產科危急重癥的臨床診療思維

產科危急重癥的臨床診療思維揚州大學附屬醫(yī)院婦產科郁林產科=危、急、重產科醫(yī)生=?？?全科產科搶救成功意味著什么？沒有死亡最少并發(fā)癥最少后遺癥產科危急重癥產后大出血(必須綜合評估產后出血情況)妊娠期高血壓疾?。ń祲海┭蛩ㄈㄔ缙谧R別、及時啟動RRT）妊娠期急性脂肪肝（依靠臨床診斷）妊娠合并急性胰腺炎（腹痛注意檢查血淀粉酶和脂肪酶）產科危急重癥產后大出血(必須綜合評估產后出血情況)妊娠期高血壓疾?。ń祲海┭蛩ㄈㄔ缙谧R別、及時啟動RRT）妊娠期急性脂肪肝（依靠臨床診斷）妊娠合并急性胰腺炎（腹痛注意檢查血淀粉酶和脂肪酶）產后出血PPH傳統(tǒng)的產后出血定義：陰道分娩24小時失血量≥500ML

剖宮產分娩出血量≥1000ML以出血量作為產后出血的唯一診斷標準尚有爭議產后出血的其他定義：

1、出血量導致產婦血液動力學發(fā)生變化時（脈搏、心率、血壓等）

2、產婦紅細胞壓積（HCT）降低10%以上評估出血回心血量的增加，低血容量臨床變化并不敏感健康產婦失血>1000ml可僅出現輕微休克癥狀常低估出血量，初始表現為低血壓、心動過速產后失血<1000ml，BP和P尚能維持正常1000-1500ml，心動過速、呼吸急促、收縮壓輕度下降>1500ml，收縮壓<80mmHg，心動過速、呼吸急促、精神狀態(tài)改變顯著異常：妊娠高血壓疾病伴蛋白尿、貧血、脫水、身材矮小…評估出血Hb：下降1g約失血400ml-500mlRBC：下降≥100萬約失血500mlHCT：下降3%約失血

500ml

下降10%約失血

1500ml失血量計算運用紅細胞壓積（HCT）進行失血量估計：失血量（ml）=HCT（前）-HCT（后）*體重（Kg）*7%*1000

HCT（前）HCT參考值：未孕時：0.38-0.47

妊娠時：0.31-0.34血氣分析——麻醉科（PH、HCT、BE、Lac）血乳酸

（Lac）水平是反映組織灌注不足的敏感指標，是診斷急性循環(huán)衰竭（休克）的重要依據需綜合臨床表現、血壓、血乳酸情況早期識別急性循環(huán)衰竭。急性循環(huán)衰竭（休克）綜合評估產后出血臨床表現：血壓、心率、脈搏、尿量、口渴感、意識狀態(tài)、皮膚濕冷情況常規(guī)生化指標：Hgb、FIB心電監(jiān)護：SPO2血氣分析：HCT、BE、Lac壓力指標：CVP容量指標：PICCO保證組織灌注的策略出血量動態(tài)精準評估：失血量、心率、收縮壓、呼吸、尿量、精神早期液體復蘇（黃金一小時）：PPH早期，輸血之前，盡早、盡快補液，警惕輸液過多致肺水腫、稀釋性凝血功能障礙靜脈置管、控制晶體1~2L、人工膠體<1.5L、必要時輸血保持體溫不低于35℃（室內加溫、復蘇液加溫）及時輸血：排除血液濃縮、1:1:1、大量輸血的一些問題內環(huán)境調整：關注血氣、電解質、Lac、血糖糾正代酸，不主張?zhí)妓釟溻c（降Ca、產CO2）只用于PH值小于7.15預防繼發(fā)性凝血病推薦等滲晶體液進行初始復蘇建議避免大量使用0.9%NS建議限制使用人工膠體液體監(jiān)測凝血血小板<100×109/L血漿FIB<1.5g/L或進行性下降TAX早期使用（WHO）首劑1g，IV>10min，3h內30min可重復越早越好適用于任何原因導致的PPH血栓及病史者禁用產后出血治療關鍵是及時診斷，PPH診斷重在測量，不是估計RRT（rapidresponseteam）MDT（MultidisciplinaryTeam）：產、麻、血、外、ICU等早期監(jiān)測凝血，TAX盡早使用盡早評估：重視生命體征變化盡早呼救：RRT、MDT盡早止血：首選“最快、最簡單、最熟練、創(chuàng)傷最小”的手術方式盡早復蘇：早期快速補液、及時輸血、預防和治療休克及DIC盡早產后出血的定義[填空1]

作答正常使用填空題需3.0以上版本雨課堂可為此題添加文本、圖片、公式等解析，且需將內容全部放在本區(qū)域內。正常使用需3.0以上版本順產24小時大于500ml，剖宮產24小時大于1000ml。答案解析填空題5分答案解析產科危急重癥產后大出血(必須綜合評估產后出血情況)妊娠期高血壓疾病（降壓）羊水栓塞（早期識別、及時啟動RRT）妊娠期急性脂肪肝（依靠臨床診斷）妊娠合并急性胰腺炎（腹痛注意檢查血淀粉酶和脂肪酶）妊娠與高血壓并存的一組疾病，嚴重威脅母嬰健康治療原則：降壓、解痙、鎮(zhèn)靜等，適時終止妊娠降壓目的：預防子癇、心腦血管意外和胎盤早剝等妊娠高血壓疾病HDP何時降壓？收縮壓≥160mmHg和（或）舒張壓≥110mmHg必須降壓收縮壓≥150mmHg和（或）舒張壓≥100mmHg建議降壓收縮壓140~150mmHg和（或）舒張壓90~100mmHg不建議降壓（除外臟器功能損害）妊娠前已用降壓藥的孕婦繼續(xù)降壓治療孕婦未發(fā)生器官功能損傷

收縮壓控制在130-155mmHg為宜，舒張壓控制在80-105mmHg為宜孕婦并發(fā)器官功能損害收縮壓控制在130-139mmHg，舒張壓控制在80-89mmHg為宜目標血壓130/80靜脈降壓烏拉地爾（壓寧定）用法：20mg烏拉地爾+5%葡萄糖溶液配制50ml溶液靜脈推注5-10ml，觀察血壓下降情況，若下降明顯，可改輸液泵維持5-10ml/h若血壓無下降，可繼續(xù)靜脈推注5-10ml，至血壓下降靜脈降壓硝酸甘油的用法：20mg硝酸甘油+5%葡萄糖溶液配制50ml溶液靜脈泵入3-5-7-10ml/min，觀察血壓下降情況心電監(jiān)測5~10分鐘/次產后6周內的監(jiān)護嚴重產后高血壓者，一定要使用降壓藥治療，使血壓控制在收縮壓＜160mmHg，舒張壓＜110mmHg產科危急重癥產后大出血(必須綜合評估產后出血情況)妊娠期高血壓疾?。ń祲海┭蛩ㄈㄔ缙谧R別、及時啟動RRT）妊娠期急性脂肪肝（依靠臨床診斷）妊娠合并急性胰腺炎（腹痛注意檢查血淀粉酶和脂肪酶）分娩時或分娩后短時間內突發(fā)心肺衰竭時，一定要在鑒別診斷中考慮到羊水栓塞可能羊水栓塞AFE發(fā)生時間70%發(fā)生在陰道分娩時，19%發(fā)生在剖宮產時大多數發(fā)生在：分娩2小時~產后30分鐘之間

新如何診斷羊水栓塞？目前尚無國際統(tǒng)一的診斷標準和實驗室診斷指標國際AFE登記診斷標準臨床表現

1、急性發(fā)生的低血壓或心跳驟停

2、急性低血氧:呼吸困難、紫紺或呼吸停止3、凝血功能障礙或無法解釋的嚴重出血誘發(fā)因素上述癥狀發(fā)生在分娩。剖宮產、刮宮或是產后短時間內（多數在產后30分鐘內）對于出現的癥狀、體征不能用其它疾病解釋UKOSS(UKObstetricSurveillanceSystem)2010羊水栓塞的診斷標準其它原因不能解釋的急性孕產婦衰竭伴以下一種或幾種情況者：急性胎兒宮內窘迫心跳驟停心律失常凝血功能障礙低血壓孕產婦出血前驅癥狀：乏力、麻木、煩躁、針刺感抽搐呼吸短促尸解肺內見胎兒鱗狀上皮或毳毛待排情況：產后出血無證據表明是由于早期凝血功能障礙引起或有心肺功能障礙的證據羊水栓塞的診斷“臨床診斷”母血涂片或器官病理檢查“排除性診斷”導致心衰、呼衰、循環(huán)衰竭的疾?。?/p>

肺栓塞、空氣栓塞、心肌梗塞、心律失常、圍產期心肌病、

主動脈夾層、腦血管意外、輸血反應、麻醉并發(fā)癥、子宮破裂、胎盤早剝、子癇等找到但無臨床表現支持X未找到但有臨床表現支持

√奇葩處理原則羊水栓塞的處理原則是維持生命體征和保護臟器功能。一旦懷疑羊水栓塞，立即按羊水栓塞急救流程實施搶救，分秒必爭，推薦多學科密切協(xié)作以提高搶救成功率、處理主要采取支持性和對癥性方法，各種手段應盡快和同時進行。第9版既往:抗過敏、糾正呼吸循環(huán)衰竭、改善低氧血癥、抗休克、防止DIC和腎衰竭不死羊水栓塞的處理

增加氧合（非常重要?。３謿獾劳〞常M早實施面罩吸氧、氣管插管或人工輔助呼吸，以避免呼吸和心跳驟停突發(fā)心跳驟停時，立即高質量心肺復蘇羊水栓塞的處理

血液動力學支持（非常重要?。┚S持血液動力穩(wěn)定：多巴酚丁胺、磷酸二酯-5抑制劑、去甲腎上腺素解除肺動脈高壓：磷酸二酯-5抑制劑、前列環(huán)素、NO

既往：罌粟堿、阿托品、氨茶堿、酚妥拉明液體管理：避免左心衰和肺水腫西地那非羊水栓塞的處理

抗過敏（弱化了?。┐髣┝刻瞧べ|激素尚存在爭議激素需要等數小時后才起作用，延誤時機基于臨床實踐經驗，早期使用大劑量糖皮質激素或有價值（DX、氫化可的松）重點是高質量心肺復蘇和成分輸血有價值的過度治療羊水栓塞的處理

糾正凝血功能障礙積極處理產后出血積極補充凝血因子不推薦使用肝素治療肝素鈉：羊水栓塞早期高凝狀態(tài)的治療，發(fā)病10分鐘內效果更佳，使用時以試管法測定凝血時間<15分鐘左右羊水栓塞的處理

產科處理羊水栓塞發(fā)生于分娩前時，應考慮立即終止妊娠心跳驟停者應實施心肺復蘇，復蘇后仍無自主心跳緊急實施DDI出現凝血功能障礙時，應果斷快速的實施子宮切除術

心跳驟停時，孕齡>23周立即終止妊娠4分鐘原則搶救過程中一些注意事項輸血（有指征的紅細胞、血漿，冷沉淀、纖維蛋白原）適當的補充血小板TAX的使用1g（早期）宮縮乏力者可使用宮縮劑必要時切除子宮排查軟產道血型成功關鍵要團隊（rapidresponseteam，RRT）要技術要信任要有血要有錢要運氣早期識別羊水栓塞、及時啟動快速反應團隊是救治成功的關鍵預防預測預警脂肪肝會死人嗎？會不會不知道ABC提交單選題5分產科危急重癥產后大出血(必須綜合評估產后出血情況)妊娠期高血壓疾?。ń祲海┭蛩ㄈㄔ缙谧R別、及時啟動RRT）妊娠期急性脂肪肝（依靠臨床診斷）妊娠合并急性胰腺炎（腹痛注意檢查血淀粉酶和脂肪酶）妊娠期急性脂肪肝AFLP發(fā)病初期臨床表現沒有特異性，早期診斷有一定困難診斷除依據病史、臨床特點外、輔助檢查是最主要的依據，確診依賴于病理學檢查肝穿刺活檢不僅有出血風險，且需等待較長時間才能得到穿刺結果，故不推薦AFLP診斷：臨床表現消化道癥狀：84％的患者診斷前數天至數周有非特異性前驅癥狀，包括惡心、嘔吐、厭食、全身乏力、頭痛及右上腹部疼痛，其中嘔吐、腹痛最多見，也可出現煩渴，多尿。其中有9％的患者直接以肝性腦病為首發(fā)癥狀。繼消化道癥狀后1~2周出現黃疸，進行性加深，一般無瘙癢。病情變化迅速，出現多系統(tǒng)、多器官功能不全表現：肝、腎功能衰竭、DIC、消化道出血、心動過速及意識障礙，病情危重時可進展為肝性腦病、昏迷、休克，甚至死亡。AFLP診斷：輔助檢查實驗室檢查（1）血常規(guī)：WBC>15×109/L，可達(50～60)×109/L；PLT往往<100×109/L；血紅蛋白及紅細胞比容通常正常，除非患者存在出血。（2）凝血功能：PT和APTT延長，FIB降低。（3）肝功能損害：血清總膽紅素中、重度升高，以直接膽紅素為主，一般為100~200μmol/L；ALT、AST呈輕、中度升高，一般100～500U/L，很少達1000U/L，呈現酶膽分離現象；肝昏迷時血氨顯著升高，血糖降低是AFLP區(qū)別于其他妊娠期肝臟疾病的一個重要特征。（4）腎功能損害：尿素氮、肌酐、尿酸增高。Swansea診斷標準(1)嘔吐。(2)腹痛。(3)多尿/煩渴。(4)腦病。(5)膽紅素升高（>14μmol/L）。(6)低血糖（<4mmol/L）。(7)尿酸升高（>340μmol/L）。(8)白細胞增多（>11×109/L）。(9)超聲下可見腹水或“亮肝”。(10)ALT或AST升高（>42U/L）。(11)血氨升高（>47μmol/L）。(12)腎損害（肌酐>150μmol/L）。(13)凝血異常（PT>14s或APTT>34s）。(14)肝活檢提示微囊泡脂肪變。AFLP診斷2016年9月COCC1.妊娠晚期發(fā)病。2.上消化道癥狀，如口渴、納差、惡心、嘔吐、乏力。3.肝臟受損的臨床表現，如黃疸、轉氨酶升高等。4.凝血功能障礙。5.腎功能不全。如果這五點同時在一個病人身上出現，沒有其它原因可以解釋，即可診斷。妊娠期急性脂肪肝依靠臨床診斷AFLP是嚴重危害母嬰生命的產科危急重癥本病應分三期：初期、黃疸期、DIC腎衰期（個人觀點，僅供參考）警惕孕期無因性消化道癥狀Swansea標準對早期診斷AFLP有較高的臨床價值一旦確診AFLP，應立即轉入重癥監(jiān)護室治療，下級醫(yī)院則應向上級醫(yī)院轉診治療本病的關鍵是早期診斷、及時終止妊娠，需要MDT青壯年上腹痛門診首先要做哪些檢查血尿淀粉酶心電圖胃鏡全腹部增強CTABCD提交答案解析可為此題添加文本、圖片、