二級醫(yī)院等級評審-藥事管理部分課件

二級醫(yī)院等級評審細(xì)則

-藥事管理部分國家中醫(yī)藥管理局北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院曹俊嶺二級醫(yī)院等級評審--藥事管理部分中醫(yī)藥服務(wù)功能（28頁）二級醫(yī)院等級評審--藥事管理部分中藥藥事管理部分5.1醫(yī)院藥事管理組織定期對臨床使用中藥進(jìn)行監(jiān)督、評價和指導(dǎo)，合理遴選醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)使用的中藥。（2分）查閱評審前3年相關(guān)資料。二級醫(yī)院等級評審--藥事管理部分5.2中藥房設(shè)置達(dá)到《醫(yī)院中藥房基本標(biāo)準(zhǔn)》。

（24分）5.2.1設(shè)有中藥飲片庫房、中藥飲片調(diào)劑室、中成藥庫房、中成藥調(diào)劑室、周轉(zhuǎn)庫、中藥煎藥室。注：醫(yī)院未設(shè)中藥飲片庫房的，應(yīng)有具備資質(zhì)的供應(yīng)商提供飲片儲存服務(wù)，并簽訂質(zhì)量保證協(xié)議。二級醫(yī)院等級評審--藥事管理部分5.2中藥房設(shè)置達(dá)到《醫(yī)院中藥房基本標(biāo)準(zhǔn)》。（24分）5.2.2中藥房應(yīng)當(dāng)遠(yuǎn)離各種污染源，中藥飲片調(diào)劑室、中成藥調(diào)劑室、中藥煎藥室應(yīng)配備有效的通風(fēng)、除塵、防積水以及消防等設(shè)施。二級醫(yī)院等級評審--藥事管理部分5.2中藥房設(shè)置達(dá)到《醫(yī)院中藥房基本標(biāo)準(zhǔn)》。（24分）5.2.3中藥飲片調(diào)劑室面積≥80平方米；中成藥調(diào)劑室面積≥40平方米。中成藥調(diào)劑室、中藥飲片調(diào)劑室面積應(yīng)當(dāng)與醫(yī)院的規(guī)模和業(yè)務(wù)需求相適應(yīng)。5.2.4中藥房的設(shè)備（器具）應(yīng)當(dāng)與醫(yī)院的規(guī)模和業(yè)務(wù)需求相適應(yīng)。注：1考察中成藥調(diào)劑室、中藥飲片調(diào)劑室面積是否與醫(yī)院的規(guī)模和業(yè)務(wù)需求相適應(yīng)，可參考病人取藥等候時間是否過長，調(diào)配是否及時，每日調(diào)配工作量是否過大等來進(jìn)行判定2中藥房的設(shè)備（器具）包括中藥儲存設(shè)備（器具）、中藥飲片調(diào)劑設(shè)備（器具）、中成藥調(diào)劑設(shè)備（器具）、中藥煎煮設(shè)備（器具）、臨方炮制設(shè)備（器具）。二級醫(yī)院等級評審--藥事管理部分5.2中藥房設(shè)置達(dá)到《醫(yī)院中藥房基本標(biāo)準(zhǔn)》。（24分）5.2.5中藥房人員配備與醫(yī)院的規(guī)模和業(yè)務(wù)相適應(yīng)。5.2.6中藥房主任或副主任中，應(yīng)當(dāng)有主管中藥師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的人員。二級醫(yī)院等級評審--藥事管理部分5.2中藥房設(shè)置達(dá)到《醫(yī)院中藥房基本標(biāo)準(zhǔn)》。（24分）5.2.7中藥飲片質(zhì)量驗收負(fù)責(zé)人應(yīng)為具有中級以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格或中藥飲片鑒別經(jīng)驗的人員或具有豐富中藥飲片鑒別經(jīng)驗的老藥工；√中藥飲片調(diào)劑復(fù)核人員應(yīng)具有主管中藥師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格；√小包裝飲片的復(fù)核人員應(yīng)具有中藥師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格；查閱本年度人事檔案及相關(guān)證明資料。二級醫(yī)院等級評審--藥事管理部分煎藥室負(fù)責(zé)人應(yīng)具有中藥師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格；煎藥人員應(yīng)為中藥學(xué)專業(yè)人員或經(jīng)培訓(xùn)取得相應(yīng)資格的人員。注：煎藥人員經(jīng)培訓(xùn)取得相應(yīng)資格是指經(jīng)過中醫(yī)藥管理部門、學(xué)術(shù)團(tuán)體或醫(yī)院等部門培訓(xùn)后取得相應(yīng)資格。二級醫(yī)院等級評審--藥事管理部分5.2中藥房設(shè)置達(dá)到《醫(yī)院中藥房基本標(biāo)準(zhǔn)》。（24分）5.2.8制定以中藥內(nèi)容為主的在職教育培訓(xùn)制度和計劃，并組織實施。查閱審查前2年相關(guān)資料。二級醫(yī)院等級評審--藥事管理部分5.3嚴(yán)格執(zhí)行《中藥飲片管理規(guī)范》。（18分）★5.3.1建立中藥飲片采購制度，采購程序符合相關(guān)規(guī)定，供應(yīng)商資質(zhì)齊全并對其定期評估。查閱相關(guān)資料（如供應(yīng)商資質(zhì)檔案、中藥入庫清單、評估記錄等）。5.3.2中藥飲片驗收制度健全并落實到位，記錄完整。查閱上年度中藥飲片采購質(zhì)量管理制度及進(jìn)貨質(zhì)量驗收記錄。二級醫(yī)院等級評審--藥事管理部分5.3嚴(yán)格執(zhí)行《中藥飲片管理規(guī)范》。（18分）5.3.3中藥飲片儲存管理規(guī)范，有保證質(zhì)量的管理制度和設(shè)施條件，做到定期養(yǎng)護(hù)。查閱相關(guān)資料，并實地考查。

5.3.4毒性中藥飲片、按麻醉藥品管理的中藥飲片管理符合國家的相關(guān)法律法規(guī)。查閱相關(guān)資料，實地考查，并抽查10張毒性中藥飲片、按麻醉藥品管理的中藥飲片處方。二級醫(yī)院等級評審--藥事管理部分5.3嚴(yán)格執(zhí)行《中藥飲片管理規(guī)范》。（18分）5.3.5建立中藥飲片處方調(diào)劑制度和操作規(guī)范，嚴(yán)格處方的審核和調(diào)劑復(fù)核，調(diào)劑復(fù)核率100%，每劑重量誤差應(yīng)在±5%以內(nèi)。查閱相關(guān)資料，實地考查，并抽查1日中藥飲片處方和調(diào)劑后的中藥飲片處方20劑。二級醫(yī)院等級評審--藥事管理部分5.4按要求積極使用小包裝中藥飲片。（5分）

查閱相關(guān)資料，實地考查，并隨機(jī)抽查評審前1個月的處方。小包裝中藥飲片少于300種，不得分；未使用，扣3分二級醫(yī)院等級評審--藥事管理部分5.5嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥煎藥室管理規(guī)范》。（15分）5.5.1有與本單位實際情況相適應(yīng)的煎藥室工作制度和相關(guān)設(shè)備的標(biāo)準(zhǔn)化操作程序，嚴(yán)格煎藥的質(zhì)量控制、監(jiān)測工作。查閱相關(guān)資料。注：質(zhì)量控制、監(jiān)測工作是指藥劑科負(fù)責(zé)人應(yīng)當(dāng)定期（每季度至少一次）對煎藥工作質(zhì)量進(jìn)行評估、檢查，征求醫(yī)護(hù)人員和住院病人意見，并建立質(zhì)量控制、監(jiān)測檔案。二級醫(yī)院等級評審--藥事管理部分5.5嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥煎藥室管理規(guī)范》。（15分）5.5.2煎藥室布局合理，配備完善的煎藥設(shè)備設(shè)施和輔助用具，流程合理。

查閱相關(guān)資料。注：布局合理是指煎藥室的房屋和面積應(yīng)當(dāng)根據(jù)本醫(yī)療機(jī)構(gòu)的規(guī)模和煎藥量合理配置。工作區(qū)和生活區(qū)應(yīng)當(dāng)分開，工作區(qū)內(nèi)應(yīng)當(dāng)設(shè)有儲藏（藥）、前處理、煎煮、清洗等功能區(qū)域。二級醫(yī)院等級評審--藥事管理部分5.5嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥煎藥室管理規(guī)范》。（15分）5.5.3煎藥室應(yīng)當(dāng)定期消毒。煎藥設(shè)備設(shè)施、容器使用前應(yīng)確保清潔，有清潔規(guī)程和每日清潔記錄。

查閱相關(guān)資料。二級醫(yī)院等級評審--藥事管理部分5.5嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥煎藥室管理規(guī)范》。（16分）5.5.4煎藥室面積與本單位的業(yè)務(wù)規(guī)模（煎藥工作量）相適應(yīng)。

5.5.5煎藥操作記錄完整，操作方法符合要求。待煎藥物先行浸泡時間不少于30分鐘，每劑藥一般煎煮2次，煎煮時間根據(jù)方劑的功能主治和藥物的功效確定。凡注明有先煎、后下等特殊要求的，按照要求或醫(yī)囑操作。注：2009年4月份之后購買的煎藥機(jī)必須達(dá)到二煎、先煎后下等要求。二級醫(yī)院等級評審--藥事管理部分5.6嚴(yán)格執(zhí)行中藥飲片處方用名和調(diào)劑給付有關(guān)規(guī)定。（5分）現(xiàn)場抽查10種中藥飲片的調(diào)劑給付（查閱相關(guān)資料，現(xiàn)場訪談醫(yī)師和藥房人員）。二級醫(yī)院等級評審--藥事管理部分5.7臨床藥師參與中藥藥物治療，促進(jìn)安全與合理用藥。（10分）5.7.1醫(yī)院配備有從事臨床藥學(xué)工作的藥師，提供中藥咨詢服務(wù)，促進(jìn)中藥合理使用。查閱相關(guān)資料，并實地考查。5.7.2建立中藥安全性監(jiān)測管理和中藥不良反應(yīng)事件報告制度，按規(guī)定報告中藥不良反應(yīng)。查閱相關(guān)資料并抽查3份病歷。二級醫(yī)院等級評審--藥事管理部分5.7臨床藥師參與中藥藥物治療，促進(jìn)安全與合理用藥。（10分）5.7.3定期開展中藥處方評價工作，規(guī)范處方（用藥醫(yī)囑）開具、審核、調(diào)配、核發(fā)、用藥指導(dǎo)等行為。查看評審前3年相關(guān)資料。5.7.4對患者開展中藥及中藥合理用藥知識宣傳與教育。查看評審前3年相關(guān)資料。二級醫(yī)院等級評審--藥事管理部分綜合服務(wù)能力部分

（63頁）二級醫(yī)院等級評審--藥事管理部分4.1加強(qiáng)藥劑管理，有效控制藥品質(zhì)量，保證用藥安全。（10分）4.1.1有藥品采購供應(yīng)管理制度與流程，有固定的供藥渠道，由藥學(xué)部門統(tǒng)一采購供應(yīng)。列入“藥品處方集”和“基本用藥目錄”中的藥品有適宜的儲備。查閱相關(guān)資料（如供應(yīng)商資質(zhì)檔案、藥品入庫清單等）。二級醫(yī)院等級評審--藥事管理部分4.1加強(qiáng)藥劑管理，有效控制藥品質(zhì)量，保證用藥安全。（10分）4.1.2有藥品效期管理相關(guān)制度與處理流程；有高危藥品目錄，各環(huán)節(jié)貯存的高危藥品設(shè)置有統(tǒng)一警示標(biāo)志。藥品名稱、外觀或外包裝相似的藥品分開放置，并作明確標(biāo)示。查閱相關(guān)資料，并實地考查。二級醫(yī)院等級評審--藥事管理部分4.1加強(qiáng)藥劑管理，有效控制藥品質(zhì)量，保證用藥安全。（10分）4.1.3執(zhí)行“特殊管理藥品”管理的有關(guān)規(guī)定,制定相應(yīng)的麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)用毒性藥品等“特殊管理藥品”管理制度，安全設(shè)施到位。查閱上年度相關(guān)資料。二級醫(yī)院等級評審--藥事管理部分4.1加強(qiáng)藥劑管理，有效控制藥品質(zhì)量，保證用藥安全。（10分）4.1.4有存放于急診科、病房急救室（車）、手術(shù)室及各診療科室的急救等備用藥品管理和使用的制度與領(lǐng)用、補(bǔ)充流程，并落實到位。查閱相關(guān)資料，并抽查3個科室（含急診科、手術(shù)室）。二級醫(yī)院等級評審--藥事管理部分4.1加強(qiáng)藥劑管理，有效控制藥品質(zhì)量，保證用藥安全。（12分）4.1.5有病房不需要使用的藥品定期辦理退藥的相關(guān)規(guī)定，對退藥進(jìn)行有效管理，確保質(zhì)量并有記錄。查閱上年度相關(guān)資料。二級醫(yī)院等級評審--藥事管理部分4.2執(zhí)行《處方管理辦法》，開展處方點評，促進(jìn)合理用藥。（8分）4.2.1醫(yī)師處方簽名或簽章式樣應(yīng)留樣備案，醫(yī)師在處方和用藥醫(yī)囑中的簽字或簽章與留樣一致。查閱相關(guān)資料，并抽查上年度處方10張。4.2.2醫(yī)師按“醫(yī)院基本用藥供應(yīng)目錄”開具處方，藥品品規(guī)和藥品生產(chǎn)企業(yè)與“醫(yī)院基本用藥供應(yīng)目錄”一致。處方書寫規(guī)范完整，開具處方全部使用規(guī)定的藥品通用名稱、新活性化合物的專利藥品名稱和復(fù)方制劑藥品名稱。處方用量和麻醉、精神等特殊藥品開具符合規(guī)定。抽查近1年50張西藥處方（含麻、精藥品處方20張），并抽查3份使用麻醉藥的門診病歷。二級醫(yī)院等級評審--藥事管理部分4.2執(zhí)行《處方管理辦法》，開展處方點評，促進(jìn)合理用藥。（8分）4.2.3按照《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范（試行）》的要求制定醫(yī)院處方點評制度，組織健全，責(zé)任明確，有處方點評實施細(xì)則和執(zhí)行記錄。定期對西藥處方和病歷進(jìn)行點評，發(fā)布結(jié)果，對不合理處方進(jìn)行干預(yù)。查閱上年度相關(guān)資料。二級醫(yī)院等級評審--藥事管理部分4.3按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》等要求，合理使用藥品，并有監(jiān)督機(jī)制。（11分）★4.3.1藥事管理組織下設(shè)抗菌藥物管理小組，人員結(jié)構(gòu)合理、職責(zé)明確。對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行抗菌藥物合理應(yīng)用培訓(xùn)及考核。查閱相關(guān)資料。4.3.2醫(yī)院將臨床科室抗菌藥物合理用藥情況納入醫(yī)療質(zhì)量管理考核指標(biāo)，實行獎懲管理。二級醫(yī)院等級評審--藥事管理部分4.3按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》等要求，合理使用藥品，并有監(jiān)督機(jī)制。（11分）4.3.3醫(yī)院制定抗菌藥物臨床應(yīng)用和管理實施細(xì)則、抗菌藥物分級管理制度，并檢查落實情況。查閱相關(guān)資料，并抽查20張抗菌藥物處方。二級醫(yī)院等級評審--藥事管理部分4.3按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》等要求，合理使用藥品，并有監(jiān)督機(jī)制。（11分）4.3.4門診患者抗菌藥物使用率≤20%，住院患者抗菌藥物使用率≤60%，Ⅰ類切口（手術(shù)時間≤2小時）預(yù)防性抗菌藥物使用率≤30%。查閱上年度相關(guān)資料。4.3.5醫(yī)院抗菌藥物采購目錄向衛(wèi)生、中醫(yī)藥管理部門備案，藥學(xué)部門按照目錄進(jìn)行采購。有特殊感染患者治療需使用本