護(hù)理核心制度

京東中美醫(yī)院護(hù)理工作規(guī)范

---護(hù)理工作核心制度護(hù)理部護(hù)理工作核心制度4.執(zhí)行醫(yī)囑制度3.分級(jí)護(hù)理制度2.值班、交接班制度1.查對(duì)制度護(hù)理工作核心制度8.消毒隔離制度7.護(hù)理安全管理制度6.護(hù)理不良事件處理與報(bào)告制度5.搶救制度一、查對(duì)制度

查對(duì)制度貫穿于護(hù)理工作的全過(guò)程？醫(yī)囑查對(duì)制度1、醫(yī)囑應(yīng)班班查對(duì)、每日總對(duì)，并設(shè)查對(duì)登記本。2、任何醫(yī)囑經(jīng)查對(duì)無(wú)誤后方可執(zhí)行。3、對(duì)醫(yī)囑有疑問(wèn)時(shí)，經(jīng)核實(shí)后方可執(zhí)行。4、一個(gè)人處理的醫(yī)囑，由下一班查對(duì)。5、醫(yī)囑處理后應(yīng)再次核對(duì)并簽名。發(fā)藥/注射/輸液查對(duì)制度1、嚴(yán)格執(zhí)行“三查七對(duì)二注意”。

三查：操作前、操作中、操作后查。

七對(duì)：床號(hào)、姓名、濃度、藥名、劑量、用法、時(shí)間

三注意：藥物用物質(zhì)量，配伍禁忌、用藥后反應(yīng)。如何理解三查查對(duì)三次？有三人查對(duì)？查對(duì)三個(gè)環(huán)節(jié)？你做到了嗎？人人查對(duì)三個(gè)環(huán)節(jié)01床王美麗5%G.S100mlivbydripQD床號(hào)姓名濃度藥名劑量用法時(shí)間七對(duì)包裝是否完好2、備藥時(shí)檢查藥品用物質(zhì)量，任何一項(xiàng)不合要求不得使用。標(biāo)簽是否清晰，藥液有無(wú)渾濁等是否在有效期內(nèi)3、備藥后經(jīng)第二人核對(duì)，方可執(zhí)行。4、麻醉藥使用后要保留空安瓿，同時(shí)在毒、麻藥品管理記錄本登記并簽名。5、使用多種藥品時(shí)，注意有無(wú)配伍禁忌。6、發(fā)藥注射時(shí)，患者如提出疑問(wèn)，應(yīng)及時(shí)檢查，核對(duì)無(wú)誤后方可執(zhí)行。7、輸液瓶加藥后要在瓶簽上注明藥名、劑量，并留下安瓿，經(jīng)另一人核對(duì)后方可使用。輸血查對(duì)制度交配血查對(duì)制度1、認(rèn)真查對(duì)交叉配血單，患者血型化驗(yàn)單。2、抽血前須貼好標(biāo)簽或條形碼，標(biāo)簽要清晰無(wú)誤。3、抽血時(shí)兩名護(hù)士核對(duì)無(wú)誤后方可執(zhí)行。4、抽血時(shí)對(duì)化驗(yàn)單與患者身份有疑問(wèn)時(shí)，應(yīng)與主管醫(yī)師重新核對(duì)，確認(rèn)無(wú)誤后方可執(zhí)行。輸血查對(duì)制度

取血查對(duì)制度

1、取血時(shí)，核對(duì)血袋上的姓名、性別、編號(hào)、輸血數(shù)量、血型等是否與交叉配血報(bào)告單相符。

2、檢查血液的有效期及外觀。

輸血查對(duì)制度輸血過(guò)程查對(duì)制度1、輸血前２名護(hù)士核對(duì)原始血型報(bào)告單和交叉配血報(bào)告單。2、輸血后再次核對(duì)并雙人簽名。3、原始血型單及交叉配血報(bào)告單粘貼在病歷中保存；血袋冷藏保存24小時(shí)備查。無(wú)菌物品查對(duì)制度１、使用無(wú)菌物品和一次性無(wú)菌物品前，應(yīng)檢查包裝和容器是否嚴(yán)密、干燥、清潔，檢查滅菌日期、有效期、滅菌效果指示標(biāo)識(shí)是否符合要求。２、使用已啟用的滅菌物品，應(yīng)檢查開啟時(shí)間、物品質(zhì)量、包裝是否嚴(yán)密、有無(wú)污染。手術(shù)安全核查制度患者進(jìn)入手術(shù)室前核查

1、科室、床號(hào)、住院號(hào)、姓名、性別、診斷、手術(shù)名稱與手術(shù)部位、配血報(bào)告、術(shù)前用藥、藥物過(guò)敏試驗(yàn)、影像學(xué)資料等。2、佩戴手腕牌。

3、貴重物品不帶入手術(shù)室?；颊哌M(jìn)入手術(shù)室后麻醉醫(yī)師、主刀醫(yī)師、手術(shù)室護(hù)士三方每一步核查無(wú)誤后方可進(jìn)行下一步操作。麻醉實(shí)施前：麻醉醫(yī)師主持，三方簽名。手術(shù)開始前：主刀醫(yī)師主持，三方簽名?；颊唠x開手術(shù)室前：巡回護(hù)士主持，三方簽名。

術(shù)中用藥的核查：手術(shù)室護(hù)士負(fù)責(zé)核查。凡體腔或深部組織手術(shù)，要在手術(shù)前、關(guān)閉體腔前后查對(duì)紗墊、紗布、器械等數(shù)目是否與術(shù)前相符。手術(shù)取下的標(biāo)本，由洗手護(hù)士與手術(shù)醫(yī)師核對(duì)后，由手術(shù)醫(yī)師填寫病理檢查單送檢，并進(jìn)行登記與交接。二、值班、交接班制度１、值班人員應(yīng)遵照醫(yī)院規(guī)定的上班時(shí)數(shù)與護(hù)士長(zhǎng)安排的班次值班，不得擅自減少和變動(dòng)值班時(shí)間。

嚴(yán)禁私自換班２、應(yīng)嚴(yán)格遵守各項(xiàng)規(guī)章制度，做到“四輕”、“十不”、“十不交接”按醫(yī)囑和患者病情需要對(duì)患者進(jìn)行治療和護(hù)理。３、勤加巡視，了解病區(qū)動(dòng)態(tài)，密切觀察患者病情與心理狀態(tài)，保證各項(xiàng)治療護(hù)理工作準(zhǔn)確及時(shí)完成。４、建立科室護(hù)理交班志和科室用物交接本。５、在交班前完成本班各項(xiàng)工作，做好各項(xiàng)記錄，同時(shí)為下一班做好用物準(zhǔn)備，做到“十不交接”科室護(hù)理交班報(bào)告科室用物交接本６、需要下一班完成的治療和護(hù)理，必須口頭、文字交接清楚7、接班者至少提前１５分鐘上班進(jìn)行交接，對(duì)所有患者進(jìn)行床旁交接。8、晨間集體交接班時(shí)，由夜班護(hù)士重點(diǎn)報(bào)告危重患者、新入院患者和手術(shù)患者病情、診斷及治療護(hù)理情況，晨會(huì)時(shí)間一般不超過(guò)１５分鐘。三、分級(jí)護(hù)理制度各醫(yī)院、各科室根據(jù)分級(jí)護(hù)理制度要求，結(jié)合實(shí)際，細(xì)化分級(jí)護(hù)理項(xiàng)目，在病區(qū)醒目位置公示。根據(jù)患者病情和生活自理能力由主管醫(yī)生開具護(hù)理級(jí)別醫(yī)囑，護(hù)士應(yīng)當(dāng)遵醫(yī)囑按疾病護(hù)理常規(guī)實(shí)施分級(jí)護(hù)理。科室分級(jí)護(hù)理公示特級(jí)護(hù)理

（1）病情依據(jù)1）病情危重，隨時(shí)可能發(fā)生病情變化需要進(jìn)行搶救的患者。2）重癥監(jiān)護(hù)患者。3）各種復(fù)雜或者大手術(shù)后的患者。4）嚴(yán)重創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者。特級(jí)護(hù)理（2）護(hù)理要點(diǎn)1）嚴(yán)密觀察患者病情變化，監(jiān)測(cè)生命體征。2）根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施。3）根據(jù)醫(yī)囑，準(zhǔn)確測(cè)量出入量。4）根據(jù)患者病情，正確實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理和?？谱o(hù)理。（附基礎(chǔ)護(hù)理內(nèi)容）。5）保持患者的舒適和功能體位。6）實(shí)施床旁交接班。特級(jí)護(hù)理基礎(chǔ)服務(wù)內(nèi)容一級(jí)護(hù)理（1）護(hù)理依據(jù)1）病情趨向穩(wěn)定的重癥患者。2）手術(shù)后或者治療期間需要嚴(yán)格臥床的患者。3）生活完全不能自理且病情不穩(wěn)定的患者。4）生活部分自理，病情隨時(shí)可能發(fā)生變化的患者。

一級(jí)護(hù)理（2）護(hù)理要求1）每1小時(shí)巡視患者，觀察患者病情變化。2）根據(jù)患者病情，測(cè)量生命體征。3）根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施。4）根據(jù)患者病情，正確實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理和?？谱o(hù)理。5）提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。特級(jí)護(hù)理基礎(chǔ)服務(wù)內(nèi)容二級(jí)護(hù)理（1）護(hù)理依據(jù)1）病情穩(wěn)定，仍需臥床的患者。2）生活部分自理的患者。（2）二級(jí)護(hù)理要求1）每2小時(shí)巡視患者，觀察患者病情變化。2）根據(jù)患者病情，測(cè)量生命體征。3）根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施。4）根據(jù)患者病情，正確實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理和專科護(hù)理。5）提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)二級(jí)護(hù)理基礎(chǔ)服務(wù)內(nèi)容三級(jí)護(hù)理（1）護(hù)理依據(jù)1）生活完全自理且病情穩(wěn)定的患者。2）生活完全自理且處于康復(fù)期的患者。（2）護(hù)理要求1）每3小時(shí)巡視患者，觀察患者病情變化。2）根據(jù)患者病情，測(cè)量生命體征。3）根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施。4）提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。四執(zhí)行醫(yī)囑制度1、醫(yī)生下達(dá)醫(yī)囑，護(hù)士校對(duì)，確認(rèn)無(wú)誤后方可執(zhí)行。2、按照醫(yī)囑的內(nèi)容與時(shí)間，正確執(zhí)行醫(yī)囑，發(fā)現(xiàn)可疑醫(yī)囑，應(yīng)及時(shí)向醫(yī)師提出，不得盲目執(zhí)行或修改，需取消醫(yī)囑時(shí)，由醫(yī)師用紅筆寫“取消”二字并簽名。3、嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度、遵守操作規(guī)程和給藥原則，防止缺陷事故發(fā)生，需要下一班執(zhí)行的醫(yī)囑，要交待清楚，并有文字記錄。四、執(zhí)行醫(yī)囑制度4、長(zhǎng)期醫(yī)囑執(zhí)行時(shí)間一般安排如下：Qd

8:00Bid8:0016:00Tid8:0012:0016:00Qid8:0012:0016:0020:00Q4h4:008:0012:0016:0020:0024:00Q6h2:008:0014:0020:00Q8h8:0016:0024:00四執(zhí)行醫(yī)囑制度5、醫(yī)囑執(zhí)行后，由執(zhí)行者簽執(zhí)行時(shí)間和姓名。觀察效果及不良反應(yīng)。6、手術(shù)、分娩應(yīng)停止術(shù)前、產(chǎn)前醫(yī)囑，手術(shù)、分娩后執(zhí)行術(shù)后、產(chǎn)后醫(yī)囑。7、對(duì)于口頭醫(yī)囑，執(zhí)行者大聲復(fù)述一遍，經(jīng)醫(yī)師核實(shí)無(wú)誤后方可執(zhí)行，留安瓿于搶救后再次核對(duì)；搶救后醫(yī)生補(bǔ)開醫(yī)囑并簽名。8、未能按時(shí)執(zhí)行的醫(yī)囑，應(yīng)設(shè)法補(bǔ)上；因故不能執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)師處理并記錄。9、無(wú)醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士一般不得擅自用藥。在緊急情況下，為搶救患者生命，護(hù)士應(yīng)先行必要的緊急救護(hù)，做好記錄。五、搶救制度1、各臨床科室必須設(shè)搶救室，有搶救組織、?？茡尵瘸Ｒ?guī)和搶救流程圖。2、搶救物品、器材及藥品必須完備，專人保管、定位放置、定量?jī)?chǔ)存，所有搶救設(shè)施處于完好狀態(tài)，。搶救車不上鎖、但需貼封條，并注明時(shí)間和貼封條者姓名。搶救車未用，每2周也需要清理。五、搶救制度3、護(hù)士熟練掌握搶救車內(nèi)用物使用方法和搶救操作技術(shù)。4、當(dāng)患者出現(xiàn)生命危險(xiǎn)，如醫(yī)師暫未趕到，應(yīng)根據(jù)病情實(shí)施力所能及的搶救措施，如徒手心肺復(fù)蘇、吸痰、建立靜脈通路等。5、參加搶救人員必須分工明確，緊急配合，聽從指揮，嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度和搶救流程。五、搶救制度6、搶救過(guò)程中嚴(yán)密觀察病情變化，對(duì)危重患者就地?fù)尵?，待病情穩(wěn)定后方可搬動(dòng)。搶救期間應(yīng)有專人守護(hù)。7、及時(shí)、正確執(zhí)行醫(yī)囑，及時(shí)準(zhǔn)確記錄用藥劑量、方法及患者狀況，正確處理口頭醫(yī)囑。8、及時(shí)與患者家屬或單位聯(lián)系。五、搶救制度9、對(duì)病情變化、搶救經(jīng)過(guò)、各種用藥等予詳細(xì)、及時(shí)、準(zhǔn)確記錄，應(yīng)在搶救結(jié)束6小時(shí)內(nèi)完成，并加以注明。10、搶救結(jié)束后，做好器械的清理消毒工作，及時(shí)補(bǔ)充搶救車藥品、物品，確保搶救儀器物品處于備用狀態(tài)。六、護(hù)理不良事件處理與報(bào)告制度

1、護(hù)理不良事件：是指在護(hù)理工作中，不在計(jì)劃中，未預(yù)計(jì)到或通常不希望發(fā)生的事件，包括患者在住院期間發(fā)生的一切與治療目的無(wú)關(guān)的事件，如護(hù)理缺陷、藥物不良反應(yīng)、意外事件等。

2、發(fā)生“護(hù)理不良事件”的處理？

3、“護(hù)理不良事件”上報(bào)程序一般不良事件：當(dāng)事人及時(shí)報(bào)告護(hù)士長(zhǎng)，護(hù)士長(zhǎng)24小時(shí)內(nèi)上報(bào)護(hù)理部。嚴(yán)重不良事件：當(dāng)事人立即報(bào)告護(hù)士長(zhǎng)、科主任或總值班人員，必要時(shí)組織進(jìn)行全院多科室的搶救、會(huì)診等工作，同時(shí)向護(hù)理部、醫(yī)務(wù)部、主管院領(lǐng)匯報(bào)，重大事件的報(bào)告時(shí)限不超過(guò)15分鐘。3、“護(hù)理不良事件”上報(bào)程序護(hù)理部于一般不良事件7日內(nèi)，嚴(yán)重不良事件1-2日內(nèi)組織討論分析，填寫不良事件報(bào)告表2份?？剖以O(shè)立護(hù)理缺陷登記本，每月組織討論分析會(huì)，并向護(hù)理部遞交護(hù)理缺陷登記本。不良事件報(bào)告流程表當(dāng)事人職稱工作年限報(bào)告人與當(dāng)事人關(guān)系患者姓名診斷住院號(hào)發(fā)生事件上報(bào)時(shí)間發(fā)生經(jīng)過(guò)（時(shí)間、地點(diǎn)、時(shí)間內(nèi)容、后果、補(bǔ)救措施及結(jié)果）

報(bào)告人簽名日期科內(nèi)討論分析（原因、教訓(xùn)、性質(zhì)、處理意見）

護(hù)士長(zhǎng)簽名日期護(hù)理部質(zhì)量安全會(huì)議分析及處理意見

護(hù)理部簽名日期4、結(jié)果分析

護(hù)理部組織護(hù)理質(zhì)量委員會(huì)成員對(duì)上報(bào)的資料分析討論5、處罰及獎(jiǎng)勵(lì)

鼓勵(lì)主動(dòng)報(bào)告護(hù)理不良事件。

對(duì)發(fā)生差錯(cuò)、事后不按規(guī)定上報(bào)，有意隱瞞的科室與個(gè)人，按情節(jié)輕重與相應(yīng)處罰。七、護(hù)理安全管理制度1、患者安全管理2、環(huán)境安全管理3、防火安全管理4、停電安全管理5、用氧安全管理6、防盜安全管理1、患者安全管理

1、評(píng)估患者危險(xiǎn)因素（我院跌倒評(píng)估表、壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估表等），做好安全宣教工作。2、落實(shí)床邊安全護(hù)理措施，防止墜床、跌倒等意外事件發(fā)生。3、針頭、玻璃等銳器在操作完畢后必須回收如銳器盒，勿遺留在病房。4、實(shí)行門禁管理，嚴(yán)格執(zhí)行出入人員的核查與管理，特別是產(chǎn)科，目前我院ICU（無(wú)陪護(hù)）、手術(shù)室實(shí)行門禁管理

2、環(huán)境安全管理

營(yíng)造安全的病室環(huán)境，保持地面清潔干燥，防滑倒。2、環(huán)境安全管理

供患者使用的物品合理放置（床頭柜擺放），便于患者拿取。

提供足夠的照明（夜間照明燈）。

各類標(biāo)識(shí)應(yīng)落實(shí)到位，如洗手間、浴室防滑標(biāo)志。飲水機(jī)、微波爐使用有提示標(biāo)識(shí)和使用指引。

使用說(shuō)明2、防火安全管理1、創(chuàng)建無(wú)煙醫(yī)院，病區(qū)內(nèi)一律不準(zhǔn)吸煙，禁止自帶電器。2、保持消防通道通暢，有明顯的標(biāo)識(shí)，不堆堵雜物。3、消防設(shè)施完好（滅火器等）。4、組織進(jìn)行消防安全知識(shí)學(xué)習(xí)，熟練應(yīng)用消防設(shè)施、熟悉安全通道。5、用氧安全管理

“四防”標(biāo)志明顯

對(duì)用氧患者做好宣教工作6、防盜安全管理做好宣教，貴重物品不放在病區(qū)晚9:00勸導(dǎo)探視人員離開。

加強(qiáng)巡視，發(fā)現(xiàn)可疑人員，及時(shí)報(bào)告。八、消毒隔離制度1、成立院內(nèi)感染管理小組，各科室設(shè)兼職質(zhì)控員。2、各臨床部門人流、物流符合環(huán)境衛(wèi)生學(xué)要求，感染性疾病科室與其他科室保持一定距離；感染性疾病科、兒科有單獨(dú)的出入通道。3、嚴(yán)格遵守清潔衛(wèi)生制度，保持室內(nèi)外清潔衛(wèi)生。4、診療物品按規(guī)定消毒滅菌。5、護(hù)理做到一床一毛巾、床刷每日消毒，按要求做好床單位的終末料理。6、按照《醫(yī)院感染管理辦法》的要求，對(duì)免疫力低下患者采取保護(hù)性隔離措施。對(duì)特殊感染和傳染性疾病患者采取相應(yīng)的隔離措施。7、準(zhǔn)確配制各種消毒液，定期檢測(cè)消毒液的濃度及消毒效果。8、洗手設(shè)施符合要求，工作人員嚴(yán)格遵循手衛(wèi)生管理要求。預(yù)防交叉感染。9、不準(zhǔn)穿污染的工作服進(jìn)食堂、商場(chǎng)、會(huì)議室等。10、無(wú)菌操作時(shí)嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作流程：中美醫(yī)院護(hù)理核心制度九、護(hù)理文書書寫制度十、告知制度十一、新業(yè)務(wù)新技術(shù)準(zhǔn)入制度十二、危重患者上報(bào)制度十三、藥品管理制度中美醫(yī)院護(hù)理核心制度十四、護(hù)理病歷討論制度十五、護(hù)理投訴管理制度十六、危重患者護(hù)理查房會(huì)診制度十七、醫(yī)療廢物處理制度十八、病室管理制度十九、干部醫(yī)療保健工作制度一、護(hù)理文書書寫制度

護(hù)理記錄單、手術(shù)護(hù)理記錄單、長(zhǎng)期醫(yī)囑單、臨時(shí)醫(yī)囑單、四測(cè)單、長(zhǎng)期醫(yī)囑執(zhí)行單、入院告知書、入院患者護(hù)理評(píng)估、病室護(hù)理交班志等，其中我院前5項(xiàng)整理人病歷。

1、護(hù)理文書包括：2、書寫要求：

十告知制度1、安全告知制度

做好入院宣教，交待防盜等注意事項(xiàng)

住院期間未經(jīng)醫(yī)生同意，不得私自離院

老人、小孩、神智不清的患者須加護(hù)欄，留陪護(hù)

輸液過(guò)程中不得私自調(diào)節(jié)輸液速度

嚴(yán)禁酗酒吸煙及使用私人電器

2、護(hù)理操作前告知制度

詳細(xì)解釋操作目的及必要性，緩解患者緊張，取得配合。

熟練掌握各項(xiàng)操作技能，誠(chéng)心對(duì)待患者

操作失敗時(shí)，應(yīng)表示歉意3、應(yīng)用保護(hù)性約束告知制度

需對(duì)昏迷或精神障礙者實(shí)施保護(hù)性約束時(shí)，先與家屬溝通，取得理解及配合；如不同意，要簽字為證，意外后果自負(fù)。

對(duì)清醒患者實(shí)施保護(hù)性約束時(shí)，應(yīng)向患者解釋清楚。

勤觀察，做好約束處皮膚護(hù)理。十三藥品管理制度1、科室設(shè)專人負(fù)責(zé)藥品管理，每周定期全面清理藥柜，發(fā)現(xiàn)藥物過(guò)期或變質(zhì)立即封存或銷毀，發(fā)現(xiàn)藥品有異常時(shí)，報(bào)告相應(yīng)部門。2、各科室的藥品應(yīng)根據(jù)需要定基數(shù)，工作人員不得擅自挪用。3、藥品標(biāo)簽完整、清晰，外用、口服、注射、靜脈用藥分別放置、分類保管，10%氯化鉀、10%氯化鈉等藥品分別單獨(dú)存放，并有醒目標(biāo)識(shí)。十三藥品管理制度4、急救藥品配備基數(shù)、統(tǒng)一編號(hào)、放于搶救車內(nèi)；治療室另外備一定數(shù)量的急救藥品，以隨時(shí)補(bǔ)充搶救車。5、貴重藥品注明床號(hào)及姓名，單獨(dú)存放；毒、限、劇藥設(shè)專柜存放并加鎖。6、麻醉藥品、第一類精神藥品