《難治性高血壓診療的中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)》解讀

《難治性高血壓診療的中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)》解讀2014年08月07日10:01來(lái)源：中國(guó)循環(huán)雜志難治性高血壓由于臨床風(fēng)險(xiǎn)很高，需要有明確的診斷和有效的治療方法。難治性高血壓的診斷中需關(guān)注降壓藥物治療不足、治療依從性差等因素，同時(shí)要甄別出繼發(fā)性高血壓。其中動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)及家庭血壓測(cè)量在明確難治性高血壓的血壓水平確定方面至關(guān)重要。在血壓控制方面，嚴(yán)格生活方式干預(yù)可改善血壓，而合理、最佳、可耐受劑量的多種藥物聯(lián)合治療（包括利尿劑）是控制血壓的關(guān)鍵。鑒于難治性高血壓的危害以及臨床診斷治療中的問(wèn)題，《難治性高血壓的診斷治療中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)》公布出臺(tái)，其特點(diǎn)和解讀供醫(yī)生們參考。難治性高血壓是高血壓治療中一個(gè)比較常見(jiàn)的臨床問(wèn)題，也是治療方面的一個(gè)棘手問(wèn)題。血壓控制不良會(huì)導(dǎo)致心、腦、腎等靶器官損害，從而促進(jìn)臨床血管事件的發(fā)生。因此，積極有效地將血壓控制在目標(biāo)水平是高血壓治療的重要環(huán)節(jié)。影響血壓難以控制的因素較多，包括不良的生活方式、患者的依從性差、存在繼發(fā)性高血壓的疾病因素以及藥物治療的不足及不合理等多方面，有效的診斷以及合理藥物治療是控制難治性高血壓的重要手段，近年介入性治療方法的引進(jìn)也為難治性高血壓提供了治療機(jī)遇。近年隨著人口老齡化以及肥胖、睡眠呼吸暫停低通氣綜合征、慢性腎臟病等疾病的增多，難治性高血壓成為越來(lái)越棘手的問(wèn)題。為了提高醫(yī)生對(duì)難治性高血壓的認(rèn)識(shí)，改善難治性高血壓的治療現(xiàn)狀，我國(guó)幾十位專(zhuān)家聯(lián)合出臺(tái)了《難治性高血壓診斷治療中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)共識(shí)）[1]，現(xiàn)將主要的特點(diǎn)歸納如下及點(diǎn)評(píng)。1.藥物治療方面的難治性高血壓的定義共識(shí)里指出：在改善生活方式的基礎(chǔ)上，應(yīng)用了合理聯(lián)合的最佳及可耐受劑量的3種或3種以上降壓藥物（包括利尿劑）后，在一定時(shí)間內(nèi)（至少>1月）藥物調(diào)整的基礎(chǔ)上血壓仍在目標(biāo)水平之上，或服用4種或4種以上降壓藥物血壓才能有效控制，稱(chēng)為難治性高血壓。這里非常重要和需要關(guān)注的是治療時(shí)間。共識(shí)中一再?gòu)?qiáng)調(diào)：包括利尿劑在內(nèi)的3種及3種以上藥物治療在不斷調(diào)整可耐受的最佳治療劑量的降壓藥物穩(wěn)定治療后至少一個(gè)月以上的時(shí)間，如果血壓控制不良才考慮為難治性高血壓。2.難治性高血壓的診斷方法的確定和評(píng)估2.1正確的診斷共識(shí)里指出：診室血壓作為主要診斷方法，家庭血壓測(cè)量以及動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)作為難治性高血壓的輔助診斷方法。在診斷難治性高血壓的時(shí)候，不應(yīng)當(dāng)忽視家庭血壓測(cè)量和24h動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)，通過(guò)這些檢測(cè)方法可以排除白大衣高血壓和假性高血壓現(xiàn)象，不至于過(guò)度進(jìn)行高血壓治療或者將難治性高血壓誤診。2.2尋找影響血壓控制不良的原因確定治療的依從性，治療依從性是難治性高血壓確定的關(guān)鍵，患者間斷的換藥和自己的停藥是治療依從性差的主要表現(xiàn)。分析可能的原因，應(yīng)注意如下的問(wèn)題：①醫(yī)源性問(wèn)題：患者每次就診時(shí)，醫(yī)生僅憑本次就診的血壓水平，沒(méi)進(jìn)行充分的問(wèn)診就頻繁的修改治療方案，使血壓波動(dòng)，患者不能耐受而停藥。另外藥物治療不滿(mǎn)意，或者高血壓藥物治療不充分（藥物用量不足或未使用利尿劑或聯(lián)合方案不正確無(wú)法控制增高的血壓，使患者停藥及換藥。②藥源性問(wèn)題：藥物的不良反應(yīng)使患者不能耐受，被迫停藥和換藥，影響血壓的控制持續(xù)性。在服降壓藥物的同時(shí)，服用有影響血壓的藥物，如甘草、非甾體類(lèi)抗炎藥物（NSAID）、口服避孕藥物、類(lèi)固醇藥物、環(huán)孢素、促紅素、麻黃素等。確定生活方式因素：一般來(lái)說(shuō)，高鹽攝入（鹽攝入>18g/d）、過(guò)度焦慮、大量吸煙、重度肥胖、慢性疼痛這些生活方式常常與血壓的控制不良有關(guān)，需要進(jìn)行有效的糾正。盡可能尋找繼發(fā)性高血壓的線(xiàn)索：睡眠呼吸暫停綜合征、原發(fā)性醛固酮增多癥、腎性高血壓、腎血管性高血壓、嗜鉻細(xì)胞瘤，并應(yīng)警惕精神心理因素所導(dǎo)致的難以控制的高血壓，對(duì)疑似繼發(fā)性高血壓的患者，建議到有條件檢查的醫(yī)院進(jìn)行診斷和鑒別診斷。具體難治性高血壓診斷治療流程見(jiàn)圖1。3.難治性高血壓的治療要點(diǎn)3.1糾正不良生活方式這些措施主要包括：減輕體重，建議體重指數(shù)控制在24kg/m2以下；限酒，建議男性飲入酒精量<20-30g/d，女性減半；限鹽，建議食鹽量<6g/d；合理膳食，控制總熱量攝入、高纖維低脂飲食；增加體育鍛煉，每次30min左右，每周3~5次；同時(shí)注意心理調(diào)節(jié)，減輕精神壓力，保持心理平衡。3.2藥物治療藥物治療原則：在糾正生活方式的同時(shí)還要注意降壓藥物的合理使用。藥物選用的原則包括：停用干擾藥物；正確的使用利尿劑。同時(shí)注意合理的聯(lián)合用藥（包括單片固定復(fù)方制劑），以達(dá)到最大降壓效果和最小副反應(yīng)。在藥物治療中應(yīng)盡量應(yīng)用長(zhǎng)效制劑，以有效控制夜間血壓、晨峰血壓以及清晨高血壓，提供24h持續(xù)效果，另外必須遵循個(gè)體化原則，根據(jù)患者具體情況和耐受性，選擇適合患者的降壓藥物。藥物治療方法：需要聯(lián)合≥3種不同降壓機(jī)制的藥物，應(yīng)選擇長(zhǎng)效或固定復(fù)方制劑以減少給藥次數(shù)和片數(shù)。酌情將全天用藥一次或分成早晚服用，以控制全天血壓。避免使用影響降壓效果的藥物如非類(lèi)固醇抗炎藥、口服避孕藥、擬交感胺等，或減至最低劑量。治療藥物的選擇：對(duì)高腎素及高交感患者以腎素血管緊張素系統(tǒng)（RAS）阻斷劑（血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑或血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑）和B受體阻滯劑治療為主；對(duì)醛固酮增多癥患者，應(yīng)加用螺內(nèi)酯；對(duì)容量增高及循環(huán)RAS低下患者，以鈣拮抗劑（CCB）和利尿劑為主。對(duì)攝鹽量大或鹽敏感患者，在強(qiáng)調(diào)嚴(yán)格限鹽的同時(shí)適當(dāng)增加噻嗪類(lèi)利尿劑用量；對(duì)估算腎小球?yàn)V過(guò)率（eGFR）≤30mg/（min·1.73m2）的患者應(yīng)采用襻利尿劑，非透析的腎功能不全的患者由于RAS抑制劑的使用或劑量受限，應(yīng)增加CCB的劑量，甚至將二氫吡啶類(lèi)與非二氫吡啶類(lèi)CCB合用，必要時(shí)聯(lián)合β受體阻滯劑、α-β受體阻滯劑或α受體阻滯劑。血壓仍不能達(dá)標(biāo)時(shí)可以考慮使用可樂(lè)定、利血平等中樞神經(jīng)抑制藥物。具體難治性高血壓藥物治療選擇流程見(jiàn)圖2。根據(jù)患者服藥頻率和時(shí)間確定自測(cè)血壓的次數(shù)和時(shí)間，對(duì)血壓波動(dòng)的患者應(yīng)囑咐患者在每次服藥前、清晨、傍晚、睡前需測(cè)定并記錄結(jié)果，并攜帶就診。了解患者的任何不適，尤其是體位性頭暈、黑朦；應(yīng)詢(xún)問(wèn)患者對(duì)治療藥物的耐受情況和不良反應(yīng)。3.3介入治療近年以腎動(dòng)脈交感神經(jīng)射頻消融術(shù)（Renaldenervation，RDN）為代表的介入性治療逐漸引起人們的關(guān)注。2007年~2013年多項(xiàng)小樣本前瞻性隊(duì)列研究（SymplicityHTN-1，SymplicityHTN-2等）以及隨機(jī)對(duì)照研究（SymplicityHTN-3）對(duì)難治性高血壓患者進(jìn)行RDN術(shù)進(jìn)行了探討性研究。但仍然需要更大規(guī)模的研究以及更長(zhǎng)期的隨訪(fǎng)來(lái)確定該項(xiàng)技術(shù)的有效性和安全性，需要謹(jǐn)慎地進(jìn)行。對(duì)于難治性高血壓如需進(jìn)行RDN高血壓患者，見(jiàn)2012歐洲高血壓學(xué)會(huì)（ESH）RDN立場(chǎng)文件。4.對(duì)難治性高血壓的主要臨床建議要點(diǎn)難治性高血壓的血壓水平，需采用診室血壓測(cè)定、家庭自測(cè)血壓和24h動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)的方法共同確定。在此基礎(chǔ)上如已采用3種以上最佳劑量、最合理配比的聯(lián)合治療方案（包括利尿劑）治療至少>1個(gè)月后血壓仍然在目標(biāo)水平以上方可確定為難治性高血壓。對(duì)難治性高血壓患者應(yīng)評(píng)估降壓藥物治療的合理性、依從性，應(yīng)篩查、鑒別產(chǎn)生血壓控制不良的原發(fā)因素和繼發(fā)因素，以鑒別出真性難治性高血壓。在血壓控制方面需堅(jiān)持限鹽、有氧運(yùn)動(dòng)、戒煙、降低體重為主的強(qiáng)化生活方式性治療。采用最合理的藥物聯(lián)合方案（腎素血管緊張素系統(tǒng)阻斷劑+CCB+利尿劑）以及最佳及可耐受的治療劑量。在腎功能允許情況下可加用醛固酮拮抗