醫(yī)院培訓(xùn)課件：《原發(fā)性甲狀腺功能亢進(jìn)癥的護(hù)理查房》

原發(fā)性甲狀腺功能亢進(jìn)癥

教學(xué)查房的目的1.了解原發(fā)性甲狀性功能亢進(jìn)的定義2.掌握原發(fā)性甲狀性功能亢進(jìn)的臨床表現(xiàn)。3.掌握甲狀腺危象的臨床表現(xiàn)。（4.掌握甲狀腺危腺的處理措施。教學(xué)查房重點(diǎn)和難點(diǎn)重點(diǎn)：甲狀腺危象表現(xiàn)。難點(diǎn)：甲狀腺危象處理措施病史匯報(bào)+1床栗xx，女，45歲，因“甲亢6+年，乏力、心慌、心跳加重1+月，發(fā)熱半天”收入院。既往史：原發(fā)性甲狀腺功能亢進(jìn)癥，17年前在成都行甲狀腺手術(shù)。病例摘要查體：T:39.4℃，P:114次/分，R：23次/分，BP:158/100mmhg,神志清楚，消瘦體型，皮溫高。雙側(cè)甲狀腺I度腫大，質(zhì)軟，無(wú)壓痛。心率114次/分，律齊。診療計(jì)劃：1.一級(jí)護(hù)理，病重、心電監(jiān)護(hù)，氧氣吸入，忌富碘飲食。2.甲硫氧嘧啶片抑制甲狀腺功能，普洛萘爾降心率，注射用氫化可的松琥珀酸鈉抑制甲狀腺分泌、甘草酸二銨注射液、硫普羅寧注射液保肝，哌拉西林鈉舒巴坦鈉抗感染，補(bǔ)液等治療。入院后輔助檢查：甲狀旁腺彩超：雙側(cè)甲狀腺下極背側(cè)低回聲結(jié)節(jié)，可疑甲狀旁腺。入院后輔助檢查：時(shí)間項(xiàng)目輔助檢查結(jié)果7.31降鈣素原2.2N-末端腦鈉鈦13000丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶41天門(mén)冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶65總膽紅素36直接膽紅素13.65C反應(yīng)蛋白3.92游離三碘甲狀原氨酸14.79游離甲狀腺素＞10.00促甲狀腺激素＜0.0040抗甲狀腺球蛋白抗體1749甲狀旁腺素97.78.4丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶30天門(mén)冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶22C反應(yīng)蛋白0.55時(shí)間項(xiàng)目輔助檢查結(jié)果8.1游離三碘甲狀原氨酸2.563游離甲狀腺素8.275促甲狀腺激素＜0.0040丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶40天門(mén)冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶48總膽紅素31.1直接膽紅素14.95C反應(yīng)蛋白5.00主要護(hù)理問(wèn)題及措施體溫過(guò)高：與感染有關(guān)C反應(yīng)蛋白過(guò)高。措施：1）降溫：物理降溫

。2）藥物降溫：地塞米松5mg靜脈推注，補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)和水分：給予高熱量、高蛋白、高維生素飲食。3）口腔護(hù)理、皮膚護(hù)理；4）給予病員吸氧。營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量。與基礎(chǔ)代謝率增高導(dǎo)致代謝需求攝入1）監(jiān)測(cè)體重：定期測(cè)量體重，根據(jù)病員體重變化調(diào)整飲食計(jì)劃。2）飲食護(hù)理：給予高熱量、高蛋白、高維生素及礦物質(zhì)豐富的飲食。主食應(yīng)以足量，可以增加奶類、蛋類、瘦肉等優(yōu)質(zhì)蛋白飲食。鼓勵(lì)病員多飲水，每天飲水量2000-3000補(bǔ)充出鹽，出汗、腹瀉、呼吸加快等丟失水分。避免飲濃茶、咖啡等，以免引起病員興奮。避免禁進(jìn)食含碘的食物，應(yīng)食用無(wú)碘鹽，忌食海帶、海魚(yú)、紫菜等，慎食卷心菜、甘藍(lán)等易致甲狀腺腫的食物。活動(dòng)無(wú)耐力：與甲狀腺毒癥性心臟病、肌無(wú)力等有關(guān)措施：休息與活動(dòng)：1）適當(dāng)增加休息時(shí)間，維持充足休息時(shí)間，維持充足睡眠，防止病情加重。有心力衰竭或嚴(yán)重感染者應(yīng)臥床休息。2）保持環(huán)境安靜，避免噪聲和強(qiáng)光刺激。3）生活護(hù)理：對(duì)于大量出汗的病員加強(qiáng)皮膚護(hù)理。應(yīng)對(duì)無(wú)效：與性格及情緒改變有關(guān)。1）心理護(hù)理：鼓勵(lì)病員多表達(dá)內(nèi)心感受，理解和同情病員，建立互信關(guān)系。與病員共同探討控制情緒和減輕壓力方法，指導(dǎo)病員正確處理生活中的突發(fā)事件。2)家庭和社會(huì)支持：為病員提供有利于改善情緒的環(huán)境。避免提供興奮、刺激的信息減少病員激動(dòng)、易怒的精神癥狀。3）病情觀察：關(guān)注病員精神狀態(tài)和手指震顫情況。組織完整性受損：與浸潤(rùn)性突眼有關(guān)。措施：1）眼部護(hù)理：預(yù)防眼睛受到刺激和傷害。外出戴深色眼鏡，減少光線、灰塵和異物的侵入。2）用藥護(hù)理：限制鈉鹽攝入，遵醫(yī)囑適量使用利尿藥，以減輕組織充血、水腫。3)定期眼科復(fù)查。潛在并發(fā)癥：甲狀腺危象。措施：1）避免誘因：指導(dǎo)病員進(jìn)行自我心理調(diào)整，避免感染、嚴(yán)重精神刺激、創(chuàng)傷等誘發(fā)因素。2）病情觀察：關(guān)注病員生命體征和神志變化。高熱體溫＞39℃、嚴(yán)重乏力、煩躁、多汗、心悸、心率大于140次/分，食欲減退、惡心、嘔吐腹瀉、脫水等，應(yīng)警惕甲狀腺像發(fā)生。3）緊急配合：給予吸氧、絕對(duì)臥床休息，準(zhǔn)確給藥建立靜脈通道，遵醫(yī)囑使用丙硫氧嘧啶、B受體阻斷藥、氫化可的松藥物。定時(shí)監(jiān)測(cè)生命體征，準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入量。定義：

甲狀腺功能亢進(jìn)癥簡(jiǎn)稱甲亢，是一種臨床綜合征，是指多種病因?qū)е麦w內(nèi)甲狀腺激素（TH）分泌過(guò)多，引起神經(jīng)、循環(huán)、消化等系統(tǒng)興奮性增高和代謝亢進(jìn)為主要表現(xiàn)的一組疾病的總稱。各種病因所致的甲亢中，以“Graves?。℅D）最常見(jiàn)，約占所有甲亢患者85%。GD亦稱為彌漫性毒性甲狀腺腫，是一種伴T(mén)H分泌增多的自身免疫性甲狀腺疾病，多見(jiàn)于成年女性，男女比例約為1:4-1:6.4-28w病因與發(fā)病機(jī)制1.遺傳因素：GD有顯著的遺傳傾向，部分病員有家族遺傳史。2.免疫因素：本病以遺傳易感性為背景，在感染、精神創(chuàng)傷等因素作用下誘發(fā)體內(nèi)免疫功能紊亂。3.環(huán)境因素：環(huán)境因素，如細(xì)菌感染、應(yīng)激和精神因素等，都對(duì)本病發(fā)生和發(fā)展有影響。Graves的發(fā)病因素還包括吸煙、藥物和局部創(chuàng)傷。臨床表現(xiàn)（一）甲狀腺激素分泌過(guò)多1.高代謝癥狀群：產(chǎn)熱和散熱增多，蛋白質(zhì)、脂肪和碳水化合物分解加速2.神經(jīng)精神系統(tǒng)興奮表現(xiàn)3.心血管系統(tǒng)：心動(dòng)過(guò)速，房性心律失常，房顫，心臟雜音，心臟增大，脈壓增大，心臟病4.消化系統(tǒng)：胃腸蠕動(dòng)過(guò)快，消化吸收不良出現(xiàn)排便次數(shù)增多。5.肌肉骨骼系統(tǒng):眼肌麻痹性突眼癥，周期性麻痹，急慢性甲亢肌病，重癥肌無(wú)力。甲亢可影響骨骼脫鈣而發(fā)生骨質(zhì)疏松，還可發(fā)生指端粗厚，外形似杵狀指。6.生殖系統(tǒng)：女性常有月經(jīng)減少或閉經(jīng)、不孕7.造血系統(tǒng):白細(xì)胞總數(shù)減少，血小板壽命縮短，可伴發(fā)血小板減少性紫癜。臨床表現(xiàn)（二）甲狀腺腫：彌漫性、對(duì)稱性腫大、質(zhì)地不等、無(wú)壓痛，甲狀腺上下極可觸及震顫，聞及血管雜音，為本病重要體征。臨床表現(xiàn)甲狀腺左葉、右葉和峽部彌漫性腫大臨床表現(xiàn)（三）眼征（25%～50%）包括：分為單純性和浸潤(rùn)性突眼。單純性:（1）輕度突眼：突眼度19-20mm（2）瞬目減少（Stellwag征）（3）上眼瞼攣縮，瞼裂增寬（4）上瞼遲滯（vonGraefer征）（5）雙眼向上看時(shí)，前額皮膚不能皺起（Joffroy征）（5）輻輳不良（Mobius征）（6）一般突眼度≤18mm單純性突眼甲亢患者雙側(cè)眼球?qū)ΨQ性突出，上瞼攣縮甲亢患者單純性突眼，同時(shí)可見(jiàn)雙側(cè)甲狀腺?gòu)浡阅[大2.浸潤(rùn)性(惡性突眼):*是彌漫性毒性甲狀腺腫的自身免疫反應(yīng)在眼眶的表現(xiàn)*可單側(cè)突眼*和甲亢的發(fā)生不同步,也可見(jiàn)于其他自身免疫性甲狀腺疾病*眼局部癥狀和體征明顯*需要免疫抑制治療

眼球突出，球結(jié)膜充血水腫，眼瞼腫脹球結(jié)膜、角膜潰瘍膜充血水腫彌漫性毒性甲狀腺腫眼病病情嚴(yán)重程度評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)

級(jí)別突眼度（mm）

復(fù)視

視神經(jīng)受累

輕度19-20間歇性發(fā)生視神經(jīng)誘發(fā)電位異常，視力>9/10

中度21-23非持續(xù)性存在視力8/10-5/10

重度>23持續(xù)性存在視力?5/10特殊的臨床表現(xiàn)和類型1.甲狀腺危象(thyroidcrisis)

是甲狀腺毒癥急性加重的一個(gè)綜合征誘因：

感染,嚴(yán)重軀體疾病，手術(shù),嚴(yán)重精神創(chuàng)傷,口服過(guò)量TH制劑等

臨床表現(xiàn)：（1）高熱，體溫超過(guò)39℃，大汗（2）心動(dòng)過(guò)速，心率超過(guò)140次/分（3）神志障礙，躁動(dòng)，昏迷（4）惡心，嘔吐，腹瀉，偶有黃疸（5）循環(huán)衰竭休克（6）心衰，肺水腫2.甲狀腺功能亢進(jìn)性心臟病臨床表現(xiàn)

由于甲亢長(zhǎng)時(shí)間未控制所并發(fā)的心臟并發(fā)癥,特點(diǎn)為:

（1）心律失常：房顫最常見(jiàn)。10%甲亢發(fā)生房顫（2）心臟擴(kuò)大：心房和心室均可擴(kuò)大（3）心力衰竭：右心衰或者全心衰（4）甲亢治療后心衰可明顯好轉(zhuǎn)脛前黏液性水腫好發(fā)于足背、趾、踝關(guān)節(jié)局部皮膚增厚、顏色呈淡紅色、或淡紫色毛孔粗、指端增厚。藥物治療：1）藥物治療：常用藥物分為硫尿類和咪唑類兩類。硫脲類有甲硫氧嘧啶及丙硫氧嘧啶等；咪唑類有甲硫咪唑（他巴唑，賽治）和卡比馬唑（甲亢平）等。2）復(fù)方碘口服液治療。3）β受體阻斷藥。4）131碘治療。5）手術(shù)治療