《上消化道大出血》課件

上消化道大出血上消化道大出血是指食管、胃、十二指腸發(fā)生的出血，是臨床常見的急腹癥，病情兇險(xiǎn)，死亡率高。臨床表現(xiàn)嘔血鮮紅色或咖啡色嘔吐物，是上消化道出血的典型癥狀。黑便柏油樣便，提示上消化道出血較多，出血時(shí)間較長。乏力大量出血會(huì)導(dǎo)致貧血，引起乏力、頭暈等癥狀。頭暈急性大量失血可導(dǎo)致血壓下降，引起頭暈、眼花等癥狀。病因常見病因消化性潰瘍食管胃底靜脈曲張急性胃黏膜病變Mallory-Weiss撕裂食管癌胃癌其他原因藥物（阿司匹林、消炎痛等）酒精膽道疾病肝硬化應(yīng)激血管畸形診斷11.病史采集詳細(xì)詢問患者病史，了解出血時(shí)間、出血量、癥狀、既往病史等信息，有助于判斷出血原因和嚴(yán)重程度。22.體格檢查觀察患者面色、血壓、脈搏、呼吸等生命體征，評估患者的整體狀態(tài)，以便及時(shí)采取相應(yīng)治療措施。33.實(shí)驗(yàn)室檢查進(jìn)行血常規(guī)、凝血功能、肝功能、腎功能等檢查，幫助判斷出血原因、評估出血程度，并指導(dǎo)治療。44.影像學(xué)檢查根據(jù)情況選擇合適的影像學(xué)檢查，如腹部B超、胃鏡、腸鏡等，幫助明確出血部位和原因。內(nèi)鏡檢查上消化道內(nèi)鏡檢查利用內(nèi)鏡深入消化道，觀察黏膜病變，可直接判斷出血部位、性質(zhì)及出血量。食管鏡檢查主要用于診斷食管癌、食管炎、食管潰瘍等，并可進(jìn)行食管內(nèi)鏡止血。胃鏡檢查可以觀察胃黏膜的形態(tài)、顏色、血管分布等，診斷胃炎、胃潰瘍、胃癌等。十二指腸鏡檢查用于檢查十二指腸黏膜，診斷十二指腸炎、十二指腸潰瘍等。內(nèi)鏡治療止血方法內(nèi)鏡治療是上消化道出血的重要治療方法，包括止血和治療。藥物治療內(nèi)鏡下可直接噴灑止血藥物，如腎上腺素、明膠海綿、止血粉等。物理治療物理治療方法包括熱凝固、氬氣等離子凝固、激光治療等。機(jī)械止血機(jī)械止血方法包括夾閉、結(jié)扎、縫合等，適用于較大的出血部位。出血原因消化性潰瘍消化性潰瘍是上消化道出血最常見的病因，包括胃潰瘍、十二指腸潰瘍。食管胃底靜脈曲張破裂肝硬化患者的食管胃底靜脈曲張破裂是上消化道出血的另一個(gè)常見原因。胃癌胃癌會(huì)引起胃黏膜損傷和出血，尤其是晚期胃癌，易發(fā)生大出血。其他原因其他原因包括急性胃黏膜病變、藥物性胃損傷、應(yīng)激性潰瘍等。上消化道出血分類潰瘍性出血胃潰瘍、十二指腸潰瘍是上消化道出血最常見原因。食管靜脈曲張破裂出血肝硬化導(dǎo)致門靜脈高壓，食管靜脈曲張破裂出血是重癥。腫瘤性出血胃癌、食管癌等惡性腫瘤是上消化道出血的重要原因。糜爛性出血胃炎、應(yīng)激性潰瘍等可以導(dǎo)致胃黏膜糜爛出血。門靜脈高壓性出血門靜脈高壓門靜脈高壓是指門靜脈壓力升高，通常由肝臟疾病引起。食管胃底靜脈曲張門靜脈高壓會(huì)導(dǎo)致食管胃底靜脈曲張，這些血管脆弱易破裂，導(dǎo)致出血。凝血功能障礙肝臟疾病可能影響凝血功能，增加出血風(fēng)險(xiǎn)。暴發(fā)性出血大出血癥狀患者短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)面色蒼白、脈搏細(xì)速、血壓下降、呼吸急促等癥狀，病情危重，需要緊急處理。誘因常由嚴(yán)重的外傷、手術(shù)、胃潰瘍穿孔、食管胃底靜脈曲張破裂等引起，導(dǎo)致大量血液快速流失。緊急措施立即補(bǔ)充血容量、止血、控制感染等措施，以挽救患者生命，降低病死率。滲出性出血11.緩慢出血出血量較少，持續(xù)時(shí)間較長，癥狀相對不明顯。22.常見部位胃潰瘍、胃癌、食管胃連接部黏膜撕裂等，可導(dǎo)致慢性失血。33.貧血表現(xiàn)由于長期慢性失血，患者可能出現(xiàn)貧血、乏力、頭暈、面色蒼白等癥狀。44.診斷困難有時(shí)不易早期發(fā)現(xiàn)，需要進(jìn)行相關(guān)檢查才能確診。止血方法藥物治療藥物治療是治療上消化道出血的重要手段。常用藥物包括止血藥、抑酸藥、保護(hù)胃黏膜藥等。止血藥可以幫助控制出血，縮短出血時(shí)間。抑酸藥可以降低胃酸分泌，減少對胃黏膜的刺激。保護(hù)胃黏膜藥可以修復(fù)胃黏膜損傷，促進(jìn)潰瘍愈合。內(nèi)鏡治療內(nèi)鏡止血是治療上消化道出血的有效方法。常用的內(nèi)鏡止血方法包括氬離子凝固止血、熱探針止血、血管結(jié)扎止血、夾閉止血等。內(nèi)鏡治療可以直視下進(jìn)行操作，止血效果好。內(nèi)鏡治療可減少手術(shù)的需要，降低治療成本。藥物治療抑酸劑例如奧美拉唑、蘭索拉唑等，抑制胃酸分泌，減少對消化道的刺激。止血?jiǎng)┤缒浮⒅寡妓岬?，幫助血液凝固，促進(jìn)止血。營養(yǎng)支持補(bǔ)充維生素、蛋白質(zhì)等營養(yǎng)物質(zhì)，改善患者的營養(yǎng)狀況，促進(jìn)恢復(fù)。內(nèi)鏡止血11.氬等離子凝固術(shù)利用氬氣等離子體的高溫，使出血部位凝固，達(dá)到止血目的。22.血管夾閉術(shù)將鈦夾或尼龍夾直接夾住出血血管，阻斷血液流動(dòng)。33.注射硬化劑將硬化劑注入出血部位，使血管閉塞，達(dá)到止血效果。44.激光止血利用激光能量，使出血部位凝固，達(dá)到止血目的。手術(shù)治療手術(shù)適應(yīng)證當(dāng)內(nèi)鏡止血失敗或存在高危因素時(shí)，如肝硬化、門靜脈高壓等，可能需要進(jìn)行手術(shù)治療。手術(shù)類型常見的手術(shù)類型包括胃切除術(shù)、食管胃連接吻合術(shù)等，具體選擇取決于出血部位和患者情況。術(shù)后管理術(shù)后需嚴(yán)格管理，預(yù)防感染、出血等并發(fā)癥，并根據(jù)患者情況給予相應(yīng)的藥物治療。預(yù)后評估影響因素出血量出血部位病因患者年齡基礎(chǔ)疾病預(yù)后評估上消化道出血患者的預(yù)后取決于許多因素，包括出血量、部位、病因、患者年齡和基礎(chǔ)疾病等。及時(shí)診斷和治療對于提高患者預(yù)后至關(guān)重要，尤其是對于老年患者和有基礎(chǔ)疾病的患者。病因分析潰瘍病胃潰瘍、十二指腸潰瘍是常見的上消化道出血原因。食管胃底靜脈曲張肝硬化患者門靜脈高壓，食管胃底靜脈曲張破裂是主要的出血原因。胃癌胃癌組織破潰出血，或者癌細(xì)胞侵犯血管造成出血。應(yīng)激性潰瘍嚴(yán)重疾病、創(chuàng)傷、手術(shù)、感染等應(yīng)激狀態(tài)下，可導(dǎo)致應(yīng)激性潰瘍出血。診斷要點(diǎn)11.病史詳細(xì)詢問患者病史，包括出血癥狀、出血時(shí)間、出血量、誘因等，并注意家族史和既往病史。22.體格檢查注意患者的體征，包括面色、脈搏、血壓、呼吸、肝脾腫大等，評估出血量和嚴(yán)重程度。33.實(shí)驗(yàn)室檢查進(jìn)行血常規(guī)、凝血功能、肝功能、腎功能等檢查，評估出血的原因、嚴(yán)重程度以及治療效果。44.影像學(xué)檢查必要時(shí)進(jìn)行胃鏡或結(jié)腸鏡檢查，明確出血部位、性質(zhì)和原因，并進(jìn)行必要的治療。內(nèi)鏡操作要點(diǎn)內(nèi)鏡操作熟練操作內(nèi)鏡，觀察黏膜變化。活檢疑似病變區(qū)域進(jìn)行活檢，明確診斷。止血對出血點(diǎn)進(jìn)行止血，控制出血。術(shù)后監(jiān)測術(shù)后密切觀察患者情況，預(yù)防并發(fā)癥。出血類型判斷噴射性出血血液噴射狀，伴隨搏動(dòng)，提示動(dòng)脈出血，常見于食管胃底靜脈曲張破裂出血。滴狀出血血液滴狀流出，常伴隨疼痛，提示毛細(xì)血管或小動(dòng)脈出血，常見于潰瘍、糜爛或腫瘤出血。暗紅色或黑色出血血液顏色深暗，提示消化道出血時(shí)間較長，血液在消化道內(nèi)停留時(shí)間較久，常見于上消化道出血后。咖啡色出血血液呈咖啡色，提示胃出血，血液在胃內(nèi)停留時(shí)間較長，發(fā)生氧化反應(yīng)，常見于胃潰瘍出血。保守治療策略禁食嚴(yán)格禁食，避免胃腸道蠕動(dòng)，降低消化道壓力，減少出血量。靜脈輸液補(bǔ)充血容量，改善血液循環(huán)，維持機(jī)體生理功能，促進(jìn)止血。藥物治療應(yīng)用止血藥物，如奧曲肽、丙谷胺等，抑制胃酸分泌，減少消化道壓力，促進(jìn)止血。其他措施監(jiān)測生命體征，控制感染，預(yù)防并發(fā)癥，定期評估病情，調(diào)整治療方案。內(nèi)鏡治療指征高危因素年齡大于60歲伴有肝硬化既往有上消化道出血史出血量大于500ml內(nèi)鏡止血效果差首次內(nèi)鏡止血失敗再次出血持續(xù)少量出血患者難以配合手術(shù)適應(yīng)證11.無法內(nèi)鏡止血內(nèi)鏡止血失敗或存在內(nèi)鏡止血禁忌癥，患者病情危重，需要緊急手術(shù)干預(yù)。22.嚴(yán)重并發(fā)癥上消化道大出血導(dǎo)致的休克、多器官功能障礙、嚴(yán)重感染等，需要手術(shù)治療以控制病情。33.疑似惡性腫瘤上消化道出血伴有消化道惡性腫瘤的可能，需要手術(shù)治療以明確診斷并進(jìn)行根治性治療。44.持續(xù)性出血經(jīng)保守治療和內(nèi)鏡止血后，患者持續(xù)出血，且出血量較大，無法控制，需要手術(shù)治療。并發(fā)癥防治感染控制嚴(yán)格控制感染，預(yù)防繼發(fā)感染，如肺炎、腹膜炎等。注意口腔護(hù)理，預(yù)防呼吸道感染。呼吸功能維護(hù)積極治療呼吸衰竭，進(jìn)行呼吸機(jī)輔助呼吸，保證呼吸功能正常。循環(huán)功能穩(wěn)定加強(qiáng)監(jiān)測心血管功能，積極治療心律失常、心力衰竭，保持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。營養(yǎng)支持及時(shí)進(jìn)行營養(yǎng)支持，預(yù)防和治療營養(yǎng)不良，促進(jìn)機(jī)體恢復(fù)。中醫(yī)辨證施治脾胃虛寒證表現(xiàn)為面色蒼白，神疲乏力，腹痛喜溫，大便溏薄，舌淡苔白，脈沉細(xì)無力。溫中健脾止血益氣肝胃郁熱證表現(xiàn)為口苦口干，煩躁易怒，脅肋脹痛，大便干結(jié)，舌紅苔黃，脈弦數(shù)。清熱瀉火涼血止血?dú)怅巸商撟C表現(xiàn)為面色萎黃，心悸氣短，頭暈?zāi)垦?，乏力納差，口干舌燥，舌淡苔薄，脈細(xì)弱無力。益氣養(yǎng)陰涼血止血瘀血阻滯證表現(xiàn)為面色晦暗，口唇色暗，腹部脹痛，拒按，大便黑便，舌質(zhì)紫暗，脈澀?；钛鲋寡[飲食營養(yǎng)指導(dǎo)新鮮水果富含維生素和纖維，促進(jìn)消化和吸收。新鮮蔬菜提供充足的維生素和礦物質(zhì)，有利于恢復(fù)體力。易消化肉類補(bǔ)充優(yōu)質(zhì)蛋白，促進(jìn)組織修復(fù)。奶制品補(bǔ)充鈣質(zhì)，預(yù)防骨質(zhì)疏松。出院指導(dǎo)定期隨訪出院后需定期復(fù)查，監(jiān)測病情變化。藥物治療遵醫(yī)囑服用藥物，控制病情，預(yù)防復(fù)發(fā)。健康生活調(diào)整生活習(xí)慣，戒煙戒酒，規(guī)律作息，保持良好心態(tài)。飲食調(diào)理遵循醫(yī)囑，合理飲食，避免辛辣刺激，注重營養(yǎng)均衡。預(yù)防措施定期體檢定期體檢有助于早期發(fā)現(xiàn)上消化道疾病，并進(jìn)行及時(shí)治療