靜脈血栓栓塞癥是指血液在靜脈內(nèi)不正常的凝結(jié)，使血管完全或不完全阻塞，屬靜脈回流障礙性疾病。VTE包括深靜脈血栓形成（DVT）和肺動(dòng)脈血栓栓塞癥（PTE），兩者相互關(guān)聯(lián)，是VTE在不同部位和不同階段的兩種臨床表現(xiàn)形式。深靜脈血栓形成血液在深靜脈內(nèi)不正常凝結(jié)引起的靜脈回流障礙性疾病，可發(fā)生于全身各部位，多見于下肢深靜脈。肺動(dòng)脈血栓栓塞癥指來自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動(dòng)脈主干或其分支導(dǎo)致的肺循環(huán)和呼吸功能障礙，是導(dǎo)致住院患者死亡的重要原因之一。VTE評(píng)估工具及風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)Caprini風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表應(yīng)用于所有住院患者，包含一般情況、體質(zhì)指數(shù)、VTE病史等40個(gè)危險(xiǎn)因素，按不同因素對(duì)VTE風(fēng)險(xiǎn)的影響不同分別賦值，評(píng)分分別為1分、2分、3分、5分。按累計(jì)總得分情況分為4組，低危1分，中危2分，高危3～4分，極高?！?分。其中，如存在5分項(xiàng)危險(xiǎn)因素，直接定為極高危，無需再進(jìn)一步評(píng)估。VTE風(fēng)險(xiǎn)處理措施低?；颊撸罕M早活動(dòng)，健康宣教，可以進(jìn)行物理預(yù)防。中危及以上患者：向醫(yī)生匯報(bào)評(píng)估情況，關(guān)注患者深靜脈彩超，遵醫(yī)囑給予基礎(chǔ)預(yù)防、物理預(yù)防、藥物預(yù)防。發(fā)生血栓：如患者發(fā)生血栓遵醫(yī)囑給予相應(yīng)處理。醫(yī)療關(guān)注責(zé)任護(hù)士報(bào)告主管醫(yī)生（體現(xiàn)在交班報(bào)告上）：中度及以上風(fēng)險(xiǎn)給予藥物預(yù)防搶救醫(yī)囑要求大搶救：1、成立專門搶救班子；2.主管醫(yī)生不離開搶救現(xiàn)場(chǎng)；3.嚴(yán)密觀察病情變化；4.搶救涉及兩科以上及時(shí)組織院內(nèi)會(huì)診；5.專人護(hù)理、配合搶救中搶救：1、成立專門搶救小組；2.醫(yī)生不離開搶救現(xiàn)場(chǎng)；3.嚴(yán)密觀察病情變化；4.搶救涉及兩科以上及時(shí)組織院內(nèi)會(huì)診；5.專人護(hù)理、配合搶救小搶救：1.專門醫(yī)生現(xiàn)場(chǎng)搶救病人；2.嚴(yán)密觀察病情變化；3.搶救涉及兩科以上及時(shí)組織院內(nèi)會(huì)診；4.有專門護(hù)士配合危重病人管理制度制度目的：為進(jìn)一步規(guī)范臨床常見危重疾病的管理，提高積極主動(dòng)為急危重癥病人服務(wù)的緊迫性和自覺性，強(qiáng)化對(duì)急危重癥病人管理的責(zé)任意識(shí)，醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)對(duì)臨床各科常見危重病種進(jìn)行了歸類總結(jié)，各臨床科室必須按照此制度將附件所列病種納入危重疾病管理。危重病人管理制度制度要求：1.對(duì)于危重疾病患者，各科室必須堅(jiān)持先搶救、先檢查、后繳費(fèi)的原則。2.必須認(rèn)真落實(shí)首診負(fù)責(zé)制度、三級(jí)醫(yī)師查房制度，對(duì)于病?；颊撸朐汉罅⒓从兄髦吾t(yī)師或主任（副主任）醫(yī)師查房；病重患者，入院當(dāng)日主治醫(yī)師必須查房，主任（副主任）醫(yī)師每周至少查房一次。危重患者48小時(shí)內(nèi)，一般患者1周內(nèi)主任（副主任）醫(yī)師應(yīng)完成首次查房。對(duì)診斷不清、治療不順利或者危重疑難病例，必須及時(shí)請(qǐng)科主任或主任（副主任）醫(yī)師協(xié)助解決問題。主管醫(yī)師必須寫好查房記錄。3.各科室必須認(rèn)真落實(shí)疑難危重病例討論制度、危重患者搶救制危重病人管理制度度、會(huì)診制度等核心制度，完善急危重癥的救治預(yù)案，規(guī)范收治管理，提高搶救成功率。對(duì)危重病人積極搶救的同時(shí)，主管醫(yī)師必須隨時(shí)向患者家屬交代病情，根據(jù)病情需要，及時(shí)下達(dá)病重/病危通知書，同時(shí)向患者家屬重點(diǎn)交代目前病情、診斷、可能出現(xiàn)的嚴(yán)重后果，取得患方理解，并簽字。4.主管醫(yī)師搶救結(jié)束后必須按時(shí)在病歷中認(rèn)真書寫搶救記錄，并在科室搶救記錄本上記錄及登記，且必須將危重患者病情及治療、觀察重點(diǎn)記錄在交班本上，向值班醫(yī)師以書面及床頭兩種形式交班。5.危重患者病情變化時(shí)，主管醫(yī)師必須隨時(shí)向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)。上級(jí)醫(yī)師必須隨時(shí)查房，并由主管醫(yī)師或值班醫(yī)師將查房意見記錄在病歷中。對(duì)治療有困難者，應(yīng)請(qǐng)示科主任進(jìn)行全科會(huì)診討論，并決定是否建議轉(zhuǎn)院治療。對(duì)于患者及家屬要求轉(zhuǎn)院者，主管醫(yī)師必須積極配合。危重病人管理制度

6.遇危重患者搶救治療，相關(guān)臨床科室、醫(yī)技科室必須給予充分配合，不得以任何借口推諉或拒絕。7.重大或涉及多科搶救時(shí)，除報(bào)本科主任外，還應(yīng)及時(shí)上報(bào)醫(yī)務(wù)科，下班后或節(jié)假日?qǐng)?bào)總值班。8.醫(yī)務(wù)科定期和不定期深入病房檢查、巡視全院高危病人，指導(dǎo)臨床各科的高危病人管理，發(fā)現(xiàn)安全隱患將及時(shí)整改，確保管理制度全面貫徹落實(shí)。重點(diǎn)患者視病情向主管院長(zhǎng)匯報(bào)。南充市身心醫(yī)院醫(yī)務(wù)科2014年9月4日臨床常見搶救病種第一種:各種原因的休克

第二種：猝死復(fù)蘇

第三種:神經(jīng)系統(tǒng)危重急癥

癱瘓麻痹(各種原因致);腦動(dòng)脈內(nèi)膜炎;顱內(nèi)高壓癥（腦疝）;腦卒中及住院期間病情變化;昏迷(各種原因所致)、抽搐(包括局限性癲癇);各種腦膜炎;海綿竇栓塞;各種腦炎;高血壓腦病;狂犬病;急性脊髓炎;格林-巴利綜合征;周期性麻痹;重癥肌無力。

臨床常見搶救病種第四種:呼吸系統(tǒng)危重急癥

急性呼吸衰竭;急性呼吸窘迫綜合征:肺性腦病;大咯血;支氣管哮喘;張力性氣胸;急性膿胸;重癥肺炎;肺膿腫;肺栓塞。

第五種:消化系統(tǒng)危重急癥

急性腹瀉(腸炎、痢疾)伴重度脫水;急性食物中毒;上消化道大出血;下消化道大出血;急性胃擴(kuò)張;重癥急性胰腺炎;急性胃、十二指腸潰瘍穿孔;膽石癥伴膽絞痛;急性重癥膽管炎;消化道異物;急性及慢性肝功能衰竭;肝性腦病。

臨床常見搶救病種第六種:循環(huán)系統(tǒng)危重急癥

心力衰竭;嚴(yán)重心律失常;心絞痛;急性冠脈綜合癥;心肌梗塞;高血壓危象;主動(dòng)脈夾層剝離;急性心包填塞;急性心包炎;急性病毒性心肌炎;感染性心內(nèi)膜炎。

第七種:內(nèi)分泌系統(tǒng)及新陳代謝疾病危重急癥

垂體前葉功能減退危象;甲狀腺功能亢進(jìn)危象;甲狀腺功能減退危象;腎上腺皮質(zhì)功能減退危象;嗜鉻細(xì)胞瘤危象;低血糖癥;糖尿病酮癥酸中毒;高滲性昏迷;乳酸性酸中毒。臨床常見搶救病種第十一種:耳鼻喉科危重急癥

耳源性化膿性腦膜炎;耳源性腦膿腫;乙狀竇血栓性靜脈炎;喉阻塞;氣管、支氣管異物;食管異物;急性會(huì)厭炎;