急性腹痛的診斷思維

腹痛的臨床思維摘要：腹痛病人按照臨床發(fā)病急、緩分為兩類，急性腹痛和慢性腹痛。急診科常見的多數(shù)是急性腹痛，急性腹痛的病人大多發(fā)病突然，疼痛劇烈，伴有消化道癥狀：如惡心、嘔吐，腹瀉，發(fā)熱，黃疸，嘔血，黑便等。一般情況下根據(jù)病人的病史、疼痛的部位，是否有放射痛和相應(yīng)的消化道表現(xiàn)，以及化驗(yàn)、心電圖、腹部平片、腹部超聲檢查基本可以初步確定腹痛的診斷。但有少部分病人的腹痛診斷盡管做了以上所有的檢查。甚至是腹部CT平掃，均未發(fā)現(xiàn)確切的病變部位及提出初步診斷意見，在這種情況下應(yīng)在給病人使用止痛劑的同時(shí)還需觀察患者的生命體征變化。詳盡的病史采集，再次的體格檢查，評(píng)估患者的腹痛是否危急生命，如果需急診手術(shù)，急診PCI，急診輸血等，應(yīng)該立即給予相應(yīng)的治療。如果患者生命體征穩(wěn)定，但是腹痛的原因不明確，可行急診留觀繼續(xù)做相關(guān)的檢查或是收住院做進(jìn)一步診治。關(guān)鍵詞:急性腹痛

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初步診斷

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臨床思維

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腹部超聲檢查

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生命體征穩(wěn)定

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消化道癥狀

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腹部CT平掃

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病史采集臨床思維的必要前提:

(一)病史詢問要點(diǎn)

1．年齡與性別

小兒以腸套疊、腸寄生蟲病、腸系膜淋巴結(jié)炎多見；青壯年以消化性潰瘍、胰腺炎、膽道蛔蟲病多見；中老年以膽石癥、膽囊炎較多；泌尿系結(jié)石、腎絞痛多見于男性；卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)、黃體破裂是女性急腹癥的常見病因；育齡期婦女應(yīng)考慮宮外孕。

2．職業(yè)

特別注意鉛接觸史。鉛中毒者可因平滑肌痙攣導(dǎo)致腹絞痛。3．既往史

有無與本次發(fā)病情況類似的腹痛史，有無結(jié)核病史，糖尿病電及腹部外傷、手術(shù)史。

4．起病方式與誘因

急性起病者均能說出起病的確切時(shí)間(如日、時(shí))，慢性起病者則只能說出起病的大概時(shí)間(如年、月)。暴飲、暴食或酗酒常為胰腺炎之誘因，脂餐常與膽囊炎、胰腺炎有關(guān)。

5．腹痛的部位與規(guī)律

腹痛部位多數(shù)與內(nèi)臟解剖部位一致。持續(xù)性痛表示炎癥、出血或出血性病變；持續(xù)劇痛多為腹內(nèi)臟器包膜膨脹、牽拉或腹膜受刺激所致，陣發(fā)性絞痛，提示空腔臟器痙攣或阻塞性病變；持續(xù)疼痛陣發(fā)加劇，多表示梗阻與炎癥同時(shí)存在。節(jié)律性中上腹痛，可能為消化性潰瘍；反復(fù)出現(xiàn)不定位的腹痛應(yīng)想到腸蛔蟲癥及腹型過敏性紫癜。

6．腹痛的性質(zhì)與程度

隱痛、絞痛、刀割樣痛、鉆頂樣痛等。疼痛有無放射，肝膽疾病向右肩放射，輸尿管疾病向會(huì)陰部放射等。疼痛程度則與痛閾的高低及耐受性有關(guān)：膽絞痛、器穿孔，后者提示腸梗阻。X線胸片：有無肺炎及胸腔積液。肺大葉炎癥可表現(xiàn)為上腹痛；胃腸鋇餐造影及鋇灌腸檢查可了解胃腸道有無器質(zhì)性病變(疑有空腔臟器穿孔者，不宜做該項(xiàng)檢查)。(6)腹部B超、CT、MRI：肝、膽、脾、胰、腎大小，有無占位性病變。膽總管、肝內(nèi)膽管有無擴(kuò)張，有無結(jié)石等。(7)內(nèi)鏡(胃鏡及結(jié)腸鏡)對(duì)胃及結(jié)腸器質(zhì)病變有確診價(jià)值(疑有空腔臟器穿孔者，不宜做該項(xiàng)檢查)。(8)心電圖：有無心肌梗死。

2．應(yīng)選擇做的檢查

(1)疑有糖尿病者，做空腹血糖及血酮測定。糖尿病酮癥酸中毒時(shí)可有腹痛，低血糖有時(shí)也可引起劇烈腹痛。(2)疑有電解質(zhì)紊亂者，測血鈉、鉀、鈣、氯及pH。低鈣、低鈉血癥可有腹痛。(3)疑有肝腎疾病者，測肝腎功能。(4)疑有鉛中毒者，測血點(diǎn)彩紅細(xì)胞計(jì)數(shù)及尿鉛或發(fā)鉛定量。鉛中毒者，血點(diǎn)彩紅細(xì)胞明顯增多，鉛定量增高。(5)疑有腹腔積液者，腹腔穿刺送常規(guī)、生化、細(xì)菌培養(yǎng)及鱟試驗(yàn)和腫瘤細(xì)胞檢查。如抽得血液或混濁液體，對(duì)腹腔內(nèi)臟破裂及空腔臟器穿孔有確診價(jià)值。腺苷脫氨酶(ADA)增高有助于結(jié)核的診斷。(6)疑有腫瘤者，可測腫瘤標(biāo)記物如甲胎蛋白(AFP)、糖抗原(CAl9-O、癌胚抗原(CEA)等，有助于肝癌、胰癌、腸癌的診斷。(7)疑有泌尿系結(jié)石者，可做腹部平片或靜脈腎盂造影，有助于腎臟結(jié)石、結(jié)核及腫瘤診斷。(8)疑有腹型癲癇者，可做腦電圖，癲癇者有放電波。(9)疑有膽管病變者或有阻塞性黃疸者，可行經(jīng)皮穿刺膽管造影(PTC)或經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影(ERCP)。(10)疑有腹腔血管病變者，可做血管多普勒超聲、磁共振血管成像(MRA)或選擇性血管造影。(11)疑有腹腔結(jié)核或原因不明的腹水，可行腹腔鏡檢查，必要時(shí)腹膜活檢。(12)疑有結(jié)締組織病變者，可做抗核抗體、抗鏈球菌溶血素“O”滴度測定、抗ENA抗體(抗RNP抗體、抗Sm抗體、抗SS-A抗體、抗SS-B抗體等)及類風(fēng)濕因子測定，必要時(shí)還應(yīng)測總補(bǔ)體活性(CHso)、補(bǔ)體(C3)及血狼瘡細(xì)胞檢查。(13)疑為血卟啉病者，發(fā)作期尿中尿卟原與尿卟啉檢查陽性。(14)疑為婦科病變者，請(qǐng)婦科會(huì)診，必要時(shí)行后穹窿穿刺。如抽得血液，有助于宮外孕破裂或黃體破裂出血的診斷。(15)疑為急腹癥者，請(qǐng)外科會(huì)診，以免貽誤手術(shù)時(shí)機(jī)。

二、思維程序

第一步

是急性腹痛還是慢性腹痛

急性腹痛起病急、變化快、病情重，有些屬急腹癥范圍，如急性闌尾炎、膽管炎、腸梗阻等常需急診手術(shù)治療；慢性腹痛起病隱匿，變化緩慢，病情相對(duì)較輕。

第二步

是腹部疾病還是腹外疾病

腹外疾病包括：①胸部疾病，如心肌梗死、肺炎、胸膜炎、心包炎；②中毒代謝疾病如：糖尿病酮癥、鉛中毒、尿毒癥、卟啉病等；③變態(tài)反應(yīng)或結(jié)締組織病，如過敏性紫癜、腹型風(fēng)濕熱、大動(dòng)脈炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等；④神經(jīng)、精神因素，如腹型癲癇、神經(jīng)官能癥等。

第三步

如為腹部疾病，是腹壁還是腹內(nèi)臟器病變

帶狀皰疹早期可表現(xiàn)為腹壁局部疼痛，常不超過腹中線。腹壁肌肉病變可通過收腹試驗(yàn)證實(shí)，如肌肉勞損、肌肉挫傷等。還應(yīng)注意劍突及第11，12肋軟骨有無壓痛。軟骨炎常誤診為腹腔內(nèi)臟病變，久久不能確診，應(yīng)予警惕。

第四步

如為腹內(nèi)臟器病變，是哪個(gè)器官

一般病變器官與腹痛部位相關(guān)。如上腹痛，考慮胃及十二指腸、膽囊及胰腺病變；右上腹痛，考慮肝膽及結(jié)腸肝曲病變；左上腹痛，考慮脾、胰尾及結(jié)腸脾曲病變；右下腹痛，考慮回盲部、闌尾及右側(cè)卵巢病變；左下腹痛，考慮乙狀結(jié)腸及左側(cè)卵巢病變；下腹痛，考慮乙狀結(jié)腸、膀胱及子宮病變；中腹痛，考慮小腸、腸系膜、大網(wǎng)膜病變。還要特別注意腹主動(dòng)脈壓痛、腫塊及血管雜音。腹主動(dòng)脈炎常被漏診，應(yīng)予注意。左右側(cè)腹部痛，應(yīng)考慮腎、輸尿管病變等。闌尾炎早期為上腹痛，然后轉(zhuǎn)移