種植牙手術(shù)知情同意書

2/7山西齒生齒道口腔種植病例病例編號(hào)（）姓名：________________聯(lián)系電話：________________初診日期：________________手術(shù)日期：________________種植系統(tǒng)：________________口腔種植牙治療知情同意書患者應(yīng)如實(shí)向醫(yī)生報(bào)告自己的健康狀況、即往病史、家庭病史；如隱瞞，可影響醫(yī)生的診斷和治療計(jì)劃的制定，從而給患者帶來(lái)的不良后果由本人承擔(dān)。種植手術(shù)程序如下：初診、制定計(jì)劃、術(shù)前準(zhǔn)備、植入種植體、種植體與骨結(jié)合（上頜約需4--6個(gè)月，下頜約需2—4個(gè)月）、二期手術(shù)、種植體上部結(jié)構(gòu)的過(guò)渡性修復(fù)或永久修復(fù)。根據(jù)不同的病情有約需來(lái)院4次以上。如種植前或術(shù)中發(fā)現(xiàn)局部骨質(zhì)不足時(shí)，需植入人工骨或自體骨。植骨后若新生的骨質(zhì)偏少時(shí)仍有需植骨的可能（費(fèi)用按使用材料計(jì)算）。術(shù)可發(fā)現(xiàn)有新問(wèn)題，有修改原種植計(jì)劃的可能，如延期手主，分次手術(shù)、增加或減少種植數(shù)目。種植間隙小，有調(diào)磨領(lǐng)牙或?qū)︻M牙的可能。種植牙術(shù)中或術(shù)后有可能出現(xiàn)：腫脹、疼痛、牙齒損傷、骨或軟組織感染、牙糟嵴骨吸收、上頜竇穿孔和感染、暫時(shí)性或永久性下唇麻木、種植本松動(dòng)、種植本斷裂、創(chuàng)口及粘膜穿孔和感染、暫時(shí)性或永久性下唇麻木、種植體松動(dòng)、種植體斷裂、創(chuàng)口及粘膜穿孔等，醫(yī)生根據(jù)具體病情確定治療的過(guò)程，必要時(shí)需將種植體拔除再延期種植。種植術(shù)前應(yīng)戒除不良的生活習(xí)慣。種植術(shù)后局部咬紗布半小時(shí)止血，手主當(dāng)天勿進(jìn)熱食、硬食，保持口腔清潔，避免劇烈運(yùn)動(dòng)。術(shù)后十天左右拆線，原佩戴有義齒的進(jìn)行緩沖試戴，避免種植區(qū)域直接承受負(fù)荷。當(dāng)種植體周圍的骨質(zhì)吸收影響正常愈合時(shí)，需進(jìn)行騷刮并少量植骨。種植休可因感染或其他原因造成松動(dòng)或脫落，醫(yī)生根據(jù)情況，必要時(shí)需將植體取出。如患者要求再次種植，現(xiàn)有條件符合時(shí)，可再交進(jìn)行種植術(shù)。植體費(fèi)用免收，其他費(fèi)用同初次手術(shù)。上部修復(fù)完成后半年內(nèi)，如上部結(jié)構(gòu)出現(xiàn)問(wèn)題，免費(fèi)修理。半年后根據(jù)情況收取相應(yīng)的材料費(fèi)和治療費(fèi)。不良的生活習(xí)慣如吸煙、酗酒、偏食、口腔衛(wèi)生維護(hù)不良以及主后出現(xiàn)的或加重的一些全身疾病如糖尿病、腎臟疾病等可能影響牙齦愈合和影響種植牙的近期遠(yuǎn)期效果?；颊叻N植術(shù)后，3個(gè)月、6個(gè)月、一年按時(shí)復(fù)診，做臨床、X線片檢查。確保口腔衛(wèi)生，定期全口潔治和牙周維護(hù)。一年后仍需每年復(fù)診一次，如出現(xiàn)異?；虿贿m情況尖隨時(shí)就診。復(fù)查時(shí)可能需要使用必要的藥物、手術(shù)或上部結(jié)構(gòu)的修理，須繳檢查費(fèi)以及上應(yīng)的治療處理費(fèi)用。為了完整地記錄病例在整個(gè)治療過(guò)程中需要照相或錄像。_______________醫(yī)生向我詳細(xì)介紹了種植的程序、時(shí)間、大致費(fèi)用及所采用種植系統(tǒng)的特點(diǎn)等，我也理解種植牙的治療情況與注意事項(xiàng)，并能遵守醫(yī)囑。病人簽名：日期：醫(yī)生簽名：山西齒生齒道口腔種植病例姓名：________性別：______職業(yè)：_________出生年月：____________民族：______籍貫：_____單位或家庭地址：_________________________聯(lián)系電話：_____________________E-Mail:__________________________全身健康情況（請(qǐng)?jiān)诜窕蚴呛竺娲蚬矗钦?qǐng)?jiān)敿?xì)說(shuō)明）1.最近有無(wú)患??？否（）是（）_______________2.最近有無(wú)住院治療或手術(shù)中？否（）是（）_______________3.有無(wú)正在服用藥物或接受醫(yī)生的治療？否（）是（）_______________4.有無(wú)吃藥或打針后過(guò)敏現(xiàn)象？否（）是（）_______________5.以前用麻藥是否有不良反應(yīng)？否（）是（）_______________6.容易形成清淤或創(chuàng)口出血不止？否（）是（）_______________7.有無(wú)結(jié)核？否（）是（）_______________8.有無(wú)高血壓？否（）是（）_______________9.女性患者是否懷孕中？否（）是（）_______________生理期？否（）是（）_______________10.曾患肝、黃疸或其他肝??？否（）是（）_______________11.有無(wú)胸痛或呼吸困難？否（）是（）_______________12.有無(wú)心臟疾患？否（）是（）_______________13.有無(wú)糖尿??？否（）是（）_______________14.有無(wú)胃腸??？否（）是（）_______________15.正在服用抗凝劑藥物嗎？否（）是（）_______________16.有無(wú)甲狀腺疾患？否（）是（）_______________17.是否曾接受過(guò)精神科治療？否（）是（）_______________18.是否做過(guò)腫瘤的放療或化療？否（）是（）_______________19.是否有過(guò)夜磨牙的習(xí)慣？否（）是（）_______________20.是否吸煙？否（）是（）_______________21.是否酗酒？否（）是（）_______________22.有無(wú)以上未填寫的其他疾患？否（）是（）_______________我知道上述信息對(duì)于診斷和治療非常重要，并保證上述填寫信息真實(shí)準(zhǔn)確?；颊吆炞郑喝掌冢海ㄒ唬┎v記錄主訴：__________________________________________________現(xiàn)病史：_________________________________________________________________________________________________既往史：________________________________________________檢查：______________________________________________________________________________________________________________________________________________________診斷：______________________________________________________________________________________________________________________________________________________治療計(jì)劃：________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________（二）口腔檢查（1）面部外形：（骨骼及軟組織的檢查，瘢痕、是否對(duì)稱）（2）顳頜關(guān)節(jié)：（張口度、彈響、絞索、牙痛）（3）咬頜關(guān)系：（覆合、覆蓋、個(gè)別牙錯(cuò)位、擁擠）（4）余留牙的情況：（各類修復(fù)體、磨損、齲齒、特別是種植部位兩側(cè)牙齒的情況：松動(dòng)度、齲病、牙周病、傾斜等情況）（5）缺牙區(qū)情況間隙（近遠(yuǎn)中寬度、頜齦高度、牙槽嵴寬高度）（6）牙周檢查：（三）放射線檢查是否使用放射導(dǎo)板：否（），是（）根尖片（periapicradiography）否（），是（）曲面斷層攝影（panoramicradiography）